王 燕

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

經(jīng)外周置入中心靜脈導管 （peripheral inserted central catheter,PICC）具有安全性強、留置時間長、減少穿刺的痛苦等特點，使其廣泛應用于化療，腸外營養(yǎng)，急危重癥等治療過程[1]。但在PICC導管留置過程中，深靜脈血栓（PICC-DVT)成為最嚴重的并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)[2]在重癥監(jiān)護室的PICC-DVT發(fā)病率為5%～15%，在腫瘤患者中的PICC-DVT發(fā)病率為2%～5%。深靜脈血栓的發(fā)生不但增加了患者的痛苦，中斷治療，增加住院花費，甚至栓子一旦脫落將會引起肺栓塞或致死亡[3]。如何有效地預防、發(fā)現(xiàn)和處理PICC-DVT已成為臨床中亟需解決的問題。為了更好地指導臨床工作，現(xiàn)將PICC-DVT的危險因素、臨床檢查、預防措施及處理方式進行綜述如下。

1 危險因素

1.1 患者的因素 研究[4,5]顯示PICC-DVT的發(fā)生與患有血栓史、手術(shù)時間、癌癥、急危重癥、糖尿病以及營養(yǎng)失調(diào)等因素具有相關(guān)性。Verso等[6]學者發(fā)現(xiàn)腫瘤患者胸部放療與血栓的發(fā)生有關(guān)，其原因可能為胸部放療致使內(nèi)皮細胞被激化，與中心靜脈穿刺對血管內(nèi)皮損傷共同作用形成血栓。Aw[5]回顧了340名帶有PICC的腫瘤患者病史，發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)移和既往有糖尿病史的患者更容易并發(fā)血栓，其原因在于糖尿病患者的血糖、血脂、血小板異常，血漿高粘滯性，導致血流速度緩慢，靜脈易形成血栓。國內(nèi)學者[7]也發(fā)現(xiàn)PICC-DVT與吸煙、高血壓、冠心病、運動及手術(shù)治療時間等因素有關(guān)。

1.2 導管的因素 PICC導管的置入影響血流量。一篇系統(tǒng)綜述[8]結(jié)果顯示導管直徑越大，對于血管的刺激性越強，增加了血栓、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。Yi[9]等經(jīng)PICC導管輸注化療藥、抗生素、甘露醇等藥物的患者更易并發(fā)PICC-DVT,分析原因這些藥物對于血管壁及軟組織的刺激作用顯著，使機體抗凝功能增強，增加了血栓的發(fā)生率。

1.3 靜脈的位置 PICC插入靜脈的位置可能是PICC-DVT的重要因素。Liem TK[10]等探討了PICC插入位置與DVT的發(fā)生率關(guān)系，結(jié)果顯示貴要靜脈處并發(fā)DVT的概率為1.9%，頭靜脈為7.2%，肘正中靜脈為0。苗盛[11]對比了上肢靜脈和頸外靜脈這兩種穿刺方式的血栓發(fā)生率、置管成功率及患者滿意度，結(jié)果指出經(jīng)頸外靜脈穿刺方式不但降低血栓發(fā)生率，還提高患者滿意度和置管成功率。最近國內(nèi)一項回顧性研究[7]探討了腫瘤患者PICC-DVT的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)PICC尖端處于上腔靜脈下1/3位置的患者其靜脈血栓發(fā)生率低，原因可能與此位置的血流量大有關(guān)。另外，還發(fā)現(xiàn)，從左臂穿刺PICC更容易并發(fā)DVT，其原因可能與穿刺所致的內(nèi)皮損傷有關(guān)。但也有研究[12]顯示PICC-DVT與穿刺的肢體的左右無關(guān)。

2 臨床檢查

在臨床中，PICC-DVT的出現(xiàn)伴隨著上肢疼痛、腫脹、皮溫升高及靜脈的擴張等癥狀。Itkin[13]研究發(fā)現(xiàn)由于PICC-DVT的發(fā)生初始階段無癥狀，有75%的檢查設備不能發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥，因此提前發(fā)現(xiàn)血栓的形成顯得尤為重要。

2.1 凝血指標的檢測 D-二聚體為血栓形成過程中凝血酶激活及纖溶過程產(chǎn)生的特異性分子標記物。目前，D-二聚體的標準值為 0～500 μg/L，D-二聚體陰性可排除DVT的發(fā)生，但陽性的診斷價值不高，原因在于惡性腫瘤、心血管等疾病發(fā)生會引起D-二聚體升高[14]。在臨床中，D-二聚體值可反映血栓大小的變化，因此常用于溶栓或抗凝的療效評估及用藥指導：治療期間水平無變化，提示治療無效；水平持續(xù)升高，預示血栓將再次發(fā)生。

