邵雅聰，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011）

放射性肺損傷（RILI）多見于肺腫瘤、食管腫瘤、乳腺腫瘤、縱膈腫瘤、甲狀腺腫瘤等惡性腫瘤的放療過程中及放療后，是導(dǎo)致放療延期或中斷，影響患者療效和生存質(zhì)量的主要因素。RILI的程度與患者自身條件（年齡、慢性肺病史、1秒用力呼氣容積（FEV1）、吸煙史、包括DNA自我修復(fù)功能受損和生長因子基因等在內(nèi)的遺傳易感性）、腫瘤部位、治療方案（照射劑量、受照射肺的體積、劑量分割、化療及既往放療史）等有關(guān)[1-2]，受諸多因素的影響呈漸進的病理變化過程。本病早期（＜6個月）肺部表現(xiàn)為非特異性炎癥，出現(xiàn)肺泡隔內(nèi)結(jié)締組織充血、水腫、炎性細胞浸潤等病理改變，為放射性肺炎階段；后期（≥6個月）隨損傷逐漸加重，成纖維細胞增生，膠原纖維沉著在肺泡間隔，使呼吸膜增厚，肺部出現(xiàn)廣泛纖維化，為放射性肺纖維化階段[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學尚缺乏標準、有效的治療方法，目前以經(jīng)驗性治療為主，常規(guī)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、抗氧化劑等，療效不甚理想，且不良反應(yīng)大，而細胞因子抑制劑應(yīng)用、基因治療、自體骨髓基質(zhì)干細胞移植等手段還在研究和實驗階段，尚未成熟及推廣臨床。近年來諸多研究證明，臨床上運用中醫(yī)理論治療放射性肺損傷有較好的療效[4-6]。筆者基于衛(wèi)氣營血—臟腑辨證體系，闡述RILI的病機演化規(guī)律、治療原則及辯證論治方法，為臨床診療提供思路。

1 病因病機

RILI的病因病機較為復(fù)雜，感受射線，其性屬熱，首犯肺臟，從熱化火，耗傷肺津，煉液成痰，灼血成瘀，致肺燥陰傷、瘀血內(nèi)阻；肺臟為“氣之本”，溫邪上犯，壯火食氣，致肺氣郁或肺氣虛，宣降失常，無法正常輸布津液，痰氣膠阻于內(nèi)，加之固有癌毒，日久表現(xiàn)為痰、瘀、毒、虛等病機特點。由鳳鳴[7]等認為導(dǎo)致RILI的外來射線雖然不在六淫之內(nèi)，但其亦屬外邪熱毒，其與六淫不同的是具有穿透的能力，可直接作用于肺，導(dǎo)致肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，氣的升降出入運行失常，以致病理產(chǎn)物濕、痰、瘀與熱毒內(nèi)伏，郁而化火。蔡紅兵[8]等認為射線為“火熱毒邪”，易損傷氣陰；正虛邪入，熱邪襲肺，灼津成痰，導(dǎo)致痰熱內(nèi)壅；久病成瘀，肺絡(luò)瘀阻而肺氣不足。竇永起[9]等提出了RILI“早期熱傷肺絡(luò)、晚期瘀阻肺絡(luò)”的新觀點。長期、多次接受照射，反復(fù)遭受“熱毒侵襲”，使“熱傷肺絡(luò)”證持續(xù)發(fā)生，熱毒壅滯、脈絡(luò)瘀阻，或因血溢脈外而成瘀血，從而逐漸出現(xiàn)瘀阻肺絡(luò)證。燕忠生[10]等文獻統(tǒng)計研究結(jié)果顯示，RILI的中醫(yī)病機主要為熱毒、陰虛、血瘀、氣虛。李斯文教授[11]認為，一方面射線直接侵襲機體，煎灼津液，熬耗營陰，致內(nèi)則嬌臟失其潤養(yǎng)，熱盛或熱結(jié)久則俱可成毒；另一方面，放射線治療尚可引起氣機阻遏、內(nèi)生濕熱，氣滯則血行不暢，致使血瘀而成結(jié)，濕熱內(nèi)蘊，濁邪癖結(jié)。

