劉麗麗 劉白鷺 呂哲昊 王海波 張憲賀 付莉偉

2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，而后，全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相繼開(kāi)展起來(lái)，2015年3月，黑龍江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的浪潮勢(shì)不可擋，迎來(lái)了全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)后教育更高的歷史階段。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)著重于臨床思維能力及臨床實(shí)踐能力的訓(xùn)練，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分。影像專業(yè)住院醫(yī)生無(wú)一例外，醫(yī)學(xué)影像學(xué)其特點(diǎn)是專業(yè)分支多，設(shè)備及技術(shù)更新快，應(yīng)用PACS教學(xué)等特點(diǎn)。大型三甲醫(yī)院機(jī)器設(shè)備樣式多，患者量大，縣及城鎮(zhèn)醫(yī)院機(jī)器設(shè)備少，患者量小，并且住院醫(yī)師學(xué)歷及診斷水平有一定的差距，這所導(dǎo)致的是住院醫(yī)師診斷水平參差不齊、住培過(guò)程中缺乏科研精神及訓(xùn)練等一系列不容忽視的問(wèn)題。因此，如何選擇合適的教學(xué)方法，系統(tǒng)培訓(xùn)影像專業(yè)的住院醫(yī)師，改進(jìn)目前培訓(xùn)存在的不足，是我們需要棘手解決問(wèn)題的關(guān)鍵。

“sandwich”教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、小組為單位進(jìn)行討論、交叉學(xué)習(xí)的過(guò)程，即學(xué)習(xí)-實(shí)踐-學(xué)習(xí)的教學(xué)方法[1-2]，這種學(xué)習(xí)方式使教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷交流、溝通、思考以及掌握新知識(shí)、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力。傳統(tǒng)教學(xué)方法是以“教師”為中心，教師對(duì)學(xué)生施行灌輸式教學(xué)方法，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，現(xiàn)今，這種教學(xué)方法已不能適應(yīng)，在一定程度上束縛了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生能力的發(fā)展。因此，為使教學(xué)效果更加理想，新概念上的教學(xué)方法需要進(jìn)行改革。在影像科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用“sandwich”教學(xué)法，并與傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行了比較，具體方法如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年10月-2017年10月在我院影像科輪轉(zhuǎn)的放射基地規(guī)培醫(yī)師共26人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施“sandwich”教學(xué)法，其中本科生6人，碩士研究生7人，合計(jì)13人，平均年齡（25.3±0.7）歲，前期基礎(chǔ)課成績(jī)（75.5±0.9）分。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)法，其中本科生6名，碩士研究生7名，合計(jì)13人，平均年齡為（25.2±0.8）歲，前期基礎(chǔ)成績(jī)（73.5±0.7）分。兩組規(guī)培醫(yī)師年齡、學(xué)歷及前期基礎(chǔ)課成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。每組都選肺癌的診斷及鑒別診斷、肝癌的診斷及鑒別診斷、胰腺癌的診斷及鑒別診斷三部分內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論，由高年資的主任醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)教師。

