陳 躍

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

肺部感染指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。病原菌以G-性菌為主，包括銅假綠單孢菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌等，多為多重耐藥菌群。肺部感染是神經(jīng)外科顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者預(yù)后，甚至可能導(dǎo)致患者死亡，給患者家庭、身心健康及工作等造成了嚴(yán)重的影響。因此應(yīng)積極預(yù)防和控制肺感染。我科對(duì)2016年6至12月收治的117例顱腦損傷患者出現(xiàn)肺部感染的分析原因并采取針對(duì)性護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者117例，男81例，女36例，年齡14～93歲，平均年齡60.3歲。入院均常規(guī)給予脫水降顱壓、止血、抑酸、抗炎、化痰、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。其中，輕型顱腦損傷患者25例，中、重型92例；氣管切開患者87例，其中合并肋骨骨折、肺挫傷62例，行胸腔引流24例；原有肺部疾病患者37例，其中哮喘3例，COPD 9例；糖尿病患者26例；誤吸患者31例；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)患者22例（白蛋白<30 g/L)。出現(xiàn)肺感染的癥狀為：①發(fā)熱；②咳嗽、咳黃痰；③肺部聽診有啰音；④外周血顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞上升；⑤影像學(xué)檢查肺部炎性改變；⑥痰培養(yǎng)陽性。經(jīng)治療后，16例重型顱腦創(chuàng)傷患者死亡，其余101例痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。

2 原因分析

2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷 腦外傷導(dǎo)致腦干和下丘腦損傷，自主神經(jīng)功能紊亂，肺毛細(xì)血管高壓發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，導(dǎo)致低氧血癥，腦組織缺氧引起繼發(fā)性腦損害，進(jìn)一步加重呼吸功能紊亂，形成惡性循環(huán)。當(dāng)患者受到重型顱腦損傷打擊影響到延髓中樞時(shí)，呼吸中樞受到影響功能異常。本組92例中重型顱腦損傷均由于中樞神經(jīng)受損導(dǎo)致肺功能紊亂，加重腦水腫及肺水腫，繼發(fā)肺感染。

2.2 呼吸道阻塞 由于限制液體入量、應(yīng)用脫水劑、高熱和嘔吐等原因，患者痰液粘稠，氣管切開后氣道濕化作用降低，使痰液粘稠不易咳出，致呼吸道阻塞、肺不張。本組93例患者出現(xiàn)呼吸道阻塞，87例行氣管切開，行纖維支氣管鏡下吸痰后吸出大量黃色粘稠狀痰液（II～I(xiàn)II°）。

2.3 痰液排出受阻 顱腦損傷常合并胸腹部損傷、肋骨骨折、肺挫裂傷、肺淤血和水腫、胸腔積液。使肺活量減少，肺底部肺泡膨脹不全，咳嗽無力，痰液排出受損。本組62例合并肋骨骨折、肺挫傷，24例胸腔積液增多行閉式引流。由于疼痛、積液或水腫壓迫肺呼吸不暢等，使排痰受阻，24例患者發(fā)生不同程度肺實(shí)質(zhì)改變。

2.4 誤吸 重型顱腦損傷昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，嘔吐物、痰液和血液等易誤吸入呼吸道導(dǎo)致吸入性肺炎。長(zhǎng)期放置鼻胃管的患者胃食管括約肌松弛，食物返流后誤吸，應(yīng)用抑酸劑后革蘭氏陰性菌胃內(nèi)定植，誤吸后導(dǎo)致肺感染。本組發(fā)生誤吸31例，28例為頭外傷后嘔吐物誤吸所致，3例為鼻飼不當(dāng)所致。

2.5 患者自身因素 指有吸煙史或年齡較大，抵抗力和新陳代謝能力相對(duì)較弱，或既往伴有糖尿病、慢性支氣管炎和肺氣腫等基礎(chǔ)性疾病。有報(bào)道顯示合并肺部疾病、應(yīng)用抗生素、激素等藥物可增加老年重型顱腦外傷后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率[1]。本組65例為老年患者，71例有吸煙史，既往有肺部疾病者37例、糖尿病26例，因顱內(nèi)感染聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素并發(fā)肺炎4例，未發(fā)生應(yīng)用激素致肺炎患者。

2.6 免疫力下降 重癥昏迷患者機(jī)體處于高應(yīng)激低免疫狀態(tài)，長(zhǎng)期消耗后機(jī)體呈負(fù)氮平衡，免疫力下降。氣管切開術(shù)后上呼吸道對(duì)病原菌過濾和非特異免疫保護(hù)作用消失，抗感染能力下降。本組肺感染患者均不同程度存在血紅蛋白及白蛋白下降，22例患者白蛋白＜30 g/L。

