劉小龍，勾瑞波

(廣東藥科大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，廣州 510006)

近年來，浙江溫嶺殺醫(yī)案、“魏則西”事件、陳仲偉醫(yī)生被砍事件等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公共事件相繼發(fā)生，如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系成為深化醫(yī)療體制改革、建設(shè)健康中國(guó)的突出課題。本文引入制度信任的分析視角，闡述當(dāng)前中國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的制度癥結(jié)，描述制度信任缺乏下的主體互動(dòng)模式，在此基礎(chǔ)上探索如何在制度層面重構(gòu)醫(yī)患信任關(guān)系。

一、醫(yī)患矛盾：制度信任的闡釋視角

制度經(jīng)濟(jì)學(xué)派認(rèn)為，制度是聯(lián)接長(zhǎng)期文化影響與短期日常行為的中間橋梁，是推進(jìn)社會(huì)變革、塑造人們行為的重要力量。從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角來看，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患緊張關(guān)系不是個(gè)體的道德品質(zhì)問題，而是與整個(gè)社會(huì)的制度變革進(jìn)程直接相關(guān)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，市場(chǎng)法則向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行滲透和擴(kuò)張，這一劇烈的制度變革進(jìn)程深刻影響著信任關(guān)系的嬗變和重構(gòu)：醫(yī)患信任關(guān)系正在從個(gè)人信任向社會(huì)信任、從人際信任到制度信任、從私人信任到契約信任、從傳統(tǒng)信任到現(xiàn)代信任的轉(zhuǎn)變。舊的信任關(guān)系在瓦解，而新的制度信任尚未確立，醫(yī)患矛盾體現(xiàn)為一種社會(huì)轉(zhuǎn)型期的“道德失范”現(xiàn)象。

在宏觀層面，制度信任的匱乏必然導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的紛爭(zhēng)，它與社會(huì)的結(jié)構(gòu)性要素以及制度公信力、媒體公信力、專家信任體制乃至整個(gè)社會(huì)的信任狀況直接相關(guān)，而不是簡(jiǎn)單的醫(yī)護(hù)人員行為不當(dāng)?shù)牡赖聠栴}；在微觀層面，它表現(xiàn)為相關(guān)主體利益博弈、行動(dòng)策略的無(wú)序和混亂。

一般來說，信任指主體對(duì)于評(píng)價(jià)對(duì)象主動(dòng)踐行承諾、履行職責(zé)的一種穩(wěn)定的心理預(yù)期和積極的價(jià)值評(píng)價(jià)。個(gè)人信任與社會(huì)信任、人際信任與制度信任是信任的兩種基本模式。個(gè)體信任可以經(jīng)由人們的日常生活經(jīng)驗(yàn)感受到，而普遍信任與制度信任則是將信任給予那些并不為我們所熟知的對(duì)象。美國(guó)學(xué)者奧夫指出：“信任制度”意味著“信任我的鄰居”完全不同的某種東西，它意味著知道和承認(rèn)包含于一種制度中的價(jià)值觀和生活形式有效，并由這一承認(rèn)引申出假定，該假定認(rèn)為這一想法對(duì)許多人來說是完全可以理解的，以致能激發(fā)他們對(duì)制度不間斷的積極支持并遵守其規(guī)則。[1]118與傳統(tǒng)面對(duì)面交往，經(jīng)驗(yàn)可以不斷檢驗(yàn)的人際信任不同，社會(huì)信任、制度信任是對(duì)一種抽象的系統(tǒng)和社會(huì)制度的評(píng)價(jià)。這種信任關(guān)系在很大程度上超越了個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，它建立在抽象系統(tǒng)之上，“嵌入”到現(xiàn)代性境遇和社會(huì)轉(zhuǎn)型大背景中，與整個(gè)社會(huì)的信任生態(tài)密切相連。

從制度信任的視角來看，當(dāng)前中國(guó)醫(yī)患矛盾具有深刻的制度根源：

其一，市場(chǎng)化變革使得醫(yī)患關(guān)系具有濃厚的“商家—消費(fèi)者”色彩，逐利欲望的釋放與制度信任的匱乏、個(gè)人信任的消解與政治信任的抽離直接把醫(yī)患雙方推向利益博弈的前沿。

新中國(guó)成立以來，中國(guó)醫(yī)患信任經(jīng)歷了兩次歷史性變革。第一次變革是由傳統(tǒng)社會(huì)過渡到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，信任關(guān)系的重心從建基于“熟人社會(huì)”的人際信任移往政治信任。在傳統(tǒng)中國(guó)，倫理道德維系著社會(huì)秩序，約束著相關(guān)主體的行為，“長(zhǎng)老政治”和“無(wú)訟”分別成為社會(huì)秩序維系的方式和目標(biāo)。[2]26“不為良相便為良醫(yī)”“懸壺濟(jì)世、救濟(jì)蒼生”的儒家倫理約束著醫(yī)者行為，熟人圈子則為醫(yī)患信任提供了可靠的情感紐帶和人情保障。新中國(guó)成立之后，黨和政府把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)納入到社會(huì)保障體系之中，政治身份決定著醫(yī)療資源的分配，“救死扶傷”“為人民服務(wù)”的服務(wù)宗旨對(duì)醫(yī)護(hù)人員起著極強(qiáng)的約束力。在這種制度安排下，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信用與政治信任直接掛鉤，建基于政治身份和政治紐帶之上，“吃國(guó)家糧”的醫(yī)護(hù)人員作為黨和政府的雇員，提供的是公共服務(wù)，而不是市場(chǎng)產(chǎn)品。

