柯林俊 龔桃根

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常見的外周性眩暈疾病，大部分為無明確病因的原發(fā)性或特發(fā)性BPPV。文獻報道，5.0%～19.0%的突發(fā)性聾可同時伴發(fā)BPPV[1,2]，其原因和發(fā)病機制不明，各家報道的臨床特點不盡相同，是否影響聽力的恢復也存在爭議[3～5]。為此，本研究擬通過對伴發(fā)于突發(fā)性聾的BPPV患者的臨床資料進行分析和總結，探討其臨床特點及可能的病因和發(fā)病機制。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2014年9月～2017年1月在暨南大學第二臨床醫(yī)學院(深圳市人民醫(yī)院)耳鼻咽喉科確診并治療的198例突發(fā)性聾患者的臨床資料，其中伴BPPV者28例，男11例，女17例，年齡12～82歲，平均46.0±17.2歲。

突發(fā)性聾的診斷標準和治療方法參照《突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2015)》[簡稱《指南(2015)》][6]。常規(guī)綜合治療包括糖皮質激素、血管擴張劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥以及高壓氧艙治療等。排除標準：既往有明確的感音神經(jīng)性聾、發(fā)病時間>1周、糖尿病患者不能耐受糖皮質激素治療者、隨訪時間不足3個月者。

1.2BPPV診斷標準及治療方法 BPPV的診斷標準參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[簡稱《指南(2017)》][7]。所有伴眩暈患者常規(guī)行Dix-Hallpike及Roll-test體位檢查，以確診BPPV及類型。確診為BPPV的患者采用耳石手法復位治療：水平半規(guī)管BPPV采用Barbecue或Gufoni 法，后半規(guī)管BPPV采用Epley或Semont法，多管BPPV根據(jù)受累半規(guī)管類型采用相應的方法同時治療，每日復位1次，直至眩暈消失、體位試驗轉為陰性，隨訪3個月以上。

1.3療效評價標準 BPPV療效評價標準，治愈：眩暈或位置性眼震完全消失[7]。聽力療效評價標準[6]：① 痊愈：患者聽力恢復正常，達健耳水平或此次患病前水平；② 顯效：平均聽力提高30 dB以上；③ 有效：平均聽力提高15～30 dB；④ 無效：平均聽力改善不足15 dB。

2 結果

2.1發(fā)病特點及BPPV類型 198例突發(fā)性聾患者中，確診伴BPPV者28例(14.14%)，28例患者均為單側全聾型，BPPV發(fā)病均在突發(fā)性聾發(fā)病后7天內，其中，1天內3例、1～2天3例、2～3天7例、3～7天15例。

經(jīng)體位試驗，28例伴BPPV患者中BPPV發(fā)病耳均與耳聾耳同側，18例(64.29%，18/28)為水平半規(guī)管BPPV，6例(21.43%，6/28)為后半規(guī)管BPPV，4例(14.29%，4/28)為多管型BPPV。

2.2手法復位療效及聽力療效 經(jīng)耳石手法復位治療，14例(50.0%，14/28)經(jīng)1次手法復位治愈，4例(14.29%，4/28)經(jīng)2次復位治愈，10例(35.71%，10/28)經(jīng)過3次或以上復位治愈。隨訪3個月期間，11例(39.29%，11/28)復發(fā)，其中9例在治愈后1月內復發(fā)、2例在1～2月復發(fā)，所有復發(fā)病例均經(jīng)再次手法復位治愈。

28例患者隨訪3個月，聽力痊愈2例，顯效5例，有效9例，無效12例，總有效率57.14%(16/28)。

3 討論

伴眩暈癥狀的突發(fā)性聾臨床常見，包括BPPV性眩暈和非BPPV性眩暈，國外文獻報道，突發(fā)性聾中伴發(fā)BPPV的比例為5.0%～19.0%[1,2]，國內吳子明報告為38.9%[8]，本組對象中伴BPPV者占14.14%，說明突發(fā)性聾患者中伴發(fā)BPPV者并不少見，應引起臨床醫(yī)師的重視，及早與非BPPV性眩暈進行鑒別，以便盡早采取針對性治療。

