侯建林 陳 娟 程化琴 蘇 琳 羅友暉 李志霞 王維民

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究所 全國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心，北京 100083)

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人所患疾病往往病因復(fù)雜且長(zhǎng)期積累，加之免疫功能下降、應(yīng)激反應(yīng)能力低下，各種疾病的臨床表現(xiàn)不典型，對(duì)于疾病診斷和治療產(chǎn)生特殊要求〔1～3〕。此外，由于年齡會(huì)改變生理與心理反應(yīng)、用藥效果及與年齡相關(guān)的慢性病、殘疾和社會(huì)問(wèn)題的存在，老年病人病情的評(píng)估和治療與普通人群有很大不同，需要特殊知識(shí)、態(tài)度和技能〔4～6〕。經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)專業(yè)教育與培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生人員是提供老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、實(shí)現(xiàn)健康老齡化的中堅(jiān)力量。老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)是需要多學(xué)科、多種專業(yè)人才聯(lián)合工作，其中最關(guān)鍵的一種人才是老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生。根據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，由于老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生接受過(guò)專門(mén)訓(xùn)練，具有獨(dú)特的知識(shí)、技能和方法，他們參加老年患者的診斷與治療可以帶來(lái)很多更好的結(jié)果，比如較低的病死率、較好的功能性結(jié)果、較少的醫(yī)源性疾病和較低的再入院率等〔7〕。在歐洲，及時(shí)的老年醫(yī)學(xué)?？品?wù)可以使死亡和殘疾減少四分之一，與外科的有效協(xié)同則可以顯著降低病死率和治療成本〔8〕。印度醫(yī)學(xué)研究協(xié)會(huì)也建議，最好由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生在老年病房?jī)?nèi)解決老年人的特殊醫(yī)療需要〔9〕。與老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的巨大需求相比，我國(guó)老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，在隊(duì)伍建設(shè)方面缺乏積累與經(jīng)驗(yàn)。2015年，我國(guó)建立了老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師資質(zhì)認(rèn)證體系，但培養(yǎng)體系尚有待建立，培養(yǎng)規(guī)模也尚不明確〔10〕。因此，總結(jié)并借鑒國(guó)際相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以強(qiáng)化我國(guó)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

1.1重視人才需求預(yù)測(cè)與規(guī)劃，以培養(yǎng)適宜規(guī)模的老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生 人口老齡化將不可避免地增加對(duì)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的需求數(shù)量，因此人員需求及供給預(yù)測(cè)在全球范圍內(nèi)引起越來(lái)越多關(guān)注〔11～13〕。1980年，美國(guó)著名智庫(kù)蘭德公司就發(fā)布了《美國(guó)老年醫(yī)學(xué)人力預(yù)測(cè)和培養(yǎng)建議》的研究報(bào)告，使用人口和醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)了未來(lái)50年老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生等老年醫(yī)學(xué)人才的需求數(shù)量〔14〕?；谛枰夏赆t(yī)學(xué)專科服務(wù)的老年人所占比例(25%～30%)和每名老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生可有效診療老年病人數(shù)量的假設(shè)，據(jù)預(yù)測(cè)全美對(duì)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的需求數(shù)量將顯著上升，在2030年前需要增加2.6萬(wàn)～3.6萬(wàn)名〔15〕。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)則估計(jì)，在65歲以上老年病人中，大約30%需要得到老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的診治，全美需要1.7萬(wàn)名老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生以診治大約1 200萬(wàn)老年人〔16〕。

加拿大老年醫(yī)學(xué)會(huì)在1993、2001和2006年多次建議，應(yīng)對(duì)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生培養(yǎng)數(shù)量做出科學(xué)規(guī)劃。2012年，該國(guó)每萬(wàn)65歲以上人口老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生數(shù)為0.5人〔7〕。日本科學(xué)協(xié)會(huì)老齡化分會(huì)委托的研究報(bào)告也認(rèn)為，日本迫切需要采取一系列措施培養(yǎng)適宜規(guī)模的老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生，包括明確老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生職責(zé)、確定人員需求數(shù)量并制訂配置方案、發(fā)展?？漆t(yī)生教育制度等〔17〕。相關(guān)學(xué)者建議印度應(yīng)在國(guó)家層面制定老年衛(wèi)生人力規(guī)劃，以解決人才短缺、分布不均等問(wèn)題〔9〕。