改革開放以來，醫(yī)患關(guān)系開始在市場(chǎng)化改革中急劇變革，并因?yàn)橛?jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的抽離和新制度建設(shè)的滯后而出現(xiàn)危機(jī)。具有公共服務(wù)屬性的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位被迅速推向市場(chǎng)，公立醫(yī)院在市場(chǎng)身份和事業(yè)單位之間掙扎徘徊，財(cái)政支持大幅降低、自負(fù)盈虧的制度變革將醫(yī)患雙方推向資源有限的市場(chǎng)領(lǐng)域中，他們的角色也開始具有濃厚的市場(chǎng)色彩，與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相配套的法律規(guī)范、規(guī)章制度則明顯滯后，醫(yī)患雙方在市場(chǎng)領(lǐng)域進(jìn)行直接的利益博弈。從患者的視角來看，“看病貴、看病難”的問題成為導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員與患者之間、醫(yī)院與社會(huì)公眾對(duì)立的根源。從醫(yī)護(hù)人員的視角來看，即使承認(rèn)醫(yī)護(hù)人員存在著“過度診療”和“大處方”問題，那也是醫(yī)療投入過少、醫(yī)護(hù)人員收入過低的一種合理補(bǔ)償機(jī)制。

其二，行之有效的相關(guān)制度缺位導(dǎo)致“潛規(guī)則”盛行，“潛規(guī)則”反過來又侵蝕制度的建立，這種潛規(guī)則對(duì)于制度的擠出效應(yīng)削弱了相關(guān)制度的創(chuàng)制和實(shí)施。

當(dāng)一個(gè)社會(huì)缺乏有效的制度約束時(shí)，“潛規(guī)則”就會(huì)泛濫起來，潛規(guī)則的盛行反過來又會(huì)侵蝕、阻撓制度的建立，由此形成惡性循環(huán)。這在當(dāng)前中國(guó)醫(yī)患關(guān)系中有所呈現(xiàn)：一方面，患者看病時(shí)為求心安或者特殊照顧而熱衷于尋找作為制度信任匱乏的替代品——私人信任。如果醫(yī)護(hù)人員是“熟人”或者親友，患者家屬就能夠顯示比較高的信任。這種對(duì)于私人的個(gè)體信任與對(duì)醫(yī)護(hù)人員、對(duì)于整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的不信任形成鮮明對(duì)比。此外，很多人在看病時(shí)利用權(quán)力資源“找關(guān)系”“塞紅包”等，很大程度就是期望用政治權(quán)力、個(gè)人威望、親情關(guān)系或者個(gè)人利益交往來填補(bǔ)制度信任匱乏的漏洞。另一方面，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)更傾向于通過私下途徑來尋求患者及其家屬的信任，尤其是當(dāng)醫(yī)患糾紛發(fā)生的時(shí)候，私人渠道、協(xié)商解決或者尋求政府的庇護(hù)往往成為醫(yī)院方的首選方案。對(duì)于患者及其家屬來說，采用“鬧”的方式來解決成為他們的首選方案，這既表明他們不信任制度效力，也源于他們的“精明”計(jì)算：醫(yī)院會(huì)出于聲譽(yù)的考量，醫(yī)院管理者懼怕社會(huì)輿論尤其是政府部門的壓力，往往會(huì)采取息事寧人的妥協(xié)方案，而這進(jìn)一步刺激了“醫(yī)鬧”的滋長(zhǎng)。可見，要改變醫(yī)患雙方的這種心理預(yù)期和行為慣習(xí)，需要完善制度建設(shè)，重塑醫(yī)患雙方對(duì)于制度的信任。

其三，醫(yī)患之間的信任與整個(gè)社會(huì)的信任境況密切相關(guān)，尤其是媒體公信力、政府公信力直接影響著醫(yī)患信任水準(zhǔn)。

按照社會(huì)學(xué)的理解，劇烈社會(huì)轉(zhuǎn)型進(jìn)程中往往會(huì)出現(xiàn)“道德失范”的現(xiàn)象，其根源在于舊的道德準(zhǔn)則正在瓦解，而新的道德準(zhǔn)則還沒有確立起來，從而帶來人們的無(wú)所適從和主體之間的無(wú)序博弈。當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)患制度信任的匱乏，既與制度尚處于變革有關(guān)，也與整個(gè)社會(huì)的信任危機(jī)有關(guān)，其中影響最大的是媒體公信力和政府公信力的缺失。在現(xiàn)代社會(huì)，人們借助于媒體對(duì)遠(yuǎn)離日常生活經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)生活進(jìn)行理解和判斷，媒體在構(gòu)建人們的認(rèn)知模式、塑造信任關(guān)系中的功能日益突出。在當(dāng)前中國(guó)，媒體自身的公信力尤其是網(wǎng)絡(luò)自媒體的公信力尚待提升，經(jīng)由媒體放大的醫(yī)患關(guān)系自然難以客觀公正。作為整個(gè)改革進(jìn)程中制度的創(chuàng)制者，政府以危機(jī)處理、糾紛裁決、民意疏導(dǎo)等第三者身份滲透到醫(yī)患關(guān)系中來，政府自身的公信力也將對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系產(chǎn)生影響。從這個(gè)角度來看，醫(yī)患信任關(guān)系是整個(gè)社會(huì)信任體系中的一個(gè)構(gòu)件，它與整個(gè)社會(huì)的信任狀況以及其他領(lǐng)域的信任關(guān)系相互影響，醫(yī)患信任與媒體公信力、醫(yī)患信任與政府公信力、醫(yī)患信任與社會(huì)公德，呈現(xiàn)出一個(gè)復(fù)雜的相互影響局面，需要從社會(huì)大系統(tǒng)的宏觀來審視當(dāng)前中國(guó)信任關(guān)系的復(fù)雜性和綜合性。