本組28例突聾伴發(fā)BPPV的患者發(fā)病前均無眩暈病史，均在突發(fā)性聾發(fā)病后1周內發(fā)生眩暈，且與聽力下降耳同側，提示解剖結構上相毗鄰的耳蝸和前庭這兩個部位的病變同時存在，因此，可能是共同的致病因素所致[9]。吳子明等[10]研究認為，內耳循環(huán)障礙或病毒感染在損害耳蝸功能的同時，致球囊和/或橢圓囊功能障礙，使耳石代謝異常而脫落導致BPPV是這種突發(fā)性聾伴發(fā)BPPV的發(fā)病原因。由于這種BPPV與突發(fā)性聾是共同致病因素所致，而非由耳蝸病變引起，因此，有文獻稱其為“繼發(fā)于突發(fā)性聾的BPPV”[9,11]欠妥，稱之為“伴發(fā)于突發(fā)性聾的BPPV”[3,8,10]可能更為恰當。另外，本組資料也顯示，伴發(fā)于突發(fā)性聾的BPPV患者眩暈出現(xiàn)的時間遲于耳聾出現(xiàn)的時間，與其他學者[8～11]的觀察結果相同，考慮與耳蝸毛細胞對缺氧的敏感性高于前庭毛細胞有關[10]。

田從哲等[9]發(fā)現(xiàn)突發(fā)性聾伴發(fā)BPPV的患者中，后半規(guī)管BPPV占大多數(shù)，其次是水平半規(guī)管BPPV，未見多管受累的情況；本研究觀察結果與之不同，28例全聾患者中水平半規(guī)管BPPV占大多數(shù)，后半規(guī)管BPPV次之，并見少數(shù)多管BPPV，與Hong等[4]的觀察結果類似。BPPV產(chǎn)生與存在的條件是耳石脫落、同時對應的半規(guī)管功能正?；蛭赐耆珕适8]，如果某一半規(guī)管的功能完全喪失，即使有耳石脫落進入，也不會產(chǎn)生相應的BPPV癥狀。本組28例患者均為全聾型，說明內耳循環(huán)障礙非常嚴重，推測在共同病因作用下，前庭功能也受損嚴重，導致短期內有大量耳石脫落進入管口位置相對低下的后半規(guī)管和/或水平半規(guī)管，因此部分患者表現(xiàn)為多管型BPPV；又由于可能大多數(shù)患者后半規(guī)管功能完全喪失，即使有耳石脫落進入，體位試驗也表現(xiàn)為陰性(假陰性)，故本組28例患者表現(xiàn)為水平半規(guī)管BPPV占多數(shù)。值得注意的是，文獻中對受累半規(guī)管的判定都是依據(jù)體位試驗的結果，某半規(guī)管BPPV的存在說明這個半規(guī)管的功能還有保留，并未完全喪失[8]，反而是功能完全喪失的半規(guī)管無法通過體位試驗檢測出，因此，伴發(fā)于突發(fā)性聾的BPPV患者真正的前庭受損部位、受損程度需進一步的前庭功能檢查如前庭肌源性誘發(fā)電位等予以證實，有待進一步研究。

從文中結果看，伴發(fā)于突發(fā)性聾的BPPV患者一次耳石手法復位成功率不高(50%)，且有部分病例(39.3%)復發(fā)，但所有患者最終均經(jīng)耳石手法復位治愈，說明手法復位仍是治療伴發(fā)于突發(fā)性聾的BPPV的有效治療手段，其與原發(fā)性BPPV的治療效果是否相當有待進一步的比較研究。

出現(xiàn)眩暈常被認為是突發(fā)性聾預后不良的因素之一，但伴發(fā)的BPPV是否是影響突發(fā)性聾預后的不良因素尚存在爭議[12,13]。本組28例患者均為單側全聾，經(jīng)過治療后所有患者的眩暈均治愈，但聽力恢復并不理想，這種結果的出現(xiàn)究竟是因伴發(fā)的BPPV所致還是本身耳蝸病變嚴重所致尚不得而知，有待進一步探討。

總之，本研究顯示，伴發(fā)于突發(fā)性聾的BPPV并不少見，應引起臨床重視，以便及早采取針對性治療；這類BPPV的類型以水平半規(guī)管BPPV居多，后半規(guī)管BPPV次之，并可見多管BPPV；耳石手法復位是治療伴發(fā)于突發(fā)性聾的BPPV的有效手段。

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