陳壽珍

【摘要】 目的：探討雙胎妊娠不同分娩方式及臨床結(jié)局關(guān)系。方法：回顧性分析2016年1-12月本院收治的雙胎妊娠孕婦459例的臨床資料，比較不同分娩方式下孕婦的一般資料、妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局。結(jié)果：雙胎妊娠選擇剖宮產(chǎn)比率明顯高于陰道分娩，臀/頭位剖宮產(chǎn)比率最高；陰道分娩組孕婦的年齡、孕周及初產(chǎn)婦例數(shù)均顯著低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）；孕婦伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、胎膜早破及胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥時(shí)，選擇剖宮產(chǎn)的比率高于陰道分娩（P<0.05）；陰道分娩組胎兒的早產(chǎn)率高于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），兩組產(chǎn)后出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；新生兒體重較大者選擇剖宮產(chǎn)的比率高于陰道分娩（P<0.05），兩種分娩方式的第1胎生后的Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），陰道分娩組第2胎生后的Apgar評(píng)分≤7分者明顯高于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。結(jié)論：雙胎妊娠的孕婦在選擇分娩方式時(shí)要綜合考慮各項(xiàng)因素，改善妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 雙胎妊娠； 剖宮產(chǎn)； 陰道分娩

【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between different delivery modes and clinical outcomes in twin pregnancy.Method：The clinical data of 459 twin pregnancy in our hospital from January to December 2016 were analyzed retrospectively，the general data，pregnancy complications and pregnancy outcomes of pregnant women under different delivery modes were compared.Result：The rate of cesarean section in twin pregnancy was significantly higher than that of vaginal delivery，and the rate of cesarean section was the highest in buttocks/head position.The age，gestational weeks and number of primiparous women of vaginal delivery group were significantly lower than those of cesarean section group（P<0.05）.Pregnant women with pregnancy induced hypertension，gestational diabetes mellitus，fetal distress，premature rupture of membranes and placental abruption and other complications，the choice of cesarean section rate was higher than vaginal delivery（P<0.05）.Newborns with heavier body weight，the rate of cesarean section was higher than that of vaginal delivery（P<0.05），the preterm birth rate of vaginal delivery group was higher than that of cesarean section group（P<0.05），the postpartum hemorrhage rate of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Apgar score after first birth of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），Apgar score≤7 after second birth of vaginal delivery group was significantly higher than that of cesarean section group（P<0.05）Conclusion：Twice pregnant women in the choice of mode of delivery should take into account the various factors，and to improve the outcome of pregnancy and neonatal prognosis.

【Key words】 Twin pregnancy； Cesarean section； Vaginal delivery

First-authors address：Fujian Provincial Maternal and Child Health Hospital，F(xiàn)uzhou 350000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.015

近年來(lái)由于促排卵藥物的大量使用，以及新的輔助生殖技術(shù)的不斷更新及在臨床工作中的大量使用，雙胎妊娠的發(fā)生率越來(lái)越高[1]。但是，據(jù)研究其新生兒的窒息率以及病死率均較高，高于單胎妊娠5～7倍[2]。此外，雙胎妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于單胎，并發(fā)癥亦是雙胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)所在[3]。雙胎妊娠是高危妊娠。因此對(duì)于雙胎妊娠患者，為了最大程度保障孕婦和新生兒的健康，根據(jù)自身情況最終選擇何種分娩方式分娩具有重大的臨床意義。本文收集2016年1-12月來(lái)本院就診的雙胎妊娠孕婦459例的臨床資料、分娩方式臨床結(jié)局進(jìn)行分析，探討孕婦最應(yīng)采用的分娩方式。現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1-12月本院收治的雙胎妊娠孕婦459例的臨床資料，年齡20～45歲，平均（30.44±4.66）歲；孕周31～40周，平均（35.7±1.1）周；初產(chǎn)婦297例，經(jīng)產(chǎn)婦162例。根據(jù)分娩方式不同分為陰道分娩組117例和剖宮產(chǎn)組342例。

1.2 方法 對(duì)459例雙胎妊娠孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括胎方位、年齡、孕周、產(chǎn)婦類型及妊娠并發(fā)癥（妊娠期高壓血疾病、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、胎膜早破、胎盤(pán)早剝），分析不同分娩方式下的孕婦早產(chǎn)及產(chǎn)后出血、新生兒體重及Apgar評(píng)分等妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

