張珊，宋新龍，王愛迪，謝東杰，張樂，劉寶山

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡稱再障，是一種由多病因所致的骨髓衰竭性疾病，以造血細胞增生降低和外周血全血細胞減少為重要特征，臨床以貧血、出血、感染為主要表現。我國的再障發(fā)病率為7.4/106，明顯高于歐美國家（2/106～2.7/106）［1］。目前，多數研究認為T細胞亞群及細胞因子的異?；罨⒐δ芸哼M造成的骨髓細胞損傷在再障的發(fā)病機制中占主要地位［2-4］。其中CD4+T細胞亞群表現為Th1/Th2、Treg/Th17細胞亞群比例失衡、相關細胞因子異常分泌等。本綜述旨在闡述CD4+T細胞中Th1、Th2、Th17及調節(jié)性T細胞（Treg）亞群的分化調節(jié)機制及其在再障發(fā)病中的作用和治療策略，積極尋找促進各細胞亞群之間平衡的條件，為再障發(fā)病機制研究及治療提供思路。

1 Th1和Th2細胞

1.1 Th1、Th2細胞亞群分化與調控 Th1和Th2由Th0細胞分化而來，受不同抗原信號刺激后分泌不同的細胞因子。Th1細胞主要分泌白細胞介素（IL）-2、干擾素（IFN）-γ；Th2細胞分泌IL-4、IL-6、IL-10、IL-13等。其中，IFN-γ、IL-4分別是Th1、Th2細胞的特征性細胞因子，而T-bet和GATA3分別是Th1、Th2的標志性轉錄因子。JAK/STAT信號通路、細胞因子、轉錄因子3個環(huán)節(jié)構成一個復雜的網絡，共同調控Th1/Th2的分化。IFN-γ在調控Th1細胞分化中最具有特征性，自然殺傷細胞（NK）產生的IFN-γ或巨噬細胞等專職抗原提呈細胞（APC）產生的IL-27可激活STAT1，STAT1與T細胞抗原受體（TCR）信號誘導的轉錄因子共同誘導激活T-bet，促進Th1細胞分化發(fā)育。而IL-4可活化STAT6，與TCR誘導的轉錄因子結合后可活化GATA3，促進Th2發(fā)育成熟。在生理條件下，Th1和Th2細胞維持動態(tài)平衡。

1.2 Th1、Th2細胞相關因子的致病作用 最近研究結果顯示，再障患者長期處于免疫紊亂狀態(tài)，其外周血中IL-2、IFN-γ等多種與自身免疫相關聯的炎性因子升高［5］。CD34主要表達于造血干/祖細胞，作為篩選、計數造血干細胞標志物已廣泛應用于臨床。Fas和FasL是兩個促凋亡基因，在促進骨髓細胞凋亡中起重要作用。IFN-γ可直接誘發(fā)造血干細胞的凋亡，Liu 等［6］研究發(fā)現，初診再障患者 CD34+、CD33+、CD14+、GlycoA+細胞表達Fas抗原高于健康組及疾病緩解組，其中CD34+細胞是免疫攻擊的主要目標。趙馨等［7］研究發(fā)現，慢病毒轉染IFN-γ片段至小鼠骨髓單個核細胞后，小數造血集落生成數量顯著減少，并且集落形成能力下降。另有研究表明，免疫調節(jié)因子基因多態(tài)性與再障的發(fā)病具有相關性，IFN-γ單核苷酸多態(tài)性-874A/T、IL-6-174c/G、TNF-α-308G/A、TGFb1-509C/T在再障患者中的表達頻率高于正常人［8］。IL-2是免疫調節(jié)過程中T淋巴細胞活化和增殖的重要因子。研究顯示，CD4+T細胞分泌的內源性IL-2對啟動由自身反應性細胞毒性CD8+T細胞介導的自身免疫具有重要作用，而CD8+T細胞可通過穿孔素、Fas/FasL通路等多種途徑損傷再障患者的骨髓造血細胞［9］。

