張 燕

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

中醫(yī)“治未病”理論早在《黃帝內經》中就已提及，如《素問·四氣調神大論》所謂：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”《靈樞·逆順》亦云：“上工刺其未生者也……故曰：上工治未病，不治已病?！庇纱丝梢?，治未病就是要在疾病未發(fā)生之前進行預防保健治療。

糖尿病前期人群每年以5%～10%的速度惡化為糖尿病[1]。糖尿病前期時糖調節(jié)功能已經受損，包括空腹血糖受損（IFG）和葡萄糖耐量減退（IGT），處于糖尿病患者和正常人之間的高血糖狀態(tài)，中醫(yī)學中屬于“未病”[2]。糖尿病前期是一個可逆過程，如果早期干預，可使糖尿病發(fā)病危險降低58%[3]。因此，糖尿病前期是一級預防的重點[4]，防治IGT是阻斷糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的最后關口。但保持良好的生活及飲食習慣很難廣泛地在糖尿病前期的人群中得到穩(wěn)定、持續(xù)的執(zhí)行，只有使用一些有效而易行的干預方式才能真正達到控制患者糖調節(jié)繼續(xù)惡化的目標[5]。研究表明糖尿病發(fā)病的誘發(fā)因素除了遺傳、家族史以外，還和年齡、超重、用藥、飲食、心腦血管疾病等具有密切關聯[6]。采用中醫(yī)“治未病”基本思想作為中醫(yī)藥干預糖尿病前期研究的理論指導，通過對患者血糖水平、心理認可度和藥物副作用等因素綜合考慮，中醫(yī)的辨證論治，整體陰陽調節(jié)干預糖尿病前期更符合實際，具有可行性[7]。

1 生活方式干預

1.1 調攝精神，保養(yǎng)正氣—中醫(yī)的心理療法 “恬淡虛無，真氣從之；精神內守，病安從來?！边@是《黃帝內經》中闡述養(yǎng)生方法之依據。所指為人的精神及情志要保持安靜、平穩(wěn)，這樣作為維持人體生命活動和抗御外邪的真氣才不會受到外來因素的影響，得以正常運行，這是保持健康的重要因素之一。

消渴病的發(fā)生與五臟的聯系緊密，同時情志失衡也是消渴病的一個重要致病因素?！秲冉洝分兄赋觯骸芭瓌t氣上逆…脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”現代醫(yī)學研究表明，消渴病在發(fā)病前或發(fā)病初，常有抑郁悲怒等情志所傷，不良的情緒刺激可使兒茶酚胺分泌增多，兒茶酚胺作用于胰腺β細胞，將抑制胰島素的分泌，從而使血糖升高[8]。在疾病的發(fā)展變化中，情志失衡能使疾病惡化；而精神愉悅、氣血平和，肝氣調達處于陰平陽秘的狀態(tài)，可有效控制血糖、改善癥狀，有利于疾病的轉歸。因此，調攝精神，保養(yǎng)正氣成為重要的養(yǎng)生方法。要做到清心寡欲，無所驚恐，保持平穩(wěn)的心態(tài)；同時注意保持樂觀豁達的心境；忌憂思過度，患得患失?？梢愿鶕€人喜好選擇動靜相宜，情趣高雅的活動修身養(yǎng)性，舒暢心志。

1.2 加強鍛煉，增強體質—中醫(yī)的運動療法 目前已公認運動療法是防治消渴病的重要手段之一。運動可以強壯臟腑，使氣機調暢防未病，尤其針對糖尿病前期的患者。通過運動可以提高機體代謝率，增加能源物質尤其是糖的消耗，使血糖的活性增高，促進葡萄糖轉運和磷酸化作用加強，促使骨骼肌對糖的吸收及糖原合成，從而有助于降低血糖[9]。對于糖尿病前期的患者，如果超重，應當通過運動來增加機體組織的物質代謝率，在1年內把體重降低5%～10%。可以合理使用中醫(yī)運動養(yǎng)生保健方法，如八段錦、易筋經、五禽戲、太極拳、太極劍、氣功、導引術等適當的運動，促使血脈流通，關節(jié)靈活，氣機條暢，就能收到內以養(yǎng)生，外以卻惡的效果。糖尿病前期患者的運動保健以適量、全身、富于節(jié)奏性為原則，可選擇散步、慢跑、太極拳、騎單車、游泳、韻律操等項目[7]。