二、利益博弈：制度信任匱乏下的主體行為及其后果

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域公共事件涉及的主體包括醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬、社會(huì)公眾、媒體(傳統(tǒng)媒體和網(wǎng)絡(luò)媒體)、政府部門以及醫(yī)療事故裁定專家(通常也是醫(yī)護(hù)人員)等，由于缺乏制度信任的簡(jiǎn)化機(jī)制和保障機(jī)制，他們之間的博弈成本顯著增加，沖突風(fēng)險(xiǎn)加劇。2014年發(fā)生的“8.10衡陽(yáng)產(chǎn)婦死亡”事件，較為典型地體現(xiàn)了相關(guān)主體的博弈行為及其行為后果，展示了制度信任匱乏情況下主體行為傾向及其社會(huì)后果。

該事件大致可以分為“媒體報(bào)道湘潭產(chǎn)婦事件—引發(fā)網(wǎng)絡(luò)聲討和爭(zhēng)議—網(wǎng)上醫(yī)生與社會(huì)公眾罵戰(zhàn)升級(jí)，演變?yōu)楣彩录块T介入—政府部門公布調(diào)查結(jié)果—社會(huì)輿論逐漸平息”等幾個(gè)階段。第一個(gè)階段是媒體報(bào)道事故，引發(fā)網(wǎng)絡(luò)聲討和關(guān)注。2014年8月10日，華聲在線發(fā)表了題為“湘潭產(chǎn)婦死在手術(shù)臺(tái)醫(yī)生護(hù)士不知去向、醫(yī)院稱已盡全力”的報(bào)道。報(bào)道中有這樣一個(gè)細(xì)節(jié)的描繪：“手術(shù)從下午一直持續(xù)到晚上9點(diǎn)多，門外等待的家屬一直不知道里面發(fā)生了什么。晚上9點(diǎn)多，家屬聽到產(chǎn)婦死亡消息，大力拍打手術(shù)室大門，但沒有人回應(yīng)。到了11點(diǎn)左右，產(chǎn)婦家人強(qiáng)行撬開手術(shù)室大門，結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦已經(jīng)死亡，而醫(yī)護(hù)人員全都不在現(xiàn)場(chǎng)?！痹搱?bào)道頗有誘導(dǎo)性的文字和充滿悲情的圖片，引爆了大量網(wǎng)民的憤怒情緒，他們紛紛聲討醫(yī)院的憤怒評(píng)論以及對(duì)事件真相的追問，事件由此進(jìn)入公眾“圍觀”之中。8月12日，醫(yī)院作出回應(yīng)，稱產(chǎn)婦死于“羊水塞栓”，醫(yī)院盡全力搶救但是失敗了，“醫(yī)護(hù)人員”沒有及時(shí)直接通知家屬及悄然離開手術(shù)室是因?yàn)椤昂ε录覍賵?bào)復(fù)”。然而，醫(yī)院的回應(yīng)沒有平復(fù)公眾質(zhì)疑，反而在網(wǎng)上引發(fā)了一場(chǎng)“醫(yī)護(hù)人員”和“社會(huì)公眾”兩大陣營(yíng)的對(duì)罵。事件進(jìn)入到第二個(gè)階段，演變?yōu)橐粓?chǎng)公共事件。電視臺(tái)、報(bào)紙等平面媒體開始跟進(jìn)報(bào)道，追問真相究竟如何，輿論浪潮短時(shí)間進(jìn)入到高潮。在這個(gè)階段，網(wǎng)上網(wǎng)下媒體的互動(dòng)、社會(huì)公眾和醫(yī)護(hù)人員在網(wǎng)絡(luò)上的對(duì)罵、政府主導(dǎo)下醫(yī)院與家屬的談判、專家學(xué)者的評(píng)論和反思、真相與謠言的糾纏，推動(dòng)事件上升為“公共事件”和“輿情危機(jī)”，各相關(guān)主體都從整個(gè)醫(yī)療制度層面思考和評(píng)論該事件。第三個(gè)階段是調(diào)查結(jié)果的發(fā)布和事件的平息。9月11日，新華社以“衡陽(yáng)產(chǎn)婦確認(rèn)死于羊水栓塞”為題公布了調(diào)查結(jié)果，“湘潭縣婦幼保健院“8·10”產(chǎn)婦死亡事件調(diào)查結(jié)論為：產(chǎn)婦死因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，不構(gòu)成醫(yī)療事故。調(diào)查組同時(shí)指出，事件中醫(yī)患信息溝通不夠?！痹摻Y(jié)論被各大傳統(tǒng)媒體與網(wǎng)站轉(zhuǎn)載，隨后相關(guān)報(bào)道逐漸減少，事件逐漸平息。