2 基于衛(wèi)氣營血—臟腑辨證體系探討本病發(fā)病機制

2.1衛(wèi)氣營血—臟腑辨證體系的提出 衛(wèi)氣營血的概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指由水谷精微源化而成的精微物質(zhì)，是人體正常組織和功能的一部分[12]。基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的相關(guān)理論，后世醫(yī)家如張仲景等人不斷闡述完善。清代四大溫病學家之一葉天士開創(chuàng)了“衛(wèi)氣營血辨證”的外感溫熱病經(jīng)典體系，提出“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的觀點，揭示了其病機演變的規(guī)律性，其本質(zhì)是疾病由輕到重、由淺及深的動態(tài)轉(zhuǎn)化過程。臨床許多疾病的發(fā)生與發(fā)展存在此動態(tài)變化的規(guī)律，諸多臨床研究將衛(wèi)氣營血辨證應(yīng)用于外感溫熱病之外的疾病，亦取得良好的療效[13]。

但其也存在一定的局限性：一是定位不夠明確，五臟、六腑及經(jīng)絡(luò)皆可有衛(wèi)氣營血傳變過程[14]；二是后期病變發(fā)展階段不完整，如郭海等[15]補充恢復(fù)期為血分證之后的傳變階段。因此，提出衛(wèi)氣營血理論與臟腑辨證相結(jié)合，以衛(wèi)氣營血辨證為橫向系辨深淺，臟腑辨證為縱向系辨病位，建立衛(wèi)氣營血—臟腑立體辨證體系，許多醫(yī)家[16-18]也持此相同觀點。

2.2病機具有衛(wèi)氣營血傳變、臟腑分層定位的特點 相比于“傷寒之邪”先在表而后“化熱入里”的特點，溫熱之邪往往“化熱最速”。而放射線作用于人體，對于腫瘤具有殺傷治療作用，但對于正常肺組織則屬于溫毒邪氣。初期則直接表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽少痰、咽喉腫痛、鼻腔干燥等一系列肺熱陰傷之象，在表在衛(wèi)過程幾乎不見，故放射線具有溫邪屬性，如驟然襲外、迅速化熱、直入臟腑、燔灼陰液等，為“火熱毒邪”[18]。人體感受溫邪，多按照衛(wèi)、氣、營、血的規(guī)律進行傳變?！鹅`樞·九針論》云“肺者，五臟六腑之華蓋也”，肺為嬌臟，不耐寒熱，而其化熱之快、傳變迅速，故患者往往鮮見肺衛(wèi)證候，而是直入氣分，或見衛(wèi)氣同病[19]?；颊咭娚頍幔钩?，煩渴，咳喘，或胸悶胸痛，舌紅苔黃，脈數(shù)，可見于“氣分-肺證”；肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系相為表里，故肺熱壅盛、宣降失權(quán)，可移于大腸使傳導(dǎo)失司，致陽明腑實之證，可見身熱、大便不通等熱結(jié)腸道之癥，則臟腑分層定位于“氣分-腸證”。若火熱之邪久在氣分流連，“病仍不解，是漸欲入營也”。有學者提出“肺為血臟”的觀點[20]，且Mark R.Looney[21]等人研究亦發(fā)現(xiàn)肺部儲存多種造血祖細胞，證實肺是個造血器官，為肺可見營血分證提供依據(jù)。營分受熱，無法轉(zhuǎn)出氣分，營熱熾盛，營陰耗損，則表現(xiàn)為心神不安，身熱夜甚，口不甚渴，皮膚點狀出血等。營熱不解，羈留日久，漸轉(zhuǎn)入血分，熱盛動血，脈絡(luò)受損，出現(xiàn)咳血、皮膚黏膜出血等一系列血分證侯。筆者認為血分證熱盛動血階段屬于血分證早期，臨床上RILI的病機演變到此階段并未終止，邪久羈留于肺，與癌毒互結(jié)，產(chǎn)生痰瘀毒等病理產(chǎn)物，入血入絡(luò)，病久及腎，其病性由實證或虛實夾雜轉(zhuǎn)為虛證，引起肝腎陰虛或腎陰耗竭，進入腎病期，故提出血分—腎證。脾肺為母子之臟，《醫(yī)述》言“脾……散精與肺，有生金之功……有益肺之力”，孫一奎言：“脾胃一虛，肺氣先絕。”肺病日久則會波及脾臟，即“子盜母氣”，脾氣虛不能散精濡養(yǎng)肺臟，水液運化不利，聚而為痰，與瘀、毒互結(jié)，病久又母病及子，進一步造成肺脾氣虛，從臟腑分層定位歸屬于“脾證”。