此外，中醫(yī)特色治療采用體針、耳穴埋豆及腹部推拿按摩等多種方法控制體質量，糾正糖耐量異常，療效確切。其具有抑制食欲、控制體重、調節(jié)臟腑功能的療效，最終陰氣平順，陽氣固守，即“陰平陽秘，精神乃治”達到陰陽的動態(tài)平衡。體針常用穴位有天樞、中脘、氣海、曲池、脾俞穴等。劉輝等[10]采用針刺背俞穴加走罐干預治療，可以有效改善糖耐量異常，降低甘油三脂水平，改善胰島素抵抗，取得較好療效。黃文強等[11]采用耳穴埋豆，取主耳穴胰、膽、三焦、內分泌；脾胃虛弱者配脾、胃；陰虛火旺者配肺、胃；氣陰兩虛者配脾、肺、腎；陰陽俱虛者配脾、腎。清潔耳穴周圍皮膚后，以探棒選穴，再將大小為0.5 cm×0.5 cm的王不留行籽藥貼于所選耳穴上，用食指、拇指循耳前后按壓至酸沉麻木，或疼痛燒灼為得氣；一般按壓3 min，1次選穴3～5個，每日按壓 4次，每次每穴3 min，刺激量以最大耐受量為準；每周2次，兩耳交替進行，耳貼脫落及時更換；10次為1療程，共5個療程。通過耳穴埋豆刺激胰膽、三焦、內分泌等穴位，調節(jié)相應臟腑經絡功能，可以抑制食欲、控制體質量，調節(jié)胰島素分泌和控制血糖，使糖尿病前期人群逆轉為正常糖耐量，減少糖尿病發(fā)病率，且療效持久。腹部按摩可促進腹部血液循環(huán)和胃腸蠕動,加速消化與吸收,進而改善胰腺營養(yǎng),使胰腺血液供應得以糾正,利于胰島功能的恢復。按摩手法和取穴應根據患者體質狀況和癥狀表現等不同有針對性地選擇。腹部腸系膜面積大，經腹部按摩，腸系膜血流量能在較長時間內比平時增加5～7倍，從而大量消耗血糖。腹部按摩區(qū)域內的脾、腎、胃，都與糖尿病致病有關，腹部按摩可起到力透腹壁，溫煦腹區(qū)，激活受體，調整機能的綜合作用；同時達到從脾、從腎、從胃三重論治的立體治療效果。

1.3 節(jié)制飲食，固護脾胃—中醫(yī)的飲食療法 《內經》中的“食飲有節(jié)”，不能“以酒為漿”理論，闡明了節(jié)制飲食的養(yǎng)生療法。脾胃化生飲食所得的氣血津液是人體生存必備的營養(yǎng)物質，若飲食失節(jié)，傷及脾胃，則后天之本不固，氣血生化乏竭，正氣虧虛而致病。

