沈育鋒，嚴(yán) 斌

目前臨床治療結(jié)直腸癌首選手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用較多，易被廣大患者接受[1-3]。但常規(guī)LAS存在操作難度大、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)等缺點(diǎn)。在這種情況下，HALS應(yīng)運(yùn)而生，能有效彌補(bǔ)LAS不足，但臨床實(shí)際中HALS治療相對(duì)成本高、術(shù)者易出現(xiàn)手腕疲勞等，為此關(guān)于LAS與HALS孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論。本研究通過(guò)比較分析LAS與HALS治療結(jié)直腸癌的臨床療效及對(duì)患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的影響，以為臨床結(jié)直腸癌術(shù)式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫(yī)院2015年1月～2017年5月收治的結(jié)直腸癌患者75例，均滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)適應(yīng)證，首次治療；（2）術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡、病理活檢證實(shí)；（3）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）耐受性較好，年齡≤70歲；（5）簽訂知情同意書(shū)；（6）排除手術(shù)禁忌證、合并其他惡性腫瘤、手術(shù)不耐受、急診手術(shù)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、姑息性切除手術(shù)等患者。以患者知情自愿選擇為基本原則，根據(jù)不同術(shù)式將其分為L(zhǎng)AS組（n=39）與與 HALS 組（n=36）。LAS 組中，男 22 例，女17 例；年齡（60.85±4.49）歲；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期 14例，Ⅲ～Ⅳ期25例；直腸癌21例，降結(jié)腸癌6例，升結(jié)腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌5例，橫結(jié)腸癌2例。HALS組中，男 21 例，女 15 例，年齡（61.02±5.13）歲；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期12例，Ⅲ～Ⅳ期24例；直腸癌15例，降結(jié)腸癌5例，升結(jié)腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌6例，橫結(jié)腸癌4例。兩組上述臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LAS組 全麻，選擇截石位，常規(guī)消毒鋪巾；常規(guī)建立CO2氣腹，保持氣腹壓12～14 mmHg。結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)，根據(jù)患者腫瘤位置植入5個(gè)Trocar，探查全腹情況；采用超聲刀游離結(jié)腸及附近系膜組織，顯露系膜血管，鈦夾夾閉血管根部，清掃血管根部脂肪組織及可疑淋巴結(jié)，注意保護(hù)輸尿管等重要器官。徹底游離病變腸管后，于上腹或左下腹行輔助切口，大小3～5 cm，置入切口保護(hù)膜，經(jīng)由切口取出腫瘤。直腸癌手術(shù)時(shí)，采用超聲刀銳性切除全直腸系膜，注意保護(hù)輸尿管等，裸化直腸系膜至腫瘤下3～5 cm；采用直線(xiàn)切割閉合器對(duì)遠(yuǎn)端直腸離斷，左下腹行輔助切口，大小3～5 cm，由此切口拖出腫瘤，吻合器經(jīng)由肛門(mén)對(duì)直腸及乙狀結(jié)腸吻合。確定無(wú)活動(dòng)性出血后，留置引流管，逐一關(guān)閉腹腔，術(shù)畢。

1.2.2 HALS組 全麻，選擇低截石位，常規(guī)消毒鋪巾；在臍旁行繞臍縱小切口，大小4～6 cm，逐一切開(kāi)進(jìn)入腹腔，置入手輔助裝置（藍(lán)碟）。先將藍(lán)蝶聚硅酮瓣膜環(huán)旋開(kāi)，直視下促使環(huán)下方腹腔內(nèi)套部分進(jìn)入腹腔，保持其與壁層腹膜緊貼，對(duì)腹腔內(nèi)臟器無(wú)卡壓。手術(shù)操作者經(jīng)由藍(lán)蝶口將左手（佩戴無(wú)菌手套，涂有石蠟油）放入患者腹腔內(nèi)，根據(jù)腫瘤位置于腹壁建立2個(gè)Trocar（圖1），隨后旋閉藍(lán)蝶，建立CO2氣腹，保持氣腹壓12～14 mmHg。其后操作同LAS組。

