梁英級(jí)+吳靜+鄧玉蓮+黃淑卿+林玉涓+余劍波

【摘要】 目的：探討經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲在肛瘺術(shù)前診斷中的臨床價(jià)值。方法：選取2016年

1月-2017年8月本院收治的肛瘺患者53例，按檢查方式不同分為三維超聲組（EAUS組）30例和二維超聲組（TRUS組）23例，分別在術(shù)前接受不同的檢查，在檢查后5 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。以手術(shù)結(jié)果作為最終標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩組的術(shù)前診斷結(jié)果。結(jié)果：53例患者經(jīng)手術(shù)后證實(shí)均存在肛瘺內(nèi)口，EAUS組術(shù)前診斷正確率為93.3%，明顯高于TRUS組的56.5%（P<0.05）；在不同分型瘺道診斷中，EAUS組對(duì)括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌外型及括約肌上型的術(shù)前診斷正確率均高于TRUS組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)證實(shí)53例患者存在支瘺者34例，EAUS組術(shù)前診斷正確率為89.5%，明顯高于TRUS組的53.3%（P<0.05）。結(jié)論：EAUS所獨(dú)有的三維立體成像技術(shù)對(duì)于肛瘺診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)于肛瘺內(nèi)口、肛瘺支瘺的診斷效果均優(yōu)于TRUS，可作為肛瘺術(shù)前檢查的有效的診斷技術(shù)在臨床進(jìn)行推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲； EAUS； 肛瘺； 臨床價(jià)值

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of transrectal three-dimensional ultrasound in preoperative diagnosis of anal fistula.Method：53 cases of anal fistula admitted in our hospital from January 2016 to August 2017 were selected，according to different examination methods，they were divided into 30 cases of three-dimensional ultrasound group（EAUS group） and 23 cases of two-dimensional ultrasound group（TRUS group），underwent different examinations before surgery，and underwent surgical treatment within 5 days after the examination.The final outcome was surgical outcome，and the results of preoperative diagnosis of two groups were compared.Result：53 patients were proved to have anal fistula after surgery，the accuracy rate of preoperative diagnosis of EAUS group was 93.3%，which was significantly higher than TRUS group of 56.5%（P<0.05）.In the diagnosis of different types of fistula，the accuracy of preoperative diagnosis of sphincter type，sphincter type，sphincter shape and sphincter type of EAUS group were higher than those of TRUS group，the differences were not statistically significant（P<0.05）.34 patients were proved to have branch fistula after surgery，the accuracy rate of preoperative diagnosis of EAUS group was 89.5%，which was significantly higher than 53.3% of TRUS group（P<0.05）.Conclusion：The unique three-dimensional imaging technique of EAUS has unique advantages in diagnosis of anal fistula，the diagnosis of anal fistula and branch fistula are better than those of TRUS，can be used as an effective diagnostic technique for preoperative anal fistula examination and is popularized in clinical practice.

【Key words】 Transrectal three-dimensional ultrasound； EAUS； Anal fistula； Clinical value

First-authors address：Jiangmen Wuyi Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.012

肛瘺是指直腸肛管與肛門(mén)周?chē)つw之間的感染性通道，外口位于肛周皮膚，內(nèi)口位于肛管齒狀線，內(nèi)外口之間形成由纖維組織構(gòu)成的肉芽組織管腔[1]。肛瘺約占肛腸疾病的25%，僅次于痔，多見(jiàn)于青壯年，男性多于女性[2]。目前一致認(rèn)為手術(shù)是治療肛瘺最有效的方法[3]。但由于肛瘺所涉及到的結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高。內(nèi)口的術(shù)前診斷不準(zhǔn)確、對(duì)瘺管走形及其與肛周括約肌的關(guān)系不明確、術(shù)中或術(shù)后處理不當(dāng)都是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因[4-5]。因此，肛瘺手術(shù)前的檢查與診斷尤為重要。準(zhǔn)確的術(shù)前檢查有助于提高肛瘺手術(shù)成功率，降低復(fù)發(fā)率，減輕患者的生理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。目前肛瘺的術(shù)前檢查方法有多種，各有優(yōu)勢(shì)與劣處。瘺管造影對(duì)肉芽組織充填或粘連的瘺管顯影效果不佳，無(wú)法對(duì)此類(lèi)患者的肛瘺走形及支瘺與肛周括約肌間的關(guān)系作出明確判斷[7-8]。多層螺旋CT成像技術(shù)能清晰地顯示內(nèi)口位置、其與肛管括約肌間的關(guān)系，但對(duì)于瘺管與括約肌復(fù)合體及盆底肌肉間的關(guān)系難于判斷，此外，對(duì)于瘺管不暢的肛瘺亦無(wú)法做出明確診斷[9]。MRI對(duì)于軟組織的分辨率較高，成像范圍較大，可明確肛瘺與肛周括約肌的關(guān)系、肛提肌上方的病變部位等，但價(jià)格昂貴，且耗時(shí)較長(zhǎng)。肛管直腸內(nèi)二維超聲簡(jiǎn)單易行且價(jià)格低廉，在多數(shù)醫(yī)院均可開(kāi)展，但其無(wú)法顯示瘺管長(zhǎng)度以及走形全態(tài)。相對(duì)于二維超聲，三維超聲是將連續(xù)不同平面的二維圖像進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，最終獲得一個(gè)重建的有立體感的圖形[10]。在肛瘺的術(shù)前檢查中，可對(duì)肛瘺內(nèi)口位置、瘺管走形及其與肛周括約肌的關(guān)系作出準(zhǔn)確的判斷，為手術(shù)治療提供可靠依據(jù)[11]。本研究以49例肛瘺患者為例，對(duì)經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲在疾病診斷中的價(jià)值進(jìn)行了分析與討論，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年8月本院肛腸科收治的肛瘺患者53例為研究對(duì)象。其中男