2.2 靜脈造影 靜脈造影是臨床診斷DVT的金標準。但靜脈造影屬于侵入性操作，費用高，危險性大等。由于存在以上缺點，靜脈造影在臨床很少應用。

2.3 彩色多普勒超聲 靜脈超聲的靈敏度和準確性高，是DVT診斷的首選診斷方法。據(jù)報道，彩色超聲對上肢靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%[15]。在留置PICC期間定期進行超聲檢查，來評估血栓變化具有臨床意義。

3 PICC-DVT的預防

3.1 置管術(shù)前評估 首先，置管術(shù)前需嚴格評估患者的凝血功能、血小板、既往史、現(xiàn)病史等情況，對于血栓高危人群應慎用PICC。其次操作者應根據(jù)患者的血管情況選擇適宜的穿刺位置，進針角度，導管長度及直徑等。Chopra等[16]針對PICC-DVT的危險因素進行meta分析，結(jié)果顯示留置導管直徑越大，DVT的發(fā)生率越高。因此PICC導管盡可能選擇直徑小的導管，使得導管尖端更容易進入上腔靜脈，減少對血管的內(nèi)皮細胞的刺激。

3.2 定位置管 一項meta分析[8]對超聲引導下置管和常規(guī)置管兩種方式進行比較，發(fā)現(xiàn)超聲引導下置管降低了血栓的發(fā)生率，其結(jié)果顯示在超聲引導下置管血栓發(fā)生率為1.45%，而在常規(guī)置管組的發(fā)生率為6.61%，建議在PICC置管過程中應用B超引導。卞鴻雁[17]對50例置入PICC導管的患者采用心電圖定位技術(shù)來判斷PICC尖端的位置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心電圖定位技術(shù)置管成功率高，減少患者的疼痛，可實現(xiàn)臨床的推廣。

3.3 沖管液的選擇 國內(nèi)文獻[18]對低分子肝素預防PICC-DVT的效果進行研究發(fā)現(xiàn)，在置管術(shù)后10天內(nèi)皮下注射低分子肝素具有預防導管相關(guān)性DVT的作用，原因在于10天后將會激活自身凝血系統(tǒng)。然而賈葵[19]對比了4種不同沖管方式的臨床作用，發(fā)現(xiàn)每4 h用20 mL肝素鹽水(濃度為62.5 IU/mL)脈沖式?jīng)_管可減低導管相關(guān)性血栓的發(fā)生率，但不增加出血風險。一篇關(guān)于抗凝藥物對PICC-DVT的預防效果的系統(tǒng)評價[20]顯示，肝素、華法林的使用與PICC-DVT的發(fā)生率無關(guān)。Martino等[21]關(guān)于抗凝治療靜脈血栓的meta分析顯示，抗凝治療可以降低肺血栓的發(fā)生率以及抑制血栓的生成，推薦抗凝藥物低分子肝素鈣、維生素K。因此臨床中針對DVT高危因素的患者提供抗凝治療以達到預防的目的。

3.4 健康教育 告知患者適宜的功能鍛煉，可促進靜脈回流、預防血栓形成，例如用力握拳運動、抬高患肢等；輸液或睡眠階段，避免長時間的壓迫患肢，影響血液回流;留置導管期間，注意多飲水，稀釋血液粘稠度。囑患者在置管過程若出現(xiàn)患側(cè)肢體、腋窩及肩臂部位的疼痛、酸脹等不適感應及時報告。

4 PICC-DVT的處理方式

4.1 患肢肢體的護理 首先，囑患者抬高患側(cè)肢體至高于心臟水平20～30 cm位置，避免劇烈運動及按摩，防止栓子脫落。其次，囑患者做緩慢的握拳動作，以促進血液回流，減輕肢體腫脹。治療觀察患肢溫度、皮膚顏色、動脈搏動、臂圍情況，以利于判斷療效。

4.2 PICC導管移除 當發(fā)現(xiàn)血栓時，長時間的上肢疼痛和腫脹可能將會被建議拔出導管。另外PICCDVT患者存在抗凝，血管感染等禁忌證，需考慮拔出導管。但美國臨床實踐指南[22]指出：導管性靜脈血栓可以在抗凝治療同時繼續(xù)保留具有使用價值的導管。

4.3 介入性血栓溶解 國外[23]研究顯示采用尿激酶治療導管相關(guān)性血栓的成功率為70%～90%，但一項隨機對照試驗[24]探討了導管溶栓對治療DVT的治療效果，發(fā)現(xiàn)導管溶栓治療組增加了病死率，肺栓塞，住院時間等,建議在發(fā)生PICC-DVT時應限制溶栓劑的應用。以上文獻顯示，國內(nèi)外關(guān)于溶栓劑治療導管相關(guān)性血栓的治療效果還存在爭議。

5 小結(jié)

DVT是PICC導管使用過程中最嚴重的并發(fā)癥，由于其初始癥狀不明顯，且現(xiàn)在還未形成可靠的治療方案。因此在PICC留置期間，需注意篩選出發(fā)生血栓的高危人群，注意觀察患者的癥狀，危險因素等，做到對導管相關(guān)性血栓的早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，使得導管能安全有效的用于治療。另外為了增強針對血栓的診斷與治療效果，PICC導管在留置過程中需要定時進行檢查，通過循證方法找到符合臨床要求和臨床操作的診治方法。

〔1〕田曉玲,王玉果,宋立霞,等.PICC致靜脈炎的防治研究進展[J].中國臨床護理,2015,(5):452-455.