圖1 HALS術(shù)中不同腫瘤位置Trocar置入點(diǎn)分布

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（AS）及住院時(shí)間；（2）術(shù)后并發(fā)癥，主要包括切口感染、腸梗阻、吻合口瘺等；（3）應(yīng)激因子指標(biāo)，分別在術(shù)前和術(shù)后24 h清晨，抽取患者空腹外周血3 ml，2000 r/min離心10 min分離血清，采用Countstar自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（北京康碧泉生物科技有限公司）測(cè)定WBC，分別采用免疫比濁法、放射免疫法、酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（P）、白介素 -6（IL-6）水平，試劑均購(gòu)自上海潤(rùn)裕生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) LAS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯多于HALS組（P＜0.05），術(shù)后排氣時(shí)間、VAS評(píng)分均明顯少于HALS組（P＜0.05），而兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目和住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，表 2）。

2.3 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo) 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后24 h血清 WBC、CRP、P、IL-6 水平均明顯上升（P＜ 0.05），且HALS組IL-6水平顯著高于LAS組（P＜0.05，表 3）。

3 討論

HALS第一次應(yīng)用在1992年，指的是腹腔鏡術(shù)中把手插入腹腔中，通過(guò)手觸覺(jué)輔助完成手術(shù)，除了保留常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外，還能有效減小手術(shù)操作難度，縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)[4-5]。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示，與LAS相比，HALS治療結(jié)直腸癌具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少的優(yōu)點(diǎn)，與許力等[6]研究結(jié)果相符。分析其原因，HALS是對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的有效結(jié)合，除了擁有常規(guī)腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)外，還可借助手輔助器觸摸腹腔臟器以調(diào)整手術(shù)操作。同時(shí)在手輔助器幫助下顯露及牽拉，可有效避免或減少誤傷，且可及時(shí)控制出血，避免血液干擾術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)減少術(shù)中出血量。而LAS操作中由于無(wú)觸覺(jué)判斷，盲目鉗夾可能引發(fā)不必要的出血，加上其止血效果不如HALS[7]。本研究也發(fā)現(xiàn)，HALS相比LAS術(shù)后排氣時(shí)間顯著長(zhǎng)，VSA評(píng)分顯著高，與李偉學(xué)等[8]研究結(jié)果一致。分析其原因，HALS術(shù)中借助手輔助器操作對(duì)腹腔腸管的損傷更大，不利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；HALS藍(lán)蝶處切口相對(duì)較長(zhǎng)，且藍(lán)蝶借助持續(xù)壓力于切口附近固定，易導(dǎo)致充血水腫、切口組織挫傷等發(fā)生，加上手腕動(dòng)作對(duì)切口有一定的刺激作用，因此其疼痛程度比LAS更高，會(huì)延遲患者下床活動(dòng)時(shí)間，進(jìn)而導(dǎo)致其術(shù)后排氣時(shí)間延遲。并發(fā)癥方面，HALS與LAS比較無(wú)顯著差異，與宋武等[9]研究結(jié)果相符，但由于本研究樣本例數(shù)較小，因此，關(guān)于其并發(fā)癥、遠(yuǎn)期預(yù)后等情況，需通過(guò)擴(kuò)大樣本例數(shù)、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間等進(jìn)一步分析。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

表3 2組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

另外，不論是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，還是腹腔鏡手術(shù)，均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體生理功能變化，出現(xiàn)相關(guān)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)[10]。臨床用于應(yīng)激反應(yīng)評(píng)價(jià)主要指標(biāo)包括WBC、CRP、P及IL-6等，其中WBC異常上升通常表現(xiàn)在感染性疾病或其他炎癥；CRP在感染、創(chuàng)傷、手術(shù)刺激等多種因素影響下顯著上升，敏感度高，但特異度差；P為腎上腺皮質(zhì)激素分支，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感度較高，客觀(guān)性強(qiáng)；IL-6在炎癥反應(yīng)中起重要作用，也可用于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后24 h血清 WBC、CRP、P、IL-6水平均顯著上升，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體造成一定的應(yīng)激反應(yīng)，與霍雄偉等[11]研究結(jié)果相符，且HALS組IL-6水平顯著高于LAS組，這可能與HALS術(shù)中單手操作有關(guān)。

綜上所述，相比LAS，HALS治療具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少的優(yōu)點(diǎn)，而LAS具有術(shù)后排氣時(shí)間短、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)；LAS和HALS均會(huì)導(dǎo)致一定的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，而HALS創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較大。

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