張 穎 孫一丹

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué))

預(yù)防壓瘡是臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)臨床壓瘡的預(yù)防重點(diǎn)放在壓瘡發(fā)生后的護(hù)理管理，重視基礎(chǔ)護(hù)理工作。但近年研究數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)新發(fā)壓瘡30%以上都與醫(yī)療器械相關(guān)。為提高臨床護(hù)士對(duì)使用醫(yī)療器械存在風(fēng)險(xiǎn)的重視，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少患者痛苦，本文就醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的預(yù)防及護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的概述

1.1 醫(yī)療器械性壓力性損傷概念和發(fā)生率 2014版國(guó)際《壓瘡預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南》首次明確了醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的概念，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（Medical Device Related Pressure Ulcer， MDR PU），是指為了診斷和治療而計(jì)劃使用醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓瘡；通常完全符合器械的式樣或形狀[1]。Black等[2]利用二次數(shù)據(jù)調(diào)查壓瘡發(fā)生情況，醫(yī)院獲得性壓瘡總體發(fā)生率為5.4%，其中MDR PU占?jí)函徔傮w的34.5%。劉亞紅等[3]調(diào)查2 240名ICU患者，MDR PU發(fā)生率為1.65%?？傮w來(lái)說(shuō)，MDR PU在醫(yī)院獲得性壓瘡中占很大的比例，成為臨床工作中不容忽視的問(wèn)題。

1.2 醫(yī)療器械性壓瘡好發(fā)部位 MDR PU不常發(fā)生于骨隆突處，而是多發(fā)于脂肪組織較少的部位如頭面頸部[2-4]。多發(fā)于使用醫(yī)療器械較多的科室如ICU和神經(jīng)內(nèi)科等。

2 預(yù)防MDRPU的護(hù)理對(duì)策

2.1 加強(qiáng)教育，引起重視

2.1.1 對(duì)護(hù)士的教育 護(hù)理部定期開(kāi)展培訓(xùn)制定教育計(jì)劃，將醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷納入護(hù)士考核內(nèi)容中，制定并修訂MDR PU預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)措施，組織全員學(xué)習(xí)，了解MDR PU的概念、發(fā)生機(jī)制、好發(fā)部位、影響因素、預(yù)防措施、護(hù)理措施，并應(yīng)用在實(shí)踐中，使全員了解和重視。醫(yī)護(hù)及不同團(tuán)隊(duì)之間缺少有效的交流也被認(rèn)定為造成MDR PU的重要原因[5]。建立多團(tuán)隊(duì)合作模式，加強(qiáng)組內(nèi)成員對(duì)于MDR PU的溝通交流，保證信息的有效傳遞[6]。護(hù)士與醫(yī)療器械工程師成立MDR PU學(xué)習(xí)小組，定期學(xué)習(xí)，相互交流，共同改進(jìn)。組織案例查房，討論學(xué)習(xí)。在護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下開(kāi)展護(hù)理查房活動(dòng)，進(jìn)一步學(xué)習(xí)MDR PU,討論研究，制定醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，改進(jìn)預(yù)防護(hù)理措施，提升器械壓瘡的安全管理。

2.1.2 對(duì)患者及家屬的教育 對(duì)使用醫(yī)療器械的患者及家屬做好健康教育。采用口頭、文字、圖片、視頻等方式，使患者及家屬了解MDR PU,知道有發(fā)生MDR PU的風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)家屬觀(guān)察皮膚情況，學(xué)會(huì)正確預(yù)防和護(hù)理的方法。

2.2 及時(shí)、全面、持續(xù)動(dòng)態(tài)的評(píng)估 預(yù)防壓瘡的最重要的一步就是評(píng)估。早期、系統(tǒng)、客觀(guān)、動(dòng)態(tài)地判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的可能，給予預(yù)警，可有效減少壓瘡的發(fā)生[7]。

2.2.1 評(píng)估患者情況 有學(xué)者指出，患者入院時(shí)給予包括皮膚評(píng)估在內(nèi)的系統(tǒng)評(píng)估，有利于降低壓瘡的發(fā)生率[8]。使用醫(yī)療器械前的皮膚評(píng)估至關(guān)重要，好發(fā)部位應(yīng)做好重點(diǎn)評(píng)估。在患者入院，使用醫(yī)療器械前，病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估患者的皮膚情況，檢查皮膚的完整性及溫濕度，觀(guān)察皮膚顏色有無(wú)發(fā)紅、有無(wú)水腫、外傷以及受壓部位脂肪情況。評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，全身出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙時(shí)，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮[9]，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)大。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。評(píng)估患者的感覺(jué)功能、語(yǔ)言表達(dá)能力，兩者功能下降不能及時(shí)表達(dá)身體受壓情況，導(dǎo)致器械下皮膚長(zhǎng)期受壓。