飲食療法作為糖尿病的基本治療方法包括控制飲食和合理營養(yǎng)兩方面內容。中醫(yī)整體觀認為加強飲食治療與護理，根據不同體質選擇不同的食物，并保持一定的飲食規(guī)律，可減少血糖不達標與波動[12]。正如孫思邈所云 “其所慎有三：一飲酒，二房室，三咸食及面，能慎此者，雖不服藥而可無他，不知此者，縱有金丹亦不可救，深思慎之！”由此足見飲食養(yǎng)生法的重要性?？蛇x用苦瓜、天花粉、烏梅、白扁豆、枸杞子、人參、山藥等治療IGT。懷山藥泥、參芪精、山藥粥、枸杞肉絲、雙耳湯等藥膳療法，對病情輕者，多有良好的療效[13]。中藥茶飲：桑葉6 g、生山楂3 g、生荷葉3 g，煎湯代茶，每日1劑，取自治療糖尿病經驗方“糖脂清”，具有調節(jié)糖脂代謝等功效[11]。謹守“陰虛燥熱，常見變證百出”的病機特點，重視滋陰清熱，活血化瘀的護理原則，對血瘀、陰虛、氣虛、氣滯等陰陽氣血不調證候進行積極治療。陰虛證者，食用養(yǎng)陰潤燥，滋陰清熱的食物，如山藥、藕、梨等；瘀血證者，長期把山楂、紅花等泡水代茶飲；用于糖尿病前期患者防止相關并發(fā)癥的發(fā)生。

謹和五味，節(jié)制飲食。糖尿病前期同糖尿病的營養(yǎng)治療總則是相一致的，概括講，飲食原則應是控制總量，均衡營養(yǎng)，碳水化合物、脂肪、蛋白質的比例控制合理 (碳水化合物的攝入至少占總能量的55%，脂肪攝入少于30%～35%，飽和脂肪攝入少于10%，膽固醇攝入＜33 mg／MJ)，增加不飽和脂肪酸的攝入，低鹽、低脂、富含纖維素。每日攝入總熱量減少1.6～2.1 kJ,攝入飽和脂肪酸不足攝入總脂肪酸的1/3。每天至少有一餐食用蕎麥面、玉米面、紅薯面等粗糧，剩余兩餐主食以小麥、大米為主，副食大豆、大豆制品、脫脂奶、蘑菇、黑木耳、莖葉類蔬菜、魚、瘦肉等為主，食用香蕉、梨、蘋果、西瓜等水果時，應該減少適量主食。多食用纖維素、維生素、鈣、鉀等含量較高的新鮮蔬菜與水果，盡量保證每天食用食物的種類多于25種[14]。在實施飲食治療過程中，如果患者兩餐之間出現明顯饑餓感，可食用生黃瓜與番茄，囑咐患者細嚼慢咽。其營養(yǎng)治療的目標是使糖尿病前期患者達到并維持理想的血糖水平，減輕胰島β細胞負荷，維持合理體重。

1.4 起居有常，不妄作勞—中醫(yī)的行為干預 年齡、遺傳等因素均與血糖調節(jié)受損存在聯系,但相關調查研究表明,不良的飲食、工作以及生活習慣,如高脂類飲食、較少運動量、高強度工作壓力等,均可導致患者出現代謝異常情況[15]。《黃帝內經 素問 上古天真論篇第一》中“其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！逼湟鉃橹挥卸煤晚槕匀蛔兓囊?guī)律，才能益壽延年。順應春生、夏長、秋收、冬藏的自然變化規(guī)律，春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰。若違背順應四時調節(jié)陰陽之養(yǎng)生原則，遂敗壞人體的真氣?！鹅`樞﹒五變》曰：“五臟皆柔弱者，善變消癉”，先天稟賦不足、后天失養(yǎng)皆可導致五臟柔弱發(fā)為本病，而其中以陰虛最易罹患本病。因此，素體陽弱者，在春夏季節(jié)，晚睡早起，增加戶外散步、慢跑等體育活動，順應陽氣主動、主散之勢，保養(yǎng)陽氣。秋冬季節(jié)，早睡晚起，減少戶外運動時間，慎避風寒，順應陰氣主靜，主藏之勢，保養(yǎng)陰氣[9]。糖尿病前期患者可以通過上述行為干預避免向消渴病發(fā)展，達到治未病的目的。

妥善合理安排日常起居作息生活，具體包含以下兩個方面：一是起居有常，作息起居順四時不同且符合陰陽消長規(guī)律。若起臥無常，則影響人體氣血運行及陰陽的平衡，對消渴病具有推波助瀾的作用。二是不妄作勞，包括勞力和房勞。這里的勞力更強調腦力勞動，中醫(yī)認為過度的腦力勞動損傷心脾，消耗陰血；房事過度，耗傷腎精，伐傷腎氣，兩者最終打破了人體氣血陰陽的平衡，導致陰虛內熱發(fā)為消渴。

