陶仁霞 李進 劉巧云 趙航

雙耳雙模式助聽是一側耳植入人工耳蝸、另一側耳配戴助聽器的助聽模式，其優(yōu)勢為雙耳雙模式助聽可以預防遲發(fā)性聽覺剝奪[1,2]，且有助于提高聽障個體的噪聲下言語識別能力[3,4]。聲源定位線索主要取決于雙耳時間差(interaural time differences)和雙耳強度差(interaural level differences)；首先，人工耳蝸和助聽器增益控制的信號處理器是互相獨立的，雙側助聽設備處理的時間差可能會抵消雙耳時間差線索；其次，人工耳蝸植入兒童中大部分為極重度聾患兒，其非植入耳的殘余聽力有限，助聽器補償效果普遍不理想，因此難以做到雙耳響度平衡，雙耳強度差線索也難以利用，故雙耳雙模式助聽對聲源定位能力是否具有優(yōu)勢，目前臨床研究還未形成共識[5～8]。本研究擬通過比較4～7歲雙耳雙模式助聽兒童和單側人工耳蝸植入兒童的聲源定位能力，探討雙耳雙模式助聽是否存在聲源定位優(yōu)勢及其影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取51例4～7歲聽力損失兒童為研究對象(男33例，女18例)，納入標準：雙耳極重度感音神經(jīng)性聾；年齡4～7歲，以漢語普通話為母語，均以聽覺口語為主要交流方式；無智力、心理等其他方面的障礙，均能夠與測試者進行正常溝通，跟隨測試者指令。其中，雙耳雙模式助聽組35例，平均年齡62.00±6.97月，平均人工耳蝸植入年齡29.80±17.83月，平均人工耳蝸配戴時長30.53±19.40月，平均助聽器佩戴時長35.63±13.65月，助聽器均經(jīng)過調試，達到最優(yōu)化狀態(tài)；單側人工耳蝸植入組15例，平均年齡63.24±8.41月，平均人工耳蝸植入年齡25.39±14.49月，平均人工耳蝸配戴時長37.47±13.68月；雙側人工耳蝸植入1例，年齡71個月，人工耳蝸植入年齡33個月，人工耳蝸配戴時長38個月。

1.2聲源定位測試方法

1.2.1聲源定位測試設備 實驗在測聽室內進行，本底噪聲低于40 dB A，測試人員與受試者同室。使用MIDIPLUS MS5有源監(jiān)聽音箱2個、華碩筆記本電腦1臺、音箱控制器1臺；筆記本電腦用于播放聲源，音箱控制器用于手動切換不同位置的聲源，音箱放置在受試者所在的參考點位置的±90°方位，音箱揚聲器與受試者距離為1米，并且與雙耳位于同一水平面。使用校準音與聲級計對參考點進行強度校準，給聲強度為70 dB SPL。

1.2.2聲源定位測試材料 使用由孫喜斌教授編制的《聽力障礙兒童聽覺評估標準》中的短句識別詞表[9]，為聽障兒童熟知的20個句子,句長4～7個字，由專業(yè)男性播音員錄制，所有測試句的強度經(jīng)過標準化處理。

1.2.3測試方法 采用條件游戲測聽方法，由兩位測試人員對受試者進行聲源定位能力測試，受試者正坐于椅子上，目視前方。主測試者坐在受試者正前方，負責調動其注意力，指導語為“聽到聲音從哪里來，就把雪花片放在哪邊”；輔助測試者在后方按照數(shù)字隨機表依次給聲，并根據(jù)受試者反應進行計分。首先對受試者進行條件化訓練，待熟悉規(guī)則之后開始正式測試，采用左右辨別方法，即：位于±90°的兩個揚聲器隨機發(fā)聲，讓受試者分辨聲音是來自左邊還是右邊，正確記1分，錯誤記0分，一組任務給聲40次，總分=正確數(shù)/40×100%，如果正確率≤65.5%(95%置信區(qū)間上限)，即認定為猜測水平，視為無左右方向分辨能力；正確率>65.5%，則認為具有左右方向分辨能力。