預(yù)測(cè)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生供給和需求的方法主要有4種：供給預(yù)測(cè)法、利用或需求預(yù)測(cè)法、需要規(guī)劃法和基準(zhǔn)法。其中，供給預(yù)測(cè)法從人才培養(yǎng)規(guī)模的角度估計(jì)預(yù)期將進(jìn)入衛(wèi)生人力隊(duì)伍的醫(yī)生數(shù)量；利用或需求預(yù)測(cè)法考慮到了衡量醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的指標(biāo)；需要規(guī)劃法考慮到了人口衛(wèi)生服務(wù)需要和就醫(yī)渠道。在前三種方法中，使用的模型越復(fù)雜，預(yù)測(cè)結(jié)果越容易受到數(shù)據(jù)、對(duì)于衛(wèi)生體系穩(wěn)定性判斷與假設(shè)的影響，而基準(zhǔn)法則不需要對(duì)衛(wèi)生體系的穩(wěn)定性做出假設(shè)。因此，很多國(guó)家和地區(qū)使用基準(zhǔn)法中的醫(yī)生/人口比值法估計(jì)未來(lái)老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生需求數(shù)量。例如，加拿大安大略省使用每萬(wàn)65歲以上人口配置1.25名或每萬(wàn)75歲以上人口配置3.3名的標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生需求數(shù)量。英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)院建議每25萬(wàn)人口配置6名全職老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生，即大約每4萬(wàn)人口配置1名。與此相類似，英國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)建議每4 000名75歲以上人口配置1名全職老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生〔7〕。

1.2強(qiáng)化老年醫(yī)學(xué)教育，建立完善的老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生培養(yǎng)機(jī)制 1909年，美國(guó)Nascher醫(yī)生首先提出了老年醫(yī)學(xué)的概念〔18〕。20 世紀(jì)70 年代，美國(guó)高校醫(yī)學(xué)教育中就開(kāi)設(shè)了老年醫(yī)學(xué)課程〔19〕。美國(guó)也是開(kāi)設(shè)老年醫(yī)學(xué)?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)較早的國(guó)家之一。自1988年起，美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和美國(guó)內(nèi)科學(xué)協(xié)會(huì)就開(kāi)始頒發(fā)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生證書(shū)。1995年，召開(kāi)了全美老年醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)研討會(huì)，就改善老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的教育、培訓(xùn)、分布、使用和質(zhì)量等提出了一系列建議〔5〕。1998年，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生訓(xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)。老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證考核，包括經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)并取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、3年住院醫(yī)師培訓(xùn)后取得行醫(yī)執(zhí)照及1～3年老年醫(yī)學(xué)?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)并通過(guò)資格認(rèn)證考核〔20，21〕。

作為主要的發(fā)展中國(guó)家之一，巴西在1961年成立了老年醫(yī)學(xué)和老年學(xué)協(xié)會(huì)，1979年巴西教育部認(rèn)證了第一批老年醫(yī)學(xué)?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目。目前，全國(guó)設(shè)有15個(gè)老年醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，另外還有大量側(cè)重于老年醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)療的?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目。然而，巴西仍然存在老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生缺乏的問(wèn)題，平均每3.7萬(wàn)老年人口僅有1名老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生〔22〕。在印度206所醫(yī)學(xué)院中，僅有一所設(shè)有全日制老年醫(yī)學(xué)博士專業(yè)。不過(guò)，印度研究人員和專家們就加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)達(dá)成了共識(shí)，同時(shí)建議通過(guò)現(xiàn)有初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)發(fā)展農(nóng)村老年醫(yī)療服務(wù)〔9〕。

與其他?？漆t(yī)生通常僅需擅長(zhǎng)診治一個(gè)器官系統(tǒng)或一種疾病不同，老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生必須擅長(zhǎng)于診治患有5～8種慢性病、服用數(shù)種藥物的老年病人，還需要特別關(guān)注就診者的認(rèn)知和行動(dòng)能力。因此，老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生應(yīng)有全科觀念。此外，老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生通常需要與多學(xué)科專業(yè)人士共同工作，如其他?？漆t(yī)生、護(hù)士、理療師、社會(huì)工作者和精神衛(wèi)生專業(yè)人士等。因此，他們需要接受跨專業(yè)和團(tuán)隊(duì)合作教育〔16，17，23〕。

1.3積極開(kāi)展老年醫(yī)學(xué)職業(yè)現(xiàn)狀及其影響因素的科學(xué)研究，為人才培養(yǎng)奠定基礎(chǔ) 國(guó)外大量研究顯示，相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)生不愿從事老年醫(yī)學(xué)專業(yè)。在美國(guó)，選擇從事老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生很少，越來(lái)越多的老年醫(yī)學(xué)?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)崗位出現(xiàn)空缺〔24〕。2010年，僅有75名內(nèi)科或家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師選擇參加老年醫(yī)學(xué)?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)〔16〕。在每年140個(gè)老年精神病學(xué)專科住院醫(yī)師培訓(xùn)崗位中，大約只有80個(gè)被填滿〔12〕。與此同時(shí)，存在人才流失問(wèn)題，全美老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生數(shù)量由1996年的11 184名下降至2010年的8 502名，減少了2 682名〔25〕。每萬(wàn)75歲以上人口老年精神病專科醫(yī)生數(shù)由2001年的1.4人下降至2005年的1.1人〔12〕。由于人才短缺，對(duì)于老年人健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生極其不利的影響〔16，23，26〕。在加拿大，一半以上老年醫(yī)學(xué)?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)崗位無(wú)人申請(qǐng)，另有一半以上的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生最終選擇做全科醫(yī)生，表明人才流失也是需要關(guān)注的問(wèn)題〔7〕。