3 治療原則

本病早期表現(xiàn)衛(wèi)氣同病，病位在肺，治宜辛寒清熱或苦寒攻下。氣分熱盛，病位在肺者，清氣透熱；病位在大腸者，泄熱攻下。熱入營血，病位在肺，則宜清營解毒，涼血散血。血分證后期，累及肝腎，為虛多邪少的階段，治宜補益肺腎,化痰通絡(luò),活血化瘀。肺病及脾、肺脾兩虛之恢復(fù)期，治宜健脾益氣、培土生金，如《高注金匾要略·肺瘓肺癰咳嗽上氣病》所云：“虛則補其母，非溫脾胃中土，以溫肺金，無他法也?！?/p>

固護正氣貫穿始終?！端貑枴ぴu熱病論》云：“邪氣所湊，其氣必虛?！币环矫嬲龤獠蛔?，衛(wèi)氣虛弱不能固表，造成放射線之熱毒極易侵襲而入，直中臟腑，故在放療開始之前即通過培土生金[22]、養(yǎng)陰生津[23]等扶助正氣；另一方面腫瘤作為基礎(chǔ)疾病，其本身易耗氣血，加之火毒之邪反復(fù)熏灼陰津，瘀血互結(jié)，更易損傷正氣，使正氣愈加虛弱，故應(yīng)養(yǎng)正與驅(qū)邪并舉，標本兼治，補虛不忘驅(qū)邪，同時扶正貫穿整個階段。

4 分期辨證論治

4.1衛(wèi)氣—肺證 此證多見于RILI的早期，射線屬溫邪之類，首先犯肺，傳變迅速，單純衛(wèi)分證候幾乎不見，往往表現(xiàn)以衛(wèi)氣同病為主癥，此期病位主要在肺。臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱，不惡寒或微惡風寒，頭痛，咳嗽少痰或干咳，咽喉腫痛，皮膚及口鼻干燥，口微渴，舌苔黃白相間、脈浮數(shù)。治宜辛涼透表、清氣泄熱，方用銀翹散合白虎湯加減。素體脾虛痰盛者，可加用陳皮、茯苓、藿香、白術(shù)；大便秘結(jié)、脘腹脹滿者，加大黃、枳殼、陳皮、芒硝以通腑氣、滌熱結(jié)。

4.2氣分證

4.2.1氣分—肺證 本證多為急性起病，病程進一步進展，直達氣分。病位在肺則致邪熱壅肺，肺失清肅，氣逆于上。臨床特征為氣分主癥（高熱，不惡寒，反惡熱，口渴喜冷飲，汗多氣粗，甚則呼吸迫促，鼻翼扇動，尿黃而少，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)）并見咳嗽，咳黃色黏稠樣痰，不易咳出，口干舌燥，胸痛，伴呼吸困難等。此期往往為急性放射性肺炎合并感染。治療原則為清氣透熱或泄熱，方用麻杏石甘湯加味加減。王玨等[24]研究發(fā)現(xiàn)加味麻杏石甘湯（麻黃9 g，杏仁9 g，甘草6 g，石膏18 g，金銀花 9 g）能抑制放療中及放療后血漿TGF-β1的過度表達，可防治RILI及減少其發(fā)生率。若陽熱亢盛、煉液為痰，痰熱壅盛者或素體痰濕，痰熱互結(jié)者，可加用瓜萎、浙貝母、蒼術(shù)、陳皮、白前以清熱化痰；胸痛較甚者，可加柴胡、香附、延胡索等以行氣止痛；陰傷較著者，加用沙參、麥冬、玉竹、阿膠以養(yǎng)陰清熱；心煩懊惱不得眠者，為熱及胸膈，可加梔子、豆豉。

4.2.2氣分—腸證 本證邪氣流連氣分，順傳陽明，病位在大腸，形成可下之證。臨床表現(xiàn)為氣分主癥兼見大便燥結(jié)，腹痛或壓痛，或熱結(jié)旁流，或肛門灼熱，甚至胡言亂語，狂躁不安，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。法當泄熱攻下、滌蕩熱結(jié)，方用承氣湯加減。若肺熱咳喘較重，可加用石膏、杏仁，正如《溫病條辨》所言：“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也”。若陰傷程度重，形成腑實腸燥證，加入生地、當歸、白芍、知母以“增水行舟”。