1.3 Th1、Th2細胞與再障治療 作為免疫應答重要一環(huán)節(jié)，Th1細胞數量及功能異常與再障發(fā)病機制有著密切關系，這也是再障區(qū)別于其他全血細胞減少癥的標志之一。丁婧等［10］采用流式細胞儀檢測發(fā)現，再障患者外周血IL-2、IFN-γ均高于正常對照組，而IL-4、IL-10則無明顯差異。另外，Th1與Th2細胞比例失衡的程度與疾病嚴重程度有關。研究者發(fā)現，與健康對照組及輕型再障患者組相比，重型再障患者血漿T-bet mRNA及Th1細胞比例顯著增高，GATA-3 mRNA與Th2細胞比例明顯降低［11］。誘導殺傷細胞（cytokine induced killer cells，CIK）可產生多種細胞因子，包括多種造血生長因子，能夠促進再障小鼠骨髓單個核細胞在體外擴增。CIK聯合環(huán)孢素治療能更好地下調IFN-γ水平及恢復CD4+T細胞正常比例，使接受治療小鼠存活率達90%［12］。因此，Th1/Th2失衡及平衡恢復與再障的發(fā)生及造血功能的改善存在重要的聯系。

2 Th17和Treg細胞

2.1 Th17、Treg細胞的分化調控 Th17和Treg細胞在分化發(fā)育中密切相關，在功能上相互拮抗。初始T細胞在IL-6、TGF-β的共同作用下向Th17分化，介導免疫應答反應；而在TGF-β的單獨作用下向Treg分化，介導免疫耐受，二者的協調平衡是維持機體正常免疫功能的必要環(huán)節(jié)［13］。轉錄激活因子STAT和Smad信號通路是調節(jié)Th17和Treg細胞分化的主要信號通路。IL-6、IL-21和IL-23均可通過JAK-STAT通路激活STAT3，促進Th17細胞分化。TGF-β在Treg細胞分化和增殖過程中發(fā)揮著不可替代的作用［14］。TGF-β對于維持外周淋巴組織Treg細胞數量是必不可少的，同時TGF-β能增強初始T細胞轉化為Treg細胞的能力[15]。作為TGF-β的信號轉導器，Smad蛋白尤其是Smad3可顯著提高TGF-β活性[16]。

2.2 Th17、Treg相關細胞因子的致病作用 Th17細胞通過產生IL-17、IL-21、IL-22、粒細胞巨噬細胞刺激因子（GM-CSF）、IL-6、TNF等細胞因子發(fā)揮促炎癥反應、誘導自身免疫性疾病的發(fā)生。其中，IL-17是Th17細胞分泌的主要效應因子，IL-17可直接抑制造血細胞集落的形成，從而抑制造血祖細胞的增殖、加速其凋亡［17］；其次，有研究證實IL-17可通過調節(jié)樹突細胞的功能促進Th1細胞的應答［18］。IL-21協同IL-15可明顯增強CD8+CD28+細胞毒性反應，并促進造血破壞因子IFN-γ的產生；體外實驗發(fā)現，IL-21不僅可以抑制Foxp3的表達，而且促進CD4+T細胞中IL-17的表達［19］。更重要的是，T細胞在再障患者骨髓中的高度激活狀態(tài)也與IL-21相關［20］。傳統(tǒng)認為TNF-α是一種重要的造血負調控因子，TNF-α過度表達不僅能直接抑制造血細胞的增殖和分化，而且可啟動細胞內死亡途徑，從而誘導造血細胞的死亡，導致骨髓造血功能衰竭［21］，其機制與IFN-γ誘導凋亡相似。Xiao等［22］通過研究小鼠骨髓衰竭模型發(fā)現，當TNF-α途徑失活（敲除TNFR1和TNFR2基因），造血干/祖細胞死亡率可降低30%～40%，而敲除Fas能下降5%～10%。