1.3雙耳雙模式助聽聲源定位能力影響因素分析 使用Spearman二列等級相關檢驗分析助聽器側補償效果(分為較適與看話、最適與適合2個水平)、術前助聽器配戴時間(月)、雙模式助聽使用時間(月)及人工耳蝸麥克風位置對雙耳雙模式助聽兒童聲源定位能力的影響。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，使用χ2檢驗(chi-square)、Fisher確切概率法檢驗及Spearman二列等級相關檢驗。

2 結果

2.1雙耳雙模式組和單側人工耳蝸植入組聲源定位能力比較 15例單側人工耳蝸植入兒童聲源定位能力測試結果全部為猜測水平(正確率低于65.5%)，雙耳雙模式助聽組中有9例(25.71%，9/35)具有聲源定位能力(正確率高于65.5%)，對單側人工耳蝸植入組和雙耳雙模式助聽組進行兩獨立樣本卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025)；兩組數(shù)據(jù)進行Fisher確切概率檢驗，差異也有統(tǒng)計學意義(P=0.028)。

2.2雙側人工耳蝸植入患兒的聲源定位能力 本組1例雙側人工耳蝸植入兒童，將麥克風配戴位置從后衣領調整至耳后位置，其聲源定位能力得分從62.50%上升至100%。

2.3雙耳雙模式助聽聲源定位能力的相關影響因素分析

2.3.1助聽器補償效果 排除4例信息不完整受試者的數(shù)據(jù)，將31例雙耳雙模式助聽兒童的聲源定位測試結果和助聽器的補償效果(分為較適與看話水平、最適與適合水平兩類)進行Spearman相關檢驗，結果顯示，助聽器補償效果和雙耳雙模式助聽聲源定位能力呈中度相關(ρ=0.40，P=0.028)，說明助聽器側的補償聽力越好，患兒聲源定位能力越好。

2.3.2人工耳蝸植入術前雙耳配戴助聽器的經(jīng)驗 排除4例信息不完整的受試者數(shù)據(jù)，將31例雙耳雙模式助聽兒童的聲源定位能力測試結果和術前雙耳配戴助聽器的時長(月)進行Spearman相關檢驗，結果顯示，術前雙耳配戴助聽器時長和雙耳雙模式助聽兒童聲源定位能力呈中度相關(ρ=0.46,P=0.009)，提示術前雙耳配戴助聽器經(jīng)驗有助于雙耳雙模式助聽兒童的聲源定位。

2.3.3人工耳蝸麥克風位置 在參與本研究的人工耳蝸植入兒童中，約40%患兒的人工耳蝸麥克風置于非標準位置，將其中10例受試者的麥克風調整至標準位置(耳后)后，比較其調整麥克風位置前后的聲源定位能力(表1)，結果顯示，除1例雙側人工耳蝸植入兒童將人工耳蝸麥克風配戴位置從后衣領調整至耳后位置后，其聲源定位能力得分從62.5%上升至100%，其余受試者兩次測試結果無顯著變化。

表1 10例患兒使用非標準和標準位人工耳蝸麥克風的聲源定位能力比較

3 討論

上橄欖核、外側丘系核和下丘等核團中有分辨聲源方向的神經(jīng)元，對兩耳輸入聲音信號的強度差或時間差較為敏感[10，11]。Dunn等[12]研究表明，雙耳使用同類設備時，聲源定位能力會更好。人工耳蝸和助聽器增益控制的信號處理器是互相獨立的，經(jīng)測量，助聽器只有5 ms的時間延遲[13]，時間信息保留較好，而人工耳蝸的延遲時間無法做到與助聽器同步，因此缺乏利用雙耳時間差線索的重要基礎。另一方面，如果不進行精細調節(jié)，將雙耳間增益或者響度感知調節(jié)至平衡，雙耳強度差線索也會衰減[14,15]。文中結果顯示，人工耳蝸植入兒童，聲源定位存在較大困難，盡管雙耳雙模式助聽組的聲源定位能力強于單側人工耳蝸植入組，但是也僅有約1/4的雙耳雙模式助聽兒童具備最簡單的聲源定位能力——分辨左右，這一結果與既往研究一致[5,7,16]。由于國情原因，我國人工耳蝸植入者候選標準高于發(fā)達國家，大部分患者的雙耳聽力損失都至少在90 dB HL以上，因此普遍存在助聽器補償效果不佳的情況，難以實現(xiàn)雙耳間的響度平衡；此外，大部分患者的助聽器和人工耳蝸分別在不同的機構進行調試，進一步降低了雙耳響度匹配的可能性。