在該案例中，相關(guān)主體的角色類型、互動(dòng)邏輯和博弈結(jié)果如下：

首先，醫(yī)院以及醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)患關(guān)系中總體上處于優(yōu)勢(shì)地位，尤其是在醫(yī)療診斷過程中，醫(yī)護(hù)人員因具有信息優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)而掌握話語(yǔ)權(quán)。但是，一旦其診斷行為出現(xiàn)患者病情惡化尤其死亡的情況時(shí)，醫(yī)護(hù)人員面臨著患者及其家屬暴力威脅和媒體曝光所帶來的問責(zé)壓力，技術(shù)和信息優(yōu)勢(shì)馬上逆轉(zhuǎn)為道義上的劣勢(shì)。從利益博弈的視角來看，醫(yī)患關(guān)系中，越是信息不對(duì)稱，壟斷資源就對(duì)醫(yī)護(hù)人員越具有優(yōu)勢(shì)，這是其掌握話語(yǔ)權(quán)的主要原因。在本案例中，醫(yī)護(hù)人員在診療過程中一直回避跟患者家屬直接交流，患者家屬的知情權(quán)被嚴(yán)重剝奪，這從短期來看符合醫(yī)護(hù)人員的利益，但整個(gè)醫(yī)護(hù)人員的形象卻遭受巨大傷害。在產(chǎn)婦死亡之后，這種信息的遮掩和對(duì)患者及其家屬知情權(quán)的剝奪，以及以往經(jīng)驗(yàn)的判斷，使得他們更加不敢直接面對(duì)患者(譬如2013年溫嶺殺醫(yī)案的前車之鑒)，將產(chǎn)婦單獨(dú)留在手術(shù)室偷偷離開，其原因是“害怕家屬打醫(yī)生”。事后解釋產(chǎn)婦死亡的原因，再次用“羊水栓塞”這一專業(yè)詞匯來回應(yīng)。從整個(gè)事件來看，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)患關(guān)系中“專業(yè)技術(shù)”導(dǎo)向鮮明而人文主義關(guān)懷淡漠，偏重醫(yī)術(shù)而忽視醫(yī)德，強(qiáng)調(diào)信息壟斷權(quán)而淡化社會(huì)責(zé)任的傾向，這種技術(shù)理性的角色有其功利、短視和害怕?lián)?dāng)?shù)奶卣?，可以看成醫(yī)患制度信任缺乏背景下利益最大化、危害最小化的“理性”選擇，但這種所謂的“理性選擇”無(wú)疑又會(huì)影響醫(yī)患信任的建立。

其次，就患者及其家屬來看，在信息不對(duì)稱的前提下，患者及其家屬在醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)上處于弱勢(shì)地位。在醫(yī)療事故中，這種信息、技術(shù)上的劣勢(shì)和個(gè)體力量的單薄，使得患者及其家屬直接面對(duì)醫(yī)院組織化力量時(shí)處于弱勢(shì)地位。而且，醫(yī)療事故仲裁和法律判決成本很高但收益很小，因而也不是理想選項(xiàng)。從利益博弈的視角來看，患者及其家屬有三種途徑可以實(shí)現(xiàn)其權(quán)益：一是以破壞醫(yī)院形象、擴(kuò)大社會(huì)影響的“醫(yī)鬧”方式來表達(dá)訴求。在缺乏有效制度約束的情況下，“醫(yī)鬧”往往給患者及其家屬帶來收益大、成本小的實(shí)惠，并形成了“不鬧不解決、小鬧小解決、大鬧大解決”的慣性思維。這與醫(yī)院和相關(guān)政府部門傾向于“息事寧人”的短期選擇有關(guān)，并由此催生了職業(yè)化的“醫(yī)鬧”。二是訴諸媒體，把技術(shù)層面的信息不對(duì)稱轉(zhuǎn)變?yōu)楣差I(lǐng)域的輿論壓力，把個(gè)體醫(yī)療事件發(fā)酵為公共事件。顯然，這種策略必須要吸引媒體的關(guān)注，而媒體的報(bào)道又必須吸引公眾的關(guān)注，媒體與公眾的主體由此出場(chǎng)。應(yīng)該說，網(wǎng)絡(luò)媒體的出現(xiàn)和普及給患者吸引關(guān)注提供了很大的便利，但他們?nèi)匀恍枰环N策略。媒體學(xué)者楊國(guó)斌把這種策略概括為“情感動(dòng)員”，“悲情和戲謔”的修辭策略是情感動(dòng)員的關(guān)鍵所在。[3]259在該案例中，患者家屬在手術(shù)室傷心欲絕的圖片、視頻在網(wǎng)上廣為流傳，成為引發(fā)公眾關(guān)注的催化因素。“醫(yī)鬧”們也經(jīng)常采用“儀式表演”的方式來獲得道義支撐，以此吸引公眾眼球，形成輿論壓力。第三種選擇是采用極端方式、暴力行為對(duì)醫(yī)護(hù)人員形成威脅或者打擊報(bào)復(fù)，這往往是發(fā)泄怨恨情緒的一種方式，也是其對(duì)醫(yī)護(hù)人員極不信任的表現(xiàn)，并反過來加劇醫(yī)患之間的普遍隔閡和疑慮?？傊x擇“鬧”“媒體壓力”甚至暴力報(bào)復(fù)的方式，而不是訴諸于法律和制度化解決途徑，顯示了醫(yī)患信任匱乏所導(dǎo)致的不良后果，而且進(jìn)一步惡化醫(yī)患之間的信任。