32例，女21例；年齡23～43歲，平均（29.1±3.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查和診斷符合肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；年齡20～50歲；自愿參加本次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并直腸癌或活動(dòng)消化性潰瘍病史者；非肛腺感染導(dǎo)致的肛瘺患者；孕婦或伴有其他嚴(yán)重臟器功能障礙患者。按檢查方式不同分為三維超聲組（EAUS組）30例和二維超聲組（TRUS組）23例，EAUS組男18例，女12例，年齡23～42歲，平均（28.9±3.4）歲；TRUS組男14例，女9例，年齡23～43歲，平均（29.2±3.8）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔鶎?duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組分別在術(shù)前接受不同的檢查，在檢查后5 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。以手術(shù)結(jié)果作為最終標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩組的術(shù)前診斷結(jié)果。TRUS組行普通二維超聲檢查。EAUS組應(yīng)用邁瑞DC-8EXP型超聲診斷儀，配備線陣探頭L12-3E及腔內(nèi)三維探頭DE10-3E進(jìn)行肛部檢查，頻率為6～15 MHz。囑患者檢查前排空大便，灌腸，取左側(cè)臥位，屈髖屈膝，充分暴露肛周，常規(guī)檢查肛周后，將探頭周?chē)磕詈蟿?，肛管?nèi)注入10 mL耦合劑，三維超聲探頭套上安全套，排空套內(nèi)空氣，使耦合劑均勻分布于探頭；將探頭緩緩插入肛管直腸，尋找瘺道最高點(diǎn)，以最高點(diǎn)作為探頭成像頂端，做一次三維成像。再由外口常壓推注3 mL過(guò)氧化氫（10%），做一次三維成像。再以高壓注入過(guò)氧化氫，做一次三維成像。存儲(chǔ)三維容積圖像，采用斷層超聲成像模式分析圖像。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的肛瘺內(nèi)口、不同分型瘺道以及肛瘺支瘺的正確診斷率。根據(jù)《肛瘺臨床診治指南（2006版）》對(duì)肛瘺類(lèi)型進(jìn)行劃分，其中括約肌間型：瘺管位于括約肌間隙延伸，瘺道末端位于外括約肌和皮下組織，外口肛門(mén)周?chē)?，可辨認(rèn)鄰近瘺道和繼發(fā)瘺管；經(jīng)括約肌型：瘺管穿越內(nèi)、外括約肌，根據(jù)穿越外括約肌的位置分為高、中、低位；括約肌外型：瘺管位于括約肌側(cè)面，內(nèi)口位于直腸內(nèi)，局部腸壁潰瘍；括約肌上型：瘺管穿過(guò)坐骨直腸間隙、肛提肌及內(nèi)括約肌進(jìn)行直腸，形成內(nèi)瘺口[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肛瘺內(nèi)口術(shù)前診斷正確情況比較 53例患者經(jīng)手術(shù)后證實(shí)均存在肛瘺內(nèi)口；EAUS組術(shù)前診斷正確率為93.3%，明顯高于TRUS組的56.5%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=10.072，P=0.002），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同分型瘺道術(shù)前診斷正確情況比較 在不同分型瘺道診斷中，EAUS組對(duì)括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌外型及括約肌上型的術(shù)前診斷正確率均高于TRUS組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組肛瘺支瘺術(shù)前診斷正確情況比較 手術(shù)證實(shí)53例患者存在支瘺者34例；EAUS組術(shù)前診斷正確率為89.5%，明顯高于TRUS組的53.3%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.625，P=0.018），見(jiàn)表3。

3 討論

肛瘺是臨床常見(jiàn)的肛周疾病，嚴(yán)重影響患者的正常生活，手術(shù)是治療肛瘺的最有效的方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。術(shù)前診斷不明確及術(shù)中處理不當(dāng)是造成高復(fù)發(fā)率的重要原因之一，因此明確的術(shù)前診斷結(jié)果對(duì)于提高手術(shù)成功率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義。