鑒于雙耳響度平衡的重要性，助聽器補償效果可能是雙耳雙模式助聽聲源定位優(yōu)勢的重要影響因素。從文中結果看，雙耳雙模式助聽兒童聲源定位能力與其助聽器側補償聽閾呈中度相關，與Tyler等[6]的研究結果相似；雙耳雙模式助聽優(yōu)勢的發(fā)揮受到殘余聽力的影響，助聽器補償效果較好的兒童(適合/最適水平)，雙耳響度均衡較易實現(xiàn)，可以利用更多的耳間強度差線索進行聲源定位。

此外，本研究統(tǒng)計結果顯示，雙耳雙模式助聽兒童聲源定位優(yōu)勢與術前雙耳助聽器配戴經(jīng)驗呈中度相關，提示早期雙耳聆聽經(jīng)驗對聲源定位能力形成的重要性。有研究表明，童年早期具有自然雙耳聆聽經(jīng)驗的聽障者即使中間有長期的聽覺剝奪，成年后若雙側植入人工耳蝸，仍然對雙耳時間差線索具有敏感性，從而具有較好的聲源定位能力[3]；還有研究表明，人工耳蝸植入前雙耳佩戴助聽器時間長于18個月的患兒的聲源定位能力顯著優(yōu)于無助聽器佩戴經(jīng)驗或早期聆聽經(jīng)驗不足的患兒[17]；此外，隨著雙耳聆聽經(jīng)驗的不斷增加，兒童聲源定位能力也會不斷提升[1,9]。因此，在植入人工耳蝸之前，盡早讓聽障兒童配戴助聽器進行雙耳聆聽，使聽覺中樞同步接收雙耳信號，對促進其聽覺中樞發(fā)育有重要作用。

在康復實踐中經(jīng)?？梢娂议L出于隱蔽或方便等因素的考慮，將患兒使用的人工耳蝸麥克風放置在非標準位置(比如夾在衣領或者頭發(fā)上)，這會消除頭影效應，削減聲源定位所需要的時間差和強度差線索，不利于患兒進行聲源定位。本組中1例雙側人工耳蝸植入患兒在將人工耳蝸麥克風從非標準位置(后衣領)移至標準位置(耳后)后，其聲源定位能力有了明顯提高，與Grieco-Calub等[18]的研究發(fā)現(xiàn)一致；在聽障兒童發(fā)育早期，如果人工耳蝸麥克風處于非標準位置，不利于其聲源定位能力的發(fā)展[18，19]。經(jīng)過對家長的訪談得知，選擇將麥克風放在非標準位置除了缺乏相關認知以外，也與人工耳蝸外機的設計有關，例如：部分人工耳蝸外機無耳鉤，或耳鉤設計不合理，掛在耳后容易掉落；部分型號的人工耳蝸導線過短，不易掛在耳后；人工耳蝸體外機重量較重，兒童耳廓較軟，受壓引起不適感。盡管如此，目前仍然提倡在可能的情況下，盡量選擇將人工耳蝸麥克風配戴在標準位置(耳后)，尤其對于雙側人工耳蝸植入者來說，正確的配戴位置將有助于獲取更多的聲源時間差和強度差線索，從而提高聲源定位能力。

綜上所述，人工耳蝸植入兒童在利用雙耳線索進行聲源定位方面存在較大困難，雙耳雙模式助聽可使部分兒童獲益，雙耳響度平衡是獲得聲源定位能力的重要前提。助聽器補償效果和早期雙耳聆聽經(jīng)驗可能影響助聽兒童的聲源定位能力；對于雙側人工耳蝸植入者來說，正確的人工耳蝸麥克風配戴位置將有助于獲取更多聲源的時間差和強度差線索，從而提高聲源定位能力。

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