再次是媒體和社會(huì)公眾的參與。在現(xiàn)代社會(huì)中，人們都是通過媒體的報(bào)道來認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)那些不能親身體驗(yàn)的事情，同時(shí)媒介尤其是網(wǎng)絡(luò)媒介成為表達(dá)公眾態(tài)度、形成輿論壓力的平臺(tái)，它在形塑醫(yī)患信任中發(fā)揮著重要的中介作用。李普曼曾經(jīng)說過：“一個(gè)人對(duì)于并未親身經(jīng)歷的事件所能產(chǎn)生的唯一情感，就是被他內(nèi)心對(duì)那個(gè)事件的想象所激發(fā)起來的情感?！盵4]10然而，媒體在塑造社會(huì)事實(shí)、形成輿論的過程中，所依據(jù)的并非客觀事實(shí)本身，而是反映一種社會(huì)刻板印象，迎合彌漫甚廣的社會(huì)心理。在該案例中，媒體扮演著傳播新聞信息、發(fā)起情感動(dòng)員、提供輿論壓力、開展真相調(diào)查、鼓勵(lì)公眾參與等多種角色。值得關(guān)注的是，媒體遠(yuǎn)不是這場(chǎng)爭(zhēng)論的中立者，相反在很多時(shí)候甚至有意煽動(dòng)社會(huì)情緒，鼓勵(lì)醫(yī)患對(duì)立，從而獲得更多的關(guān)注度。因而，媒體作為現(xiàn)代社會(huì)塑造人們認(rèn)知觀念的重要中介，其自身的公信力值得關(guān)注。譬如最早報(bào)道該事件的新聞中有一段特寫：“妻子赤身裸體躺在手術(shù)臺(tái)，滿口鮮血，眼睛里還含著淚水，可卻再也沒有了呼吸。而本應(yīng)該在搶救的醫(yī)生和護(hù)士，卻全體失蹤了，房間里只有一些不明身份的男士在吃著檳榔，抽著煙?！边@種報(bào)道帶有明顯的誘導(dǎo)性和情感偏向，成為挑動(dòng)大眾憤怒情緒、吸引公眾參與的導(dǎo)火線。究其根源，在市場(chǎng)化改革推動(dòng)媒體之間彼此競(jìng)逐眼球和吸引力的大背景下，迎合大眾品位、煽動(dòng)大眾情緒和訴諸于民粹主義成為很多媒體平臺(tái)尤其是網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展?fàn)I銷的重要策略，對(duì)醫(yī)患人員的妖魔化或者污名化難以避免。

最后，政府部門以及醫(yī)療事故裁定專家也是相關(guān)主體。在該案例中，政府主體的出場(chǎng)是在事件釀成公共事件之后，其主要行為分別有被動(dòng)回應(yīng)、危機(jī)公關(guān)、輿論引導(dǎo)、主導(dǎo)補(bǔ)償談判、啟動(dòng)專家調(diào)查、公布調(diào)查情況和平息社會(huì)輿論等?？梢姡谠撌录械闹饕V求是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、規(guī)避政治風(fēng)險(xiǎn)、平息當(dāng)事人的憤怒情緒等。政府部門采用的方式有制度化和非制度化兩種。制度化的方式主要是啟動(dòng)和推進(jìn)醫(yī)療事故的調(diào)查程序及公開通報(bào)，這就是9月11日向媒體報(bào)道的“湘潭市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室組織專家鑒定組依法依程序鑒定”，最終的調(diào)查結(jié)論是“湘潭縣婦幼保健院‘8·10’產(chǎn)婦死亡事件調(diào)查結(jié)論為產(chǎn)婦死因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，不構(gòu)成醫(yī)療事故。調(diào)查組同時(shí)指出，事件中醫(yī)患信息溝通不夠”。這種調(diào)查結(jié)論顯示了政府部門一貫的簡(jiǎn)潔明了、堅(jiān)持技術(shù)路線和信任專家的風(fēng)格，將事故的根源歸結(jié)為“醫(yī)患信息溝通不夠”這一技術(shù)層面。非制度化的方式主要表現(xiàn)為代表院方撫慰家屬情緒、開展賠償談判。從產(chǎn)婦哥哥接受北京青年報(bào)專訪的報(bào)道可以看出，撫慰家屬情緒、代表醫(yī)院進(jìn)行“私了”談判的是政府人員，且談判的時(shí)間點(diǎn)是社會(huì)輿論壓力集中爆發(fā)、調(diào)查程序開啟之前，政府參與談判的動(dòng)力主要源于化解輿論壓力，其做法帶有明顯的“息事寧人”的色彩。這種非制度化手段在一定程度上引起了社會(huì)公眾的質(zhì)疑，“為何真相未明之前就匆匆談賠償？難道背后有什么貓膩”一度成為網(wǎng)上熱議的焦點(diǎn)。無(wú)論是制度化參與還是非制度化參與，政府的公信力直接影響到其參與效果及公共對(duì)于政府的評(píng)價(jià)。在社會(huì)轉(zhuǎn)型的背景下，政府公信力與醫(yī)患信任之間的正相關(guān)關(guān)系。近年來，社會(huì)公眾已經(jīng)從無(wú)數(shù)次突發(fā)事件的經(jīng)驗(yàn)中了解到，政府主導(dǎo)的專家調(diào)查小組，由于它是政府主導(dǎo)下的行為，其調(diào)查結(jié)果往往呈現(xiàn)出與政府期待的高度一致，這就導(dǎo)致人們對(duì)于專家調(diào)查小組的獨(dú)立性產(chǎn)生質(zhì)疑。本次事件專家調(diào)查小組的結(jié)果再次強(qiáng)化了這種認(rèn)識(shí)。但人們受到日常經(jīng)驗(yàn)的影響，對(duì)于專家的信任一直處于較低的水平，對(duì)專家的調(diào)查結(jié)論的可信度存在疑問。因此，醫(yī)患信任、政府公信力與專家信任的密切關(guān)系，是制度信任缺乏的重要根源。