4.3營分—肺證 本證多由氣分熱熾未解，傳變?nèi)肜?，深入肺營，或營陰素虧，起病即見營分證，致熱灼營陰，瘀血內(nèi)阻，瘀熱交結(jié)于胸中。臨床多見營分主癥，如持續(xù)高熱，身熱夜甚，心煩不寐，口不甚渴或不渴，皮膚點狀出血，舌紅絳，脈細數(shù)等，兼見咳嗽、痰中帶血等肺部癥狀。從現(xiàn)代醫(yī)學角度，隨放射量增加，放射線對外周血白細胞損傷程度加重，且對骨髓抑制作用更為明顯，造成淋巴細胞及血小板生成減少，出現(xiàn)皮膚黏膜出血等癥狀。治療應(yīng)以清營泄熱、解毒開竅為原則，方用清營湯加減。

4.4血分證

4.4.1血分—肺證 本證多在熱傷肺營的基礎(chǔ)上，營熱羈留，深入血分，瘀熱交結(jié)于胸，迫血妄行，損傷肺絡(luò)致動血、出血等病變。多見于血分證早期，病性偏實。其臨床特點為身熱，躁擾不安，咳血，口腔黏膜或皮膚斑片狀出血，甚則器官出血，舌質(zhì)深絳，脈細數(shù)。治宜涼血解毒、活血化瘀，方用犀角地黃湯合神犀丹，藥以犀角粉、生地、牡丹皮、赤芍、茜草、銀花、連翹、黃芩、板藍根之屬。若出血較多，則加用人參、制附子、阿膠、當歸、熟地黃、白術(shù)，以益氣固脫、滋陰養(yǎng)血。

4.4.2血分—腎證 本證臨床特點以肺部不同程度的纖維化表現(xiàn)為著，而較少出現(xiàn)出血表現(xiàn)，系因火熱之毒燔灼陰血，煉血成瘀，肺津枯槁，致瘀熱阻于下焦，累及腎陰，干血內(nèi)停。正所謂“毒熱熾盛,蔽其氣，凝其血”。其多見于血分證后期，呈腎陰耗竭或肝腎陰虛之征。其本為虛，痰瘀毒為標。在此階段癥見低熱，盜汗，心煩失眠，口干咽燥，手足心熱及顴紅，濁唾涎沫,質(zhì)黏稠，氣促喘憋，動則尤甚，舌紅而干，脈沉澀等。治療在滋補肝腎之陰的基礎(chǔ)上，采用行氣活血、祛痰通絡(luò)的治療方法，重用活血藥及通絡(luò)搜剔之品可以取得較好療效[25]。方用七味都氣丸加減，藥用醋五味子、山茱萸、茯芩、牡丹皮、熟地黃、山藥、澤瀉、川芎、黃芪、丹參、三棱、莪術(shù)、烏蛇、全蝎等。

4.5恢復(fù)期—脾證 本期多由肺病日久及脾，傷及后天之本，而致脾臟升降功能失衡，無法正常輸布精氣，使肺臟失濡；脾氣輸轉(zhuǎn)不利，使津液運化失常，水液聚而為痰，與瘀、毒互結(jié)，正如王清任云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀?！迸R床主要表現(xiàn)為咳聲低微、咳白色黏痰、胃脘痞滿、納谷不香、胸悶、氣短而喘、神疲乏力、舌淡苔白、脈細弱。治宜健脾益氣，培土生金，正如李中梓言：“肺氣受傷者，必求之于脾土?！狈接脜④甙仔g(shù)散加減，藥用白術(shù)、茯苓、人參、白扁豆、砂仁、桔梗、防風、黃芪、五味子、薏苡仁、山藥、陳皮、百合、甘草治之。

5 結(jié)語

RILI的防與治目前臨床主要應(yīng)用激素聯(lián)合抗生素、抗氧化劑等藥物，但遠期效果不理想，且如二重感染、免疫抑制、內(nèi)分泌失調(diào)等諸多相關(guān)的副反應(yīng)限制了其應(yīng)用[26]。從中醫(yī)藥角度辨證論治RILI具有一定特色和優(yōu)勢，且近年來無論是動物實驗、體外實驗或是臨床研究均取得一定的進展。初步提出衛(wèi)氣營血—臟腑辨證體系，以期多角度、多方位探索RILI的中醫(yī)辨證方法，為臨床提供思路。

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