超聲檢查是肛瘺診斷簡(jiǎn)捷、可靠的影像學(xué)方法，價(jià)格低廉且操作簡(jiǎn)單，被患者廣泛接受。同時(shí)超聲顯像對(duì)軟組織分辨率高，可依據(jù)檢查結(jié)果對(duì)肛瘺進(jìn)行分型，定位內(nèi)口，為手術(shù)提供指導(dǎo)[13]。但二維超聲只能反映病變的二維斷面，對(duì)疾病形態(tài)的整體性反映不佳，對(duì)復(fù)雜病變結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)不夠準(zhǔn)確[14]。近年來(lái)經(jīng)直腸三維超聲開(kāi)始應(yīng)用于臨床，其在保留二維超聲成像所有信息的同時(shí)，可以提供非常形象、直觀的三維立體圖像，顯示感興趣區(qū)的立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、表面特征和空間位置關(guān)系，立體顯示肛管直腸各層解剖結(jié)構(gòu)，做到精確測(cè)量容積和體積，發(fā)現(xiàn)肛瘺的內(nèi)口和竇道走行，有助于疾病的定位、定性、定量診斷[15]。經(jīng)直腸三維超聲是在二維超聲的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。肛瘺的瘺管聲像圖上整體表現(xiàn)為管狀低回聲或低-無(wú)回聲，邊界清晰，內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲及高回聲光斑間雜[16]。二維超聲僅能從二維切面觀察病變部位及瘺管走形，而經(jīng)直腸三維超聲運(yùn)用三維立體成像技術(shù)，可從多角度進(jìn)行觀察，從而得到更加準(zhǔn)確的病灶信息，為手術(shù)治療提供參考依據(jù)[17]。

本研究結(jié)果顯示，53例患者經(jīng)手術(shù)后證實(shí)均存在內(nèi)口，EAUS組術(shù)前診斷正確率為93.3%，明顯高于TRUS組的56.5%（P<0.05）；在不同分型瘺道診斷中，EAUS組對(duì)括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌外型及括約肌上型的術(shù)前診斷正確率均高于TRUS組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三維肛管直腸腔內(nèi)超聲可同時(shí)從多個(gè)角度獲取病變部位的超聲圖像，得到二維超聲所不能提供的第三平面和結(jié)構(gòu)間的空間關(guān)系，完整直觀地顯示與括約肌的關(guān)系以及瘺管的走行，對(duì)于瘺管是否穿過(guò)肛管內(nèi)括約肌及黏膜層的連續(xù)性做出準(zhǔn)確判斷，進(jìn)而對(duì)內(nèi)口位置做出準(zhǔn)確的定位[18]。同時(shí)EAUS在三維空間內(nèi)多角度多切面的觀察，對(duì)瘺管的走行與分布，主管、支管與括約肌的關(guān)系進(jìn)行追蹤，因此對(duì)支瘺的診斷準(zhǔn)確率較高[19]。本研究手術(shù)證實(shí)53例患者存在支瘺者34例，EAUS組術(shù)前診斷正確率為89.5%，明顯高于TRUS組的53.3%（P<0.05），與文獻(xiàn)[20]報(bào)道一致。

在肛瘺類(lèi)型的術(shù)前診斷方面，有報(bào)道指出EAUS對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺的診斷效果不佳，但近年來(lái)隨著技術(shù)的改進(jìn)，人們對(duì)其進(jìn)行了不斷完善。如將EAUS與直腸內(nèi)水囊相結(jié)合的方法，從而有效避免了因探頭與直腸黏膜層貼合不緊而產(chǎn)生偽像的缺陷，同時(shí)水囊也可為高位復(fù)雜性肛瘺的檢查提供了透聲窗，可減少聲衰，使顯像更清晰；此外也可將EAUS與造影劑結(jié)合，當(dāng)造影劑由外口注入瘺管時(shí)會(huì)有氣泡產(chǎn)生，造影劑可借由氣泡所形成的壓力穿過(guò)狹窄的瘺管，使回聲增強(qiáng)，進(jìn)而改善觀察結(jié)果，有效彌補(bǔ)了EAUS對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺診斷的不足，提高了診斷準(zhǔn)確率。endprint

綜上所述，EAUS所獨(dú)有的三維立體成像技術(shù)對(duì)于肛瘺診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)于肛瘺內(nèi)口、肛瘺支瘺診斷效果均優(yōu)于TRUS，雖對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺診斷效果不佳，但可通過(guò)與直腸內(nèi)水囊或超聲造影劑相結(jié)合的方法進(jìn)行彌補(bǔ)和完善，使此項(xiàng)技術(shù)更趨于高效與實(shí)用，因此可作為肛瘺術(shù)前檢查的有效的診斷技術(shù)在臨床進(jìn)行推廣。

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（收稿日期：2017-08-21） （本文編輯：董悅）endprint