上述主體之間的博弈過程如下圖：

該圖清晰地顯示了在制度信任缺乏的背景下，醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬、媒體和社會(huì)公眾、政府機(jī)構(gòu)開展利益博弈的目的、策略和手段，主體間的博弈以不信任作為前提，博弈過程則是個(gè)體利益最大化與個(gè)體訴求能力之間的平衡。這種博弈的直接結(jié)果如何呢？借用博弈論經(jīng)典案例“囚徒困境”來思考，在信任缺乏的前提下，博弈參與主體之間的交易成本顯著，且獲得的往往是“雙輸”的結(jié)局。對(duì)于醫(yī)患關(guān)系來說，由于缺乏制度信任，相關(guān)利益主體都付出了巨大的成本，沒有哪個(gè)主體獲得了最優(yōu)的結(jié)果，其結(jié)果則是加劇醫(yī)患緊張關(guān)系，而與之緊密相關(guān)的政府公信力、媒體公信力、社會(huì)信任度也受到波及，患者及其家屬的正當(dāng)利益(生命健康權(quán)、受尊重的權(quán)利和知情權(quán))以及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益和社會(huì)地位也可能面臨威脅。

三、制度重構(gòu)：醫(yī)患信任的建設(shè)思路

羅伯特·阿克塞爾羅德在其著作《合作的進(jìn)化》中，提出了“囚徒困境”多次重復(fù)博弈之后的價(jià)值選擇：當(dāng)這些對(duì)抗被每個(gè)選擇不同策略的參與者一再重復(fù)了很長(zhǎng)時(shí)間之后，從利己的角度來判斷，最終“貪婪”策略趨向于減少，而比較“利他”策略更多地被采用。[5]59事實(shí)上，頻繁出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛和各方受損的局面已經(jīng)促使相關(guān)主體反思和修正自己的策略，通過完善相關(guān)制度來重構(gòu)信任關(guān)系成為各方共識(shí)。那么，如何建立制度信任這一基點(diǎn)，以此來重構(gòu)醫(yī)患關(guān)系呢？奧夫在談到制度信任的時(shí)候特別強(qiáng)調(diào)，制度信任“意味著知道和承認(rèn)包含于一種制度中的價(jià)值觀和生活形式有效，并由這一承認(rèn)引申出假定，該假定認(rèn)為這一想法對(duì)許多人來說是完全可以理解的，以致能激發(fā)他們對(duì)制度不間斷的積極支持并遵守其規(guī)則”[1]69。在此基礎(chǔ)上提出了在消極層面要講真話、公平，在積極層面要守約、團(tuán)結(jié)四個(gè)制度創(chuàng)制的基本原則，這對(duì)于構(gòu)建醫(yī)患信任關(guān)系具有啟示意義。在中國(guó)的制度改革中，政府的“頂層設(shè)計(jì)”十分必要，其基本的思路如下：

首先，堅(jiān)持公平公正的改革方向，推進(jìn)以公益性為基本準(zhǔn)則的醫(yī)療制度改革，為制度重構(gòu)奠定堅(jiān)實(shí)的價(jià)值基礎(chǔ)。

美國(guó)學(xué)者羅爾斯認(rèn)為：“正義是社會(huì)制度的首要德性，正像真理是思想體系的首要德性一樣。”[6]1羅爾斯提出“無(wú)知之幕”的假設(shè)，在此基礎(chǔ)上提出“公平正義”的兩個(gè)原則：“第一原則：每個(gè)人對(duì)其他人所擁有的最廣泛的平等基本自由體系相容的類似自由體系都應(yīng)有一種平等的權(quán)利。第二個(gè)原則：社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不平等應(yīng)這樣安排，使它們被合理地期望適合于每一個(gè)人的利益；并且依系于地位和職務(wù)向所有人開放?！盵6]47盡管羅爾斯正義論的多元自由主義立場(chǎng)值得商榷，但從“保護(hù)最不利者”的角度來設(shè)計(jì)公平正義的原則，比較契合當(dāng)前中國(guó)的社會(huì)境況。