1.2 研究方法

1.2.1 “sandwich”教學(xué)法 上課前根據(jù)教學(xué)目的編寫理論教案，設(shè)計(jì)小組討論問(wèn)題及病例，并將學(xué)生隨機(jī)分為三個(gè)組（例如1、2、3），將每個(gè)組的學(xué)生進(jìn)行編號(hào)（例如a、b、c、d）。教師先簡(jiǎn)單介紹所講疾病的概念、臨床表現(xiàn)等，然后將設(shè)計(jì)好的病例分給三個(gè)小組。第一次小組討論要求針對(duì)各病例給出影像描述及診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和進(jìn)一步檢查，記錄疑難問(wèn)題及不理解的問(wèn)題；結(jié)束后，進(jìn)行第二次小組討論，討論形式為交叉學(xué)習(xí)，并按學(xué)生數(shù)字號(hào)碼重新分組（例如1a，2a、3a為一組），討論要求與第一次小組討論內(nèi)容相同；之后進(jìn)行第三次小組討論，將所有學(xué)生重新集中，以第一次討論時(shí)的小組為單位，對(duì)兩次討論過(guò)程中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題及不理解的問(wèn)題進(jìn)行再分析、再交流，隨后，從每一組中派出一位學(xué)生進(jìn)行匯報(bào)，匯報(bào)分小組討論仍未解決的疑難問(wèn)題及不理解的問(wèn)題，匯報(bào)中，每位學(xué)生都可以補(bǔ)充發(fā)言，隨時(shí)提出自己不明白的問(wèn)題，相互討論，加強(qiáng)記憶效果。匯報(bào)結(jié)束后，由指導(dǎo)教師總結(jié)分析每一個(gè)病例的影像診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查等等。接著，指導(dǎo)教師引入新的相關(guān)問(wèn)題，每一組重新選一名學(xué)生進(jìn)行1～3次螺旋式討論。最后，由教師進(jìn)行總結(jié)，難點(diǎn)歸納，提出課后要求。整個(gè)教學(xué)過(guò)程共90 min。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué) 按《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)-放射基地》的要求，逐一講解教學(xué)內(nèi)容，最后達(dá)標(biāo)測(cè)評(píng)。本組授課進(jìn)度、講授內(nèi)容及授課學(xué)時(shí)數(shù)均與實(shí)驗(yàn)組一致。

1.3 效果評(píng)價(jià)

教學(xué)結(jié)束后指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行自我測(cè)評(píng)及臨床考核。（1）自我測(cè)評(píng)：圍繞學(xué)生自身是否掌握基本概念，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高臨床思維能力和培養(yǎng)自學(xué)能力四個(gè)方面進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。（2）臨床考核：是指教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行的理論考核，包括理論知識(shí)考核（40分），影像診斷閱片能力考核（描述+診斷）（40分），綜合閱片分析能力考核（20分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我測(cè)評(píng)

自我測(cè)評(píng)采用無(wú)記名的形式，分別對(duì)掌握基本概念、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力和培養(yǎng)自學(xué)能力4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)評(píng)，每個(gè)項(xiàng)目滿分100分，隨后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。評(píng)測(cè)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組在4個(gè)項(xiàng)目上的分?jǐn)?shù)占比均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 臨床考核

實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)理論考核成績(jī)，影像診斷閱片（描述+診斷）和綜合閱片分析能力成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的重要途徑。它對(duì)提高臨床住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才具有極為重要的意義[3-4]。我院是黑龍江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)基地，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則-放射科》相關(guān)規(guī)定，通常將醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師培訓(xùn)分為放射、超聲及核醫(yī)學(xué)三大學(xué)科分別進(jìn)行，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床中占據(jù)越來(lái)越重要的地位，這要求學(xué)好本專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)之外，還要對(duì)臨床學(xué)科的知識(shí)能夠深入理解及掌握。較高水平的教學(xué)方法才能滿足教學(xué)上更高的要求，才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)這龐大的知識(shí)體系。我院患者量大，病種多樣、復(fù)雜，臨床醫(yī)生工作量大，導(dǎo)師工作繁忙，為了提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)效果及教學(xué)質(zhì)量，需要根據(jù)學(xué)生的需求選擇不同的教學(xué)內(nèi)容，借助現(xiàn)代通訊手段開(kāi)展教學(xué)，如網(wǎng)絡(luò)授課、QQ、微信，課內(nèi)教育等指導(dǎo)方式[5]以及PACS聯(lián)合PBL教學(xué)，TBL教學(xué)、慕課等相繼納入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，但無(wú)論是哪種教學(xué)模式及教學(xué)方法，唯一的目的是使學(xué)生自身多思考，激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，理論聯(lián)系實(shí)際，扎實(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高醫(yī)學(xué)技術(shù)及診斷水平。