據(jù)分析，醫(yī)學(xué)生對(duì)從事老年醫(yī)學(xué)專業(yè)不感興趣的原因可分為四大類，即教育因素(如培訓(xùn)時(shí)間和機(jī)會(huì))、職業(yè)因素(如工作職位、工作強(qiáng)度、加班強(qiáng)度、臨床經(jīng)歷等)、個(gè)性或生活習(xí)慣因素(如前期個(gè)人習(xí)慣和生活經(jīng)歷、是否愿意面對(duì)衰老和死亡)、經(jīng)濟(jì)因素(如收入水平和穩(wěn)定性、教育貸款等)〔7，23，25，27，28〕。在美國(guó)，老年醫(yī)學(xué)專業(yè)收入較低，而醫(yī)學(xué)生普遍有高額教育貸款，診治老年患者則往往費(fèi)時(shí)耗力，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對(duì)從事該專業(yè)普遍不感興趣〔16，23〕。加拿大安大略省老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生收入的均數(shù)與中位數(shù)均顯著低于全體醫(yī)生的平均水平〔7〕。

與此同時(shí)，一些特定因素有利于提高醫(yī)學(xué)生從事老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的意愿。據(jù)調(diào)查，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生們認(rèn)為他們選擇該專業(yè)的主要原因包括家庭背景、職業(yè)前景和個(gè)性等。Lee等〔25〕把有利于提高老年醫(yī)學(xué)專業(yè)就業(yè)意愿的積極因素分為三大類：(1)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)前(或個(gè)人信念與態(tài)度)因素，如家庭中有需要老年醫(yī)學(xué)照顧的成員、生長(zhǎng)在尊重老年人的家庭中、具有耐心和照顧他人的個(gè)性等；(2)發(fā)展階段(或醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能)因素，如老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生的外部需求、接受了充足的老年醫(yī)學(xué)教育、具有在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作的經(jīng)歷等；(3)雇傭(或臨床實(shí)踐)因素，如具有在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)中工作的興趣、靈活工作時(shí)間、較高的病人滿意度、合理的工資待遇等。在第一階段，適宜的家庭氛圍與個(gè)性是醫(yī)學(xué)生有可能從事老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)。

1.4強(qiáng)調(diào)改善薪酬待遇在提高老年醫(yī)學(xué)崗位吸引力中的關(guān)鍵作用，采取綜合性教育政策加強(qiáng)人才培養(yǎng) 美國(guó)〔24，25，28〕、加拿大〔7〕等國(guó)家的多項(xiàng)研究認(rèn)為，提高老年醫(yī)學(xué)崗位吸引力、避免人才流失的關(guān)鍵在于提高老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生的薪酬待遇。近年來(lái)，美國(guó)衛(wèi)生人力政策頂尖專家們還呼吁應(yīng)在多個(gè)層面完善醫(yī)學(xué)教育政策以確保醫(yī)生們?yōu)樵\治越來(lái)越多的老年患者做準(zhǔn)備。所建議的政策涉及聯(lián)邦和州政府、公立和私立醫(yī)療保險(xiǎn)組織、醫(yī)學(xué)院校等，具體建議包括：增加醫(yī)學(xué)院的老年醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)；調(diào)整老年醫(yī)保制度(Medicare)的教育補(bǔ)貼以加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目；修改相關(guān)法律鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新以為老年人提供更好的醫(yī)療服務(wù)等〔16，28，29〕。同時(shí)，擁有足夠的師資力量也至關(guān)重要，師資不足會(huì)加劇老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的短缺〔23，25〕。

2 建 議

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育具有粗放式培養(yǎng)的特征，對(duì)于適宜的人才培養(yǎng)規(guī)模缺乏科學(xué)預(yù)測(cè)和規(guī)劃，處于起步階段的老年醫(yī)學(xué)教育也不例外，使老年醫(yī)療衛(wèi)生人才供需平衡的實(shí)現(xiàn)面臨極大挑戰(zhàn)。為了更好地應(yīng)對(duì)人口老齡化在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域帶來(lái)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，我國(guó)應(yīng)積極借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，盡快開(kāi)展人員需求數(shù)量預(yù)測(cè)，以確定適宜的人才培養(yǎng)規(guī)模并制定人才培養(yǎng)規(guī)劃，為提高老年醫(yī)學(xué)教育效率、實(shí)現(xiàn)人才供需平衡奠定基礎(chǔ)。

從國(guó)外相關(guān)情況可以看出，老年醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生而言并不是一個(gè)具有吸引力的專業(yè)，而且還存在老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生流失的問(wèn)題。從我國(guó)老年醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)角度考慮，可能需要考慮制定與農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)相類似的綜合性教育政策，以加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的選拔與培養(yǎng)，即在招生、培養(yǎng)模式、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)、畢業(yè)后服務(wù)去向與期限等方面做出相應(yīng)規(guī)定，特別是在培養(yǎng)階段就應(yīng)該選擇更有可能長(zhǎng)期從事老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生。了解醫(yī)學(xué)生的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)擇業(yè)意愿及其影響因素，則對(duì)于未來(lái)招生政策制定和人才選拔具有重要的理論指導(dǎo)意義。