那么，究竟誰(shuí)是需要保護(hù)的最不利者？又應(yīng)當(dāng)如何通過制度設(shè)計(jì)來增進(jìn)最不利者的權(quán)益呢？頗有意味的是，醫(yī)患雙方都聲稱自己是“弱者”。譬如，患者認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員在診療過程中因擁有技術(shù)優(yōu)勢(shì)和信息優(yōu)勢(shì)已經(jīng)成為利用專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)獲利的強(qiáng)勢(shì)群體，而缺少制度保障的患者及其家屬是最不利者；醫(yī)護(hù)人員則認(rèn)為，患者及其家屬缺乏對(duì)醫(yī)生職業(yè)的專業(yè)性理解以及價(jià)值尊重是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的根源，即使承認(rèn)醫(yī)護(hù)人員存在著“過度診療”和“大處方”問題，那也是醫(yī)療體制制度漏洞和醫(yī)護(hù)人員收入過低的補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)療事故發(fā)生之后，“醫(yī)鬧”中醫(yī)護(hù)人員變?yōu)槿跽?，而患者及其家屬則變?yōu)閺?qiáng)勢(shì)群體；在醫(yī)患糾紛上升為“公共事件”中，媒體和社會(huì)公眾是強(qiáng)勢(shì)群體，醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員變?yōu)樽畈焕摺w根到底，導(dǎo)致這種“弱者、強(qiáng)者轉(zhuǎn)換”的根本原因在于市場(chǎng)邏輯對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支配。換句話來說，原本屬于社會(huì)公共事業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被市場(chǎng)法則侵蝕了，原本具有公共或者準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供者與服務(wù)對(duì)象的關(guān)系異化了，一個(gè)缺乏制度保障和公正制度供給的醫(yī)患博弈都難逃弱者的結(jié)局，唯有讓醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸到公益性的發(fā)展方向，才能夠鏟除利益最大化的市場(chǎng)邏輯滋生的土壤，為醫(yī)患信任奠定堅(jiān)實(shí)的價(jià)值基礎(chǔ)和制度前提。

新一輪醫(yī)療改革堅(jiān)持公益性的改革方向，這是對(duì)單純市場(chǎng)化的糾偏，醫(yī)療衛(wèi)生改革尤其是公立醫(yī)院改革回歸到了公正軌道。所謂公益就是公共利益，指“符合社會(huì)全體或大多數(shù)成員需要，體現(xiàn)他們共同意志，讓他們共同受益的那類利益”[7]。毫無(wú)疑問，政府在實(shí)現(xiàn)公益性的制度改革中發(fā)揮關(guān)鍵作用。其一，政府回歸到公共財(cái)政提供者的角色，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供足夠的財(cái)政支持。近年來，政府大幅度增加了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入力度，社會(huì)醫(yī)療保障范圍基本覆蓋全民，民眾的醫(yī)療保障水平大大提高。除了足夠的財(cái)政的支持外，政府也應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步思考財(cái)政投入的公正性、效率性和可持續(xù)性的問題。其二，政府要強(qiáng)化制度設(shè)計(jì)的公正性，為醫(yī)院的良性競(jìng)爭(zhēng)提供良好的制度環(huán)境。公益性是目標(biāo)，但進(jìn)入適當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)機(jī)制則是打破大醫(yī)院壟斷、實(shí)現(xiàn)公益性的有效策略。譬如直接給民眾發(fā)放“醫(yī)保券”的方式，賦予患者更多的選擇權(quán)利；盡快完善醫(yī)保制度跨省支付、全國(guó)流通的體制，消除醫(yī)保報(bào)銷就地報(bào)銷帶來的地方公立醫(yī)院的壟斷地位；嘗試對(duì)公立大醫(yī)院進(jìn)行拆分改革，強(qiáng)化公立醫(yī)院之間的相互競(jìng)爭(zhēng)；改革公立大醫(yī)院的人才管理、職稱晉升和領(lǐng)導(dǎo)任用機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療人才的合理流動(dòng)、公平競(jìng)爭(zhēng)和民主管理。其三，政府要強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管者的角色，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管力度，從公正邏輯而不是穩(wěn)定邏輯來處理醫(yī)患糾紛問題，增強(qiáng)醫(yī)療事故調(diào)查的公正性和透明性。

其次，理順醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬、社會(huì)媒體及政府部門在醫(yī)療體制改革中的權(quán)利和責(zé)任關(guān)系，為主體之間的良性互動(dòng)、公平博弈提供有效規(guī)則和規(guī)范程序。

就醫(yī)護(hù)人員來講，在充分尊重醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)權(quán)威、維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)利(包括人身安全、合理報(bào)酬和社會(huì)地位)的同時(shí)，需要建立醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)和義務(wù)清單。從目前來看，相應(yīng)的規(guī)章制度僅有《醫(yī)藥工作制度》《處方管理辦法(試行)》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及1984年制訂、2001年修訂的《藥品管理法》等[8]，制度建設(shè)不全，且缺乏相應(yīng)的操作手段，尤其是違法違規(guī)成本太低，需要進(jìn)一步強(qiáng)化。