3 護(hù)理

3.1 配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病，減輕腦水腫 按時(shí)給予脫水藥，觀察使用后效果及尿量，監(jiān)測(cè)24 h出入量。本組38例中樞性高熱患者予以冰毯物理降溫，使體溫控制在36～37℃。26例躁動(dòng)或強(qiáng)直患者遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜治療，減少機(jī)體耗氧量。保持呼吸道通暢，51例呼吸中樞受損出現(xiàn)低效性呼吸形態(tài)患者，采取氣管插管或氣管切開，行人工呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊邿o脊髓受損時(shí)均采取床頭抬高30°以上，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫。

3.2 加強(qiáng)氣道濕化，保持呼吸道通暢 保持病室內(nèi)溫度22～24℃、濕度50%～60%。及時(shí)清除患者口鼻腔分泌物及痰液。遵醫(yī)囑常規(guī)予以霧化吸入，觀察能否自主咳痰及痰液性質(zhì)。117例患者予以呼吸濕化器和文丘里裝置進(jìn)行氣道濕化，效果滿意。有報(bào)道稱兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效調(diào)節(jié)吸氧濃度，控制氣道內(nèi)濕度，提高氣道濕化效果，促進(jìn)排痰，從而降低肺部感染的發(fā)生率[2]。由氣道小組護(hù)士負(fù)責(zé)痰液濕化后排痰工作，避免再次淤積阻塞氣道。5例氣管切開患者吸痰時(shí)插管遇有阻力,請(qǐng)醫(yī)生行支氣管鏡吸痰。

3.3 促進(jìn)痰液排出 每2 h翻身叩背1次,并鼓勵(lì)患者咳嗽。合并肋骨骨折的患者咳痰時(shí)用雙手置于肋骨兩側(cè)予以保護(hù)，適量應(yīng)用止疼劑緩解疼痛。每天2次霧化后行震動(dòng)排痰，促進(jìn)痰液松動(dòng)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)于肺病變部位的排痰護(hù)理。病情穩(wěn)定時(shí)取半臥位，增加胸廓起伏。24例行胸腔引流者取患側(cè)臥位以利引流。抗生素做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格按時(shí)間給藥，有效對(duì)抗炎性病變。配藥及給藥過程中嚴(yán)格無菌操作。

3.4 避免胃腸反流，減少誤吸 28例患者入院時(shí)已發(fā)生嘔吐，即刻留置胃管行胃腸減壓，禁食水，清理呼吸道內(nèi)混有的胃內(nèi)容物，配合醫(yī)生行抗感染治療。13例頑固呃逆、36例胃潴留患者行小腸置管喂養(yǎng)途徑。鼻飼時(shí)取半臥位減少胃反流。每4 h監(jiān)測(cè)1次胃潴留情況，＞100 mL時(shí)減慢泵入速度，＞200 mL時(shí)暫停泵入。進(jìn)食后保持半臥位30～60 min再恢復(fù)平臥。

3.5 積極治療基礎(chǔ)疾病，改善身體狀況 遵醫(yī)囑對(duì)癥治療原發(fā)肺部疾病，觀察排痰能力、痰液性質(zhì)及量有否改善，嚴(yán)密觀察心率、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)。協(xié)助老年患者排痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起骨骼、皮膚、血管等進(jìn)一步損傷。高血糖患者定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，選擇瑞代等低糖營(yíng)養(yǎng)液緩速泵入，聯(lián)合胰島素靜脈泵使血糖控制在10～12 mmol/L。

3.6 增加營(yíng)養(yǎng)攝入，提高機(jī)體免疫力 禁食水期間予以靜脈給予腸外營(yíng)養(yǎng)，胃腸恢復(fù)蠕動(dòng)后予以流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。選擇合適的進(jìn)食途徑和喂養(yǎng)方式，保證營(yíng)養(yǎng)供給。對(duì)于免疫力下降的肺感染患者安排在單獨(dú)隔離床位，每天紫外線照射消毒2遍，定時(shí)開窗通風(fēng)，用含500～1 000 mg/L的含氯消毒液拖地、擦拭物體表面。限制探視的時(shí)間和人數(shù)，防止造成交叉感染[3]。醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行操作時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生，做到一人一物一用，切斷醫(yī)患交叉?zhèn)鞑ネ緩健?/p>

4 小結(jié)

顱腦損傷患者是發(fā)生醫(yī)院肺部感染的高危人群，其發(fā)生原因與多種因素有關(guān)。掌握顱腦外傷患者合并肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的措施進(jìn)行防治，可以降低患者的病死率和肺部感染發(fā)生率，提高患者的臨床治療效果[4]。

〔1〕詹傳偉,鄭仲賢,岑偉培.老年重型顱腦外傷后肺部感染相關(guān)因素分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013,33(16):4015-4016.

〔2〕李海艷，藍(lán)惠蘭，陳麗芳，等.顱腦疾病氣管切開患者兩種氣道濕化方法的效果比較[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(12):18-20.

〔3〕陳素嬌,包紅霞,李亞豐.重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染原因分析及早期物理治療效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23(11):2622-2624.

〔4〕郭玉璞,王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:373.