“sandwich”教學(xué)法是一種“學(xué)習(xí)-實(shí)踐-學(xué)習(xí)”的人才培養(yǎng)模式，產(chǎn)生于19世紀(jì)的英國(guó)桑德蘭技術(shù)學(xué)院[6]，由于這種描述方式類似于三明治，故形象地將這種模式稱為“三明治”教育模式。該教育模式就是將理論與實(shí)踐相結(jié)合，在教學(xué)實(shí)踐中以學(xué)生為主體，教師作為引導(dǎo)者，學(xué)生進(jìn)行交叉式討論，匯報(bào)及總結(jié)，互相補(bǔ)充。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，“sandwich”教學(xué)法在英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家受到了學(xué)生、政府及企業(yè)的認(rèn)可，得到了很好的推廣，是英國(guó)發(fā)展最早，影響最為深遠(yuǎn)的產(chǎn)學(xué)研合作教育模式[7]。三明治教學(xué)方法著重以學(xué)生作為課堂的主導(dǎo)，影像專業(yè)的學(xué)生有一定的特殊性，學(xué)生與患者接觸少，來(lái)源于患者的信息不足以做為診斷的依據(jù)，正確的解讀及分析影像信息，做出正確的診斷，才是影像醫(yī)生的基本功，這需要理論與實(shí)踐很好的結(jié)合在一起，傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以“教師”為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)接受理論知識(shí)，而且學(xué)生數(shù)量多，很難達(dá)到良好的教學(xué)效果；現(xiàn)今我院基地實(shí)習(xí)的住院醫(yī)師，各科室定期會(huì)組織病例討論、小講座、閱片會(huì)等課程，這足以滿足“sandwich”教學(xué)法的基本要求，放射基地住院醫(yī)師26人，學(xué)生數(shù)量少，完全可以組織學(xué)生小組進(jìn)行討論，交叉學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)匯報(bào)等，本研究結(jié)果顯示，“sandwich”教學(xué)法實(shí)施的過(guò)程中，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性高，課堂氣氛活躍，教師也參與討論的環(huán)節(jié)，這可使學(xué)生在合作學(xué)習(xí)的過(guò)程中增強(qiáng)自身的責(zé)任感，加強(qiáng)溝通能力、交流學(xué)生、老師在工作中的經(jīng)驗(yàn)，使教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷的溝通、交流，最重要的是在反復(fù)討論的過(guò)程中，知識(shí)掌握較為牢固，逐步形成較好的臨床思維能力。實(shí)驗(yàn)組自我測(cè)評(píng)4個(gè)項(xiàng)目的人數(shù)比例均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的自我評(píng)測(cè)結(jié)果(±s,% )

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的自我評(píng)測(cè)結(jié)果(±s,% )

掌握基本概念 89.31 ±0.89 76.23 ± 1.52 ＜0.05激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 88.92 ± 0.77 74.31 ± 1.70 ＜0.05提高臨床思維能力 90.23 ± 0.80 76.62 ± 1.56 ＜0.05培養(yǎng)自學(xué)能力 90.00 ± 0.73 75.92 ± 1.84 ＜0.05

表2 臨床考核成績(jī)(±s,分)

表2 臨床考核成績(jī)(±s,分)

基礎(chǔ)理論成績(jī) 35.85±0.50 24.23±0.61 ＜0.05影像診斷閱片 35.92±0.65 24.54±0.66 ＜0.05綜合閱片分析能力 17.77±0.39 10.92±0.33 ＜0.05

影像專業(yè)的臨床考核是以“讀片”方式進(jìn)行的，在讀片的過(guò)程中，學(xué)生的解讀、分析及診斷是體現(xiàn)學(xué)生能力的重要指標(biāo)；這也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要環(huán)節(jié)。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生基礎(chǔ)理論成績(jī)，影像診斷閱片及綜合閱片分析能力均高于對(duì)照組（P＜0.05），因此，這足以證明了“sandwich”教學(xué)法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高學(xué)生的自學(xué)能力，在掌握理論知識(shí)的同時(shí)，注重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力，使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而促進(jìn)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)、積極思考以及探索新知識(shí)能力的提高[8]。

綜上所述，“sandwich”教學(xué)法，可需要資源小，以學(xué)生為主導(dǎo)教學(xué)方法，可實(shí)施性強(qiáng)，是一種值得應(yīng)用及推廣的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

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