調(diào)查孕婦選用剖宮產(chǎn)比率明顯高于陰道分娩，其中臀/頭位剖宮產(chǎn)比率最高，依次為臀/臀位、頭/頭位、頭/臀位，見(jiàn)表1。陰道分娩組孕婦的年齡、孕周及初產(chǎn)婦例數(shù)均顯著低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），見(jiàn)表2。孕婦伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、胎膜早破及胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥時(shí)，選擇剖宮產(chǎn)的比率高于陰道分娩（P<0.05），見(jiàn)表3。陰道分娩組胎兒早產(chǎn)率高于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），兩組產(chǎn)后出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。新生兒體重較大者選擇剖宮產(chǎn)率高于陰道分娩（P<0.05），兩組第1胎生后Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但陰道分娩組第2胎生后Apgar評(píng)分≤7分者為27.35%，高于剖宮產(chǎn)組的7.6%（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

多種因素可導(dǎo)致雙胎妊娠，其中包括生活環(huán)境、不同種族、遺傳基因、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、體內(nèi)性激素水平等，近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的不斷成熟及促排卵藥的應(yīng)用，雙胎妊娠發(fā)生率呈逐年遞增的趨勢(shì)[4]。美國(guó)專家的相關(guān)研究表明，雙胎妊娠的發(fā)生率30年來(lái)從1.89‰漲至3.33‰[5]，本研究所在地區(qū)雙胎妊娠的發(fā)生率近年來(lái)亦逐漸增加，本院雙胎妊娠患者所占比例明顯高于全國(guó)平均水平，估計(jì)和雙胎妊娠患者本身情況較復(fù)雜，傾向選擇好的就醫(yī)條件有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，459例雙胎妊娠孕婦中剖宮產(chǎn)率高達(dá)74.51%，陰道分娩率為25.49%，剖宮產(chǎn)率明顯高于陰道分娩率。其中僅有少數(shù)符合手術(shù)指征必須剖宮產(chǎn)外，近年來(lái)社會(huì)因素也成為雙胎剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因，如大多數(shù)孕婦考慮自身和胎兒的安全問(wèn)題，特別是高齡孕婦、孕周較長(zhǎng)的孕婦、長(zhǎng)期不孕通過(guò)新技術(shù)受孕的孕婦，本研究結(jié)果顯示，陰道分娩組孕婦的年齡、孕周及初產(chǎn)婦例數(shù)均顯著低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。部分醫(yī)生為了孕婦和胎兒的安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生更傾向于選擇手術(shù)方式。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)建議單羊膜囊雙胎、孕周較大的聯(lián)體雙胎須以剖宮產(chǎn)分娩，胎位頭/頭位且無(wú)明確禁忌證時(shí)陰道分娩應(yīng)做為首選[6]。第1胎的胎方位為非頭位時(shí)采用何種分娩方式一直存在分歧，此種胎位存在胎頭交錯(cuò)、盆腔空虛臍帶脫垂等風(fēng)險(xiǎn)，分娩多采用剖宮產(chǎn)方式[7-8]。另有專家認(rèn)為第1胎為臀位，只要體重<3500 g，第2胎為非臀位且胎頭不交鎖，可放心采用陰道分娩[9]，Blickstein等[10]研究表明，第1胎為臀先露并不是選擇陰道分娩的絕對(duì)禁忌證。本研究結(jié)果顯示，新生兒體重≥2500 g者選擇剖宮產(chǎn)的機(jī)率高于陰道分娩（P<0.05），胎兒體重是決定孕婦分娩方式的重要因素，隨著體重的增加，嬰兒經(jīng)陰道分娩的難度增加，宮腔對(duì)胎兒的壓力增大，易發(fā)生缺氧產(chǎn)生等并發(fā)癥。

雙胎妊娠被視為高危妊娠，更容易并發(fā)早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤(pán)早剝、胎膜早破、胎兒發(fā)育異常等并發(fā)癥。在諸多并發(fā)癥中早產(chǎn)的發(fā)生率最高的，并且對(duì)圍生兒的結(jié)局的影響是非常巨大的[11]。本研究結(jié)果顯示，孕婦伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、胎膜早破及胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥時(shí)，選擇剖宮產(chǎn)的比率高于陰道分娩（P<0.05），陰道分娩組胎兒的早產(chǎn)率高于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。早產(chǎn)原因很多，主要是孕晚期時(shí)隨著胎兒體重增加，子宮過(guò)度伸展導(dǎo)致肌纖維持續(xù)處于緊張狀態(tài)，致使宮頸提前成熟并誘發(fā)規(guī)律宮縮導(dǎo)致早產(chǎn)。國(guó)外有研究表明，雙胎妊娠早產(chǎn)率約為40%[12]，而在中國(guó)的發(fā)病率是56%，9倍于單胎妊娠早產(chǎn)率[13]，醫(yī)源性早產(chǎn)包括在內(nèi)。一般認(rèn)為早產(chǎn)對(duì)胎兒危害巨大，被認(rèn)為是導(dǎo)致雙胎孕婦胎兒死亡的常見(jiàn)原因之一，特別是胎兒孕周小于33周，低體重，器官發(fā)育不成熟，出生后更易誘發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征，死亡的危險(xiǎn)增加[14-15]。雙胎妊娠孕婦孕期子宮膨脹過(guò)度，致使胎盤(pán)附著面積較大，而娩出后創(chuàng)面大、開(kāi)放血竇多，加上子宮收縮力差，致使產(chǎn)后出血量增加，危及產(chǎn)婦生命[16-17]。產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，本研究結(jié)果顯示兩組分娩方式產(chǎn)后出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與李軍紅等[18]研究結(jié)論陰道分娩出血率一致，本結(jié)論益于產(chǎn)前、產(chǎn)中的密切監(jiān)護(hù)，胎兒勉出后及時(shí)給予宮縮藥物、按摩子宮、宮腔填塞等得當(dāng)處置。