Treg細胞具有免疫抑制性和無反應性，主要表現在抑制CD4+T細胞、CD8+T細胞的增殖及細胞因子的產生，而對IL-2、特異性抗原、抗原遞呈細胞刺激呈無反應狀態(tài)。Treg的抑制作用主要通過細胞間接觸及分泌抑制性細胞因子（TGF-β、IL-10等）完成［23］。再障患者骨髓及外周血細胞常表現為Treg細胞及相關細胞因子、轉錄因子表達降低，有研究認為這是由大量Th1細胞的增殖并誘導炎癥環(huán)境改變引起［24］。另外，再障患者Treg細胞不能有效地抑制效應T細胞產生IFN-γ，進而導致骨髓破壞［25］。Treg細胞缺乏、免疫功能缺陷減弱對自身抗原免疫反應有抑制作用，使機體對自身骨髓產生免疫應答，最終導致造血干細胞受到免疫損傷，抑制造血功能。

2.3 Th17、Treg細胞與再障治療 多數研究已認識到Th17及Treg與再障治療效應相關。Yu等［26］通過檢測細胞因子在再障治療前后的變化發(fā)現，再障初診患者IL-17、IL-21、IFN-γ、TNF-α表達明顯高于對照組，經免疫抑制劑治療后上述細胞因子明顯低于治療前。王娜等［27］發(fā)現再障患者血紅蛋白與Th17細胞及血清IL-17表達呈負相關，與Treg細胞表達呈正相關。Sutton團隊研究發(fā)現，初診Treg細胞水平偏高的再障患者經免疫抑制治療后多為完全緩解，而初診Treg細胞水平偏低者則多為部分緩解［28］。這表明Th17及Treg細胞不僅與療效相關，與疾病嚴重程度也密切相關，檢測患者Th17、Treg細胞水平可更好地判斷疾病的預后。Kordasti等［29］發(fā)現再障患者Treg具有IL-2敏感性及體外增殖性，提出了采用低劑量IL-2增殖自體Treg的新型療法。此外，許多動物實驗通過應用Th17抗體、回輸Treg細胞治療免疫性疾病如系統(tǒng)系紅斑狼瘡、風濕病等取得了療效，這些方法也可成為再障治療的新思路，但發(fā)現其中混雜的效應T細胞易導致移植物抗宿主病［30］，諸如此類問題有待于進一步解決。

3 Th1、Th2、Th17及Treg細胞的可塑性

CD4+T細胞具有極強的可塑性，各亞群細胞之間可相互“轉化”。Mazzoni等［31］發(fā)現，在TGF-β缺乏的環(huán)境中Th17接受IL-23刺激后，IL-17表達水平迅速下降而IFN-γ表達水平增多，呈現類Th1基因形態(tài)，但這類由Th17轉變成的非典型Th1并不同于經典的Th1細胞。而在最近一項研究中發(fā)現，Foxp3+T-bet-GATA3+Treg、Foxp3+T-bet+GATA3-Treg之間在某種特定條件下（如IL-4刺激）可相互轉化，當Treg同時缺失T-bet、GATA3基因時，將誘發(fā)嚴重的自身免疫性疾病［32］。因此，CD4+T細胞之間并不是彼此相互獨立的，各亞群細胞之間的聯系有望成為再障患者CD4+T細胞恢復平衡的突破點。

4 結語與展望

綜上所述，T細胞免疫亢進、細胞因子分泌異常是再障發(fā)病的重要原因，應用免疫抑制劑治療后可極大地緩解臨床癥狀。但目前存在的問題是：（1）對CD4+T細胞各個亞群的研究還不太深入，各亞群與再障的關系停留在亞群比例的異常、數量改變，對CD4+T細胞各亞群遷移、重塑及各個亞群之間的關系的探索還需進一步深入。（2）細胞因子相互作用構成一個復雜的網絡，而且細胞因子作用機制交叉增加了研究的難度。（3）CD4+T細胞各亞群之間存在轉化，可否利用“轉化”作為調控各亞群平衡的契機還有待于進一步研究。隨著現代免疫學的進一步發(fā)展，必將更清晰地認識CD4+T細胞對再障作用的機制，為臨床治療提供新的治療點。