提高患者崇尚健康的意識和行為約束的依從性，進行遵醫(yī)行為的指導，幫助患者建立健康的行為模式[16]：制定可實現的目標，建立自我監(jiān)測行動計劃,與家屬共同構建社會支持系統(tǒng),通過不斷強化、激勵等手段,促進目標的落實等可有助于健康生活方式成功的進行[15]。

2 擇時用藥，防患未然

《素問·奇病論》中：“治之以蘭，除陳氣也”，就已提及中醫(yī)對于糖尿病前期的治療。伴隨預防方法和治療手段的不斷豐富和發(fā)展，中醫(yī)藥治療效果愈發(fā)顯著。總的原則應嚴守病機，辨證論治，正如《素問·至真要大論》所云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”糖尿病前期患者僅有小部分人出現口干、多飲、多尿或多食等癥狀，大多數僅有乏力、倦怠、小便混濁發(fā)粘等不典型癥狀或并無明顯癥狀。IGT缺乏典型的臨床表現，結合臨床患者表現，考慮其病機主要為郁熱和臟腑虛弱兩大方面。

郁特指肝郁、胃郁；熱包括肝熱、肺熱、胃熱、腸熱?！坝舳療帷笔遣C的關鍵環(huán)節(jié)，其防治重心須嚴守“開郁清熱”。疏郁首選經方大柴胡湯，此為表里雙解劑，具有和解少陽，內瀉熱結之功效。方中重用柴胡為君藥疏肝郁；配臣藥黃芩和解清肝熱、肺熱；輕用大黃配積實疏胃郁、清腸熱。同時選用辛香疏絡之降香、檀香等辛香走竄之品和清熱之黃連、黃柏、石膏、竹葉等在糖尿病前期階段應用具有可靠的療效[17]。

臟腑虛弱主要是指脾、腎兩臟。脾虛可致內濕停滯，久而生熱，無養(yǎng)氣血而水濕不化，故使用健脾益氣、化濕、養(yǎng)合氣血之藥，如七味白術散、白虎人參湯等，治多健脾，佐以化濕，用以增強機體運化水谷、散精利用之功，恢復其水谷代謝平衡。中醫(yī)“治未病”理論多認為年齡≥60歲的老年人群,其發(fā)生糖調節(jié)受損的概率更高,因而臨床應當考慮與腎虛有關[18]。腎虛多為腎臟精氣陰陽不足所致，臨床常用六味地黃膠囊等中藥治療，達到補腎養(yǎng)陰之目的。針對脾腎兩虛，濁瘀內阻的患者，臨床上應用腎消顆粒取得了良好的療效。該方藥以古方·玄菟丹為基礎化裁而制，玄菟丹在《和劑局方》中謂其是“消渴利神藥，常服禁遺精，止白濁，延年”。方中大劑量菟絲子強陰益陽，能治精氣遺泄；黃芪健脾升清，解毒利濕；五味子滋腎生津；蓮子肉清心止?jié)?；茯苓淡滲通心氣于腎；加山藥健脾運濕；丹參活血化瘀等[19]。方組優(yōu)化后功能益腎健脾，清心化瘀濁以固本復舊，血糖最終得到有效控制，臨床癥狀得以改善，達到系統(tǒng)而整體調治之目的。

總之，從“治未病”看中醫(yī)在糖尿病前期護理的作用，中醫(yī)辨證施治理論結合現代醫(yī)學的精確揭示，側重從宏觀到微觀的調控，二者相互融合，互為補充，成為更具創(chuàng)新意義、更符合臨床實際應用的“未病”指標。使大批未病人群的治療間窗隨之大大提前。治未病將是今后醫(yī)療的新熱點，中醫(yī)也將在其中扮演重要的角色。

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