對(duì)患者及其家屬而言，他們的知情權(quán)、同意權(quán)應(yīng)該通過制度的方式加以保障。醫(yī)療事故發(fā)生之后，患者及其家屬應(yīng)當(dāng)通過合法途徑來申訴和表達(dá)自己的合法利益。當(dāng)前中國(guó)建立了比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生事故調(diào)查制度，但由于專業(yè)技術(shù)的壁壘以及醫(yī)療衛(wèi)生調(diào)查專家人選以及程序缺乏公開性，患者及其家屬、社會(huì)公眾對(duì)其裁判結(jié)果存有疑慮。為解決這一困境，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)社會(huì)公眾參與調(diào)查過程，以公開性、公眾參與性來保障其權(quán)威性和獨(dú)立性。針對(duì)患者及其家屬的“暴力威脅”和“醫(yī)鬧”行為，日前政府已經(jīng)出臺(tái)了《維護(hù)醫(yī)療領(lǐng)域的公共秩序》等相關(guān)法律制度，為保障醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益尤其是人身安全提供了制度安排。但客觀來說，這是治標(biāo)不治本的辦法，根本的出路在于創(chuàng)設(shè)患者及其家屬的合理表達(dá)訴求的暢通渠道和公平、公正、公開的醫(yī)患調(diào)解制度，增進(jìn)制度化整合的效力。

對(duì)于媒體而言，追蹤真相、監(jiān)督社會(huì)、反饋民意是其基本權(quán)利，但媒體也應(yīng)有相應(yīng)的職業(yè)道德、社會(huì)責(zé)任和制度規(guī)約。對(duì)于媒體的惡意炒作、歪曲報(bào)道、捏造事實(shí)的行為，尤其是對(duì)于網(wǎng)絡(luò)上散布謠言、侵害個(gè)人隱私和煽動(dòng)社會(huì)情緒的偏激行為，需要制度規(guī)約和有效懲戒。對(duì)于政府而言，其主要角色應(yīng)當(dāng)是公共產(chǎn)品的供給者、科學(xué)制度的設(shè)計(jì)者、有效的監(jiān)管者和公正的協(xié)調(diào)者。在醫(yī)患關(guān)系的處理上，不偏不倚的公正立場(chǎng)和著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)的定力尤為重要，不能為了消弭當(dāng)下矛盾、逃避問責(zé)而犧牲政府的公信力和制度的權(quán)威性，尤其是“息事寧人”的處理方式不能成為常態(tài)。同時(shí)，積極創(chuàng)設(shè)社會(huì)公眾參與監(jiān)督的機(jī)制，鼓勵(lì)和歡迎社會(huì)公眾的監(jiān)督，才能增強(qiáng)政府的公信力。當(dāng)然，從更廣闊的視野來看，政府部門也有責(zé)任改變整個(gè)社會(huì)的信用生態(tài)。鄭永年等學(xué)者指出，舊制度的瓦解和新制度的匱乏使得整個(gè)社會(huì)彌漫著“潛規(guī)則”并成為支配社會(huì)的慣性和規(guī)范，導(dǎo)致了“江湖規(guī)則”的橫行以及人們對(duì)于權(quán)力、暴力的迷戀。[9]加強(qiáng)信用體制建設(shè)，建立社會(huì)規(guī)則意識(shí)，為醫(yī)患信任關(guān)系營(yíng)造良好的社會(huì)信用環(huán)境，應(yīng)是更為根本也更為艱巨的任務(wù)。

最后，強(qiáng)化制度運(yùn)行過程中的監(jiān)管，使人們對(duì)于制度具有清晰的預(yù)見性，維護(hù)制度的權(quán)威性。

中外醫(yī)療管理制度經(jīng)驗(yàn)顯示，系統(tǒng)內(nèi)、制度內(nèi)的監(jiān)管機(jī)制常常會(huì)因?yàn)榕c監(jiān)管主體的利益相關(guān)而缺乏權(quán)威性，因而外部的監(jiān)管尤為重要。如何加強(qiáng)外部監(jiān)督，是規(guī)范醫(yī)療行為的重要條件，也是改善醫(yī)患關(guān)系的重要思路。其一是引入第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)療診治行為的外部監(jiān)管。第三方機(jī)構(gòu)的組織性、獨(dú)立性有助于在醫(yī)患之間建立一個(gè)緩沖帶，避免情緒宣泄帶來的信任傷害?？梢钥紤]把政府、企業(yè)和個(gè)人的醫(yī)保費(fèi)用以契約方式交由保險(xiǎn)公司管理，由保險(xiǎn)公司根據(jù)契約支付給醫(yī)院藥物、手術(shù)和住院費(fèi)用。通常來說，保險(xiǎn)公司為了控制自己的不合理開支，就會(huì)積極監(jiān)督檢查醫(yī)生的處方和檢查是否合理，從而對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生形成強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制。[10]一旦發(fā)生醫(yī)療事故，保險(xiǎn)公司也會(huì)出于自身利益，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的行為進(jìn)行準(zhǔn)確認(rèn)定。

同時(shí)，需要加強(qiáng)醫(yī)生行業(yè)組織的自我監(jiān)管和約束作用。可以效仿美國(guó)的醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)制度，由國(guó)內(nèi)最有威望的醫(yī)生組成醫(yī)生聯(lián)合會(huì)，發(fā)揮專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛、醫(yī)生資格認(rèn)定或取消的功能。一旦接到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者、同行醫(yī)生對(duì)某個(gè)醫(yī)生的處方和治療方案的投訴，醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)就按照程序開啟獨(dú)立調(diào)查。如果指控屬實(shí)，醫(yī)生就將面臨相應(yīng)的處罰，直至被取消醫(yī)生的行醫(yī)資格，完全逐出這一行業(yè)，從而形成“良幣驅(qū)逐劣幣”的機(jī)制，保住整個(gè)醫(yī)生行業(yè)在社會(huì)上的良好信譽(yù)。

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