雙胎妊娠孕婦由于有限的子宮體積，胎兒在子宮內(nèi)及經(jīng)過(guò)產(chǎn)道時(shí)更容易導(dǎo)致胎兒缺氧，出現(xiàn)窒息，其窒息率明顯高于選擇剖宮產(chǎn)的孕婦[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組第1胎生后Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但陰道分娩組第2胎生后Apgar評(píng)分≤7分者為27.35%，高于剖宮產(chǎn)組的7.6%（P<0.05），與陳麗花[20]研究所得結(jié)論一致。因此在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)陰道助產(chǎn)術(shù)的使用，減少新生兒特別是二胎新生兒窒息率。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)綜合評(píng)估雙胎孕產(chǎn)婦的母胎具體情況，在合適的分娩時(shí)機(jī)情況下，綜合雙胎胎方位、年齡、孕周、產(chǎn)婦類型、新生兒體重、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、雙胎Apgar評(píng)分等多項(xiàng)因素選擇最佳分娩方式，從而最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰健康。endprint

參考文獻(xiàn)

[1]王祥榮，馮麗萍.影響雙胎妊娠分娩方式選擇及危險(xiǎn)因素的分析[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（8）：1165-1167.

[2]張靜，李紅燕，王謝桐，等.多胎妊娠孕中期減至雙胎與初始雙胎妊娠的妊娠結(jié)局比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（12）：901-904.

[3]何建風(fēng)，王彩霞.雙胎妊娠分娩方式與妊娠結(jié)局120例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（12）：114-116.

[4]趙思憶.雙胎妊娠孕婦的分娩方式探討與臨床結(jié)局分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（8）：137，140.

[5] Martin J A，Hamilton B E，Osterman M J.Three decades of twin births in the United States，1980-2009[J].NCHS Data Brief，2012，80（1）：1-8.

[6]劉興會(huì)，張力.重視多胎妊娠的規(guī)范診治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（6）：401-404.

[7]李潔，王志群，胡婭莉.雙胎妊娠分娩孕周及分娩方式對(duì)圍生兒結(jié)局的影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（10）：629-630.

[8]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：418-436.

[9] Grisaru D，F(xiàn)uchs S，Kupferminc M J，et al.Outcome of 306 twin deliveries according to first twin presentation and method of delivery[J].Am J Perinatol，2000，17（6）：303-307.

[10] Blickstein I，Ran D G，Kupferminc M.Delivery of breech first twins： a multicenter retrospective study[J].Obstet Gynecol，2000，95（1）：37-42.

[11]王世分.妊娠期糖尿病孕婦血糖控制情況對(duì)圍生兒結(jié)局及其妊娠期并發(fā)癥的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（5）：722-724.

[12] Members G D G.NICE Clinical Guideline 129-The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period[J].Rcog Press，2011：44-47.

[13]李惠珍.134例雙胎妊娠母兒并發(fā)癥的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（10）：1508-1509.

[14]段淑蓮.孕33+1周雙胎胎盤(pán)早剝胎兒存活1例[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2011，2（5）：75-76.

[15] Buppasiri P，Lumbiganon P，Thinkhamrop J，et al.Calcium supplementa-tion（other than for preventing or treating hypertension） for improving pregnancy and infant outcomes[J].Cochrane Database Syst Rev，2011，5（10）：CD00 7079.

[16]劉云.雙胎妊娠258例臨床分析[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2016.

[17]李嬋娟，丁虹娟，陳敏.雙胎妊娠分娩時(shí)機(jī)、分娩方式及妊娠結(jié)局分析—附593例分析[J].中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志，2013，5（3）：1-3.

[18]李軍紅，曹東紅.雙胎妊娠分娩方式對(duì)母嬰影響的探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（6）：675-676.

[19]周鑫廣，張俊清，李莉，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015（17）：55-58.

[20]陳麗花.雙胎妊娠的分娩方式與妊娠結(jié)局的臨床研究分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（4）：614-615.

（收稿日期：2017-08-04） （本文編輯：董悅）endprint