〔2〕Fallouh N,McGuirk HM,Flanders SA,et al.Peripherally Inserted Central Catheter-associated Deep Vein Thrombosis:A Narrative Review[J].Am J Med,2015,128(7):722-738.

〔3〕Chopra V,Anand S,Krein SL,et al.Bloodstream infection,venous thrombosis,and eripherally inserted central catheters:reappraising the evidence[J].Am J Med,2012,125(8):733–741.

〔4〕Moran J,Colbert CY,Song J,et al.Screening for novel risk factors related to peripherally inserted central catheter-associated complications[J].J Hosp Med,2014,9(8):481-489.

〔5〕Aw A,Carrier M,Koczerginski J,et al.Incidence and predictive factors of symptomatic thrombosis related to peripherally insertedcentral catheters in chemotherapy patients[J].Thromb Res,2012,130(3):323-326.

〔6〕Verso M,Agnelli G,Kamphuisen PW,et al.Risk factors for upper limb deep vein thrombosis associated with the use of central vein catheter in cancer patients[J].Intern Emerg Med，2008,3(2):117-122.

〔7〕羅曦.腫瘤患者PICC致靜脈血栓相關(guān)因素及凝血指標變化分析[D].天津：天津醫(yī)科大學,2014.

〔8〕李全磊,顏美瓊,張曉菊,等.不同PICC導管對并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評價[J].中華護理雜志,2013,48(5):390-395.

〔9〕Yi XL,Chen J,Li J,et al.Risk factors associated with PICC-related upper extremity venous thrombosis in cancer patients[J].J Clin Nurs,2014,23(5-6):837-843.

〔10〕Liem TK,Yanit KE,Moseley SE,et al.Peripherally inserted central catheter usage patterns and associated symptomatic upper extremity venous thrombosis[J].J Vasc Surg,2012,55(3):761-767.

〔11〕苗盛.頸外靜脈PICC降低血栓的相關(guān)因素分析[D].長春：吉林大學,2013.

〔12〕Gong P,Huang XE,Chen CY,et al.Comparison of complications of peripherally inserted central catheters with ultrasound guidance or conventional methods in cancer patients[J].Asian Pac J Cancer Prev,2012,13(5):1873-1875.

〔13〕Itkin M,Mondshein JI,Stavropoulos SW,et al.Peripherally inserted central catheter thrombosis—reverse tapered versus nontapered catheters:a randomized controlled study[J].J Vasc Interv Radiol,2014,25(1):85-91.

〔14〕張舜欣,李俊來,劉萃,等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管后上肢靜脈血栓形成的早期診斷價值[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(10):1019-1021.

〔15〕潘曉冬，冉德森.彩超對上肢靜脈血栓的診斷價值探討[J].首都醫(yī)藥，2007,14（20）：30.

〔16〕Chopra V,Anand S,Hickner A,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2013,382(9889):311-325.

〔17〕卞鴻雁.心房內(nèi)心電圖定位技術(shù)在中心靜脈置管中的應用體會[J].天津護理,2015,23(3):264-265.

〔18〕蘇建林,李屹壁,陸永紅,等.低分子肝素預防宮頸癌患者中心靜脈導管相關(guān)血栓形成的臨床研究 [J].臨床麻醉學雜志,2013,29(6):557-559.

〔19〕賈葵.不同沖管方式對胃癌術(shù)后中心靜脈置管患者導管相關(guān)性血栓形成影響的臨床研究[D].廣西：廣西醫(yī)科大學,2012.

〔20〕Akl EA,Kamath G,Yosuico V,et al.Thromboprophylaxis for patients with cancer and central venous catheters:a systematic review and a meta-analysis[J].Cancer,2008,112(11):2483-2492.

〔21〕De Martino RR,Wallaert JB,Rossi AP,et al.Ameta-analysis of anticoagulation for calf deep venous thrombosis[J].J Vasc Surg,2012,56(1):228-237.

〔22〕Keamn C，Kahn SR，Agneui G，et al.Antithrombotic therapy for venousthromboembolic disease：American College of Chest Physician5 Evidenced Based Clinical Practice Guidelines （8th Edjtjon）［J］.Chest，2008，133（6 Suppl）：454S-545S.

〔23〕楊蓉.尿激酶注射液治療PICC血栓性堵塞溶栓的療效[J].中國處方藥,2015,(2):54.

〔24〕Bashir R,Zack CJ,Zhao H,et al.Comparative outcomes of catheter-directed thrombolysis plus anticoagulation vs anticoagulation alone to treat lower-extremity proximal deep vein thrombosis[J].JAMA Intern Med,2014,174(9):1494-1501.