2.2.2 評(píng)估醫(yī)療器械 所有器械的使用都要遵照廠(chǎng)商的意見(jiàn)；確保器械型號(hào)正確[10]。評(píng)估醫(yī)療器械的材質(zhì)，選擇材質(zhì)較軟，有彈性，活動(dòng)性大的對(duì)受壓部位壓力小的器械。同時(shí)評(píng)估醫(yī)療器械使用的時(shí)間與數(shù)量。使用醫(yī)療器械時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生MDR PU的危險(xiǎn)度越高[11]。Newnam KM等[12]發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械使用時(shí)間每增加1天，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加66%。Ackland HM等[13]研究指出患者每多用1種醫(yī)療器械，壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍。使用醫(yī)療器械前與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解使用醫(yī)療器械的目的，時(shí)間與數(shù)量。

2.2.3 評(píng)估器械佩戴方法及器械下皮膚 不正確的使用儀器，不合適的放置和固定都可能導(dǎo)致壓瘡[14]。應(yīng)定期重新安置器械設(shè)施，用最小的壓力全覆蓋在皮膚上。觀(guān)察醫(yī)療器械下皮膚的情況，控制好微環(huán)境，即控制好醫(yī)療器械下皮膚的溫度與濕度。觀(guān)察醫(yī)療器械下皮膚有無(wú)潮濕、發(fā)紅或受損,如有潮濕，使用柔軟的干毛巾輕拭擦干，涂抹潤(rùn)膚膏加以保護(hù)。同時(shí)也應(yīng)注意導(dǎo)管連接處皮膚的評(píng)估。評(píng)估的頻率根據(jù)患者情況、醫(yī)療器械的特點(diǎn)做出個(gè)性化的要求，當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)增加評(píng)估的次數(shù)，做到雙人評(píng)估，班班交接。

2.2.4 鼓勵(lì)患者表達(dá)不舒適 護(hù)士多與患者溝通交流，了解當(dāng)前患者狀況，鼓勵(lì)患者表達(dá)不舒適，做出及時(shí)調(diào)整。

2.3 妥善固定 李艷紅等[15]對(duì)4例醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的原因分析中發(fā)現(xiàn)MDR PU發(fā)生與管路固定不當(dāng)有關(guān)。管路固定不當(dāng)使局部皮膚長(zhǎng)期受壓，缺血壞死，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，護(hù)士可采用“高舉平臺(tái)法”固定管路，這樣管路與皮膚不直接接觸。合理固定器械的位置，班班交接，固定同時(shí)要考慮體位變化，減少皺褶的產(chǎn)生，防止壓瘡發(fā)生。

2.4 合理減壓 有學(xué)者認(rèn)為，MDR PU是由器械對(duì)軟組織產(chǎn)生的壓力和摩擦力導(dǎo)致的[16]。在病情允許的情況下盡可能移除器械。長(zhǎng)時(shí)間佩戴時(shí)可選用預(yù)防性敷料保護(hù)皮膚，可降低MDR PU發(fā)生率[17]。敷料可以保護(hù)皮膚，減少皮膚所受的壓力和剪切力，但應(yīng)定期觀(guān)察和評(píng)估，根據(jù)患者的狀態(tài)選擇不同種類(lèi)敷料。避免層疊過(guò)多，過(guò)多的敷料會(huì)增加皮膚-器械接觸面的壓力[18]。目前預(yù)防性敷料有水膠體、泡沫、薄膜敷料。水膠體敷料較薄，在身體不規(guī)則部位順應(yīng)性好，但其緩解壓力的作用較低，因此水膠體敷料更適合產(chǎn)生壓力相對(duì)較小器械如面罩，鼻導(dǎo)管等。泡沫敷料管理潮濕能力較強(qiáng)，更適合與產(chǎn)生壓力較大的器械，常用于骨科設(shè)備如石膏、牽引、固定裝置的減壓[18]。也能選擇非粘性敷料進(jìn)行皮膚保護(hù)，非粘性敷料移除方便，一人使用時(shí)，可以清洗干凈后重復(fù)利用。如皮膚凝膠墊，其類(lèi)似脂肪組織，能夠用于器械下方保護(hù)皮膚。

3 小結(jié)

護(hù)理工作的重點(diǎn)應(yīng)該在于及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性，以便采取相應(yīng)的措施，有效預(yù)防和治療壓瘡，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)[19]。及時(shí)持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者、器械的情況，合理減壓，采取有效措施預(yù)防MDR PU的發(fā)生在臨床預(yù)防及護(hù)理醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡尤為重要，同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意不同團(tuán)隊(duì)間的合作交流，研究不同敷料預(yù)防MDR PU的效果，改進(jìn)設(shè)備的材質(zhì)、舒適度，以此降低臨床發(fā)生率。

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