李曉飛 郭蓮怡 王桂君

診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中占據(jù)重要的位置，是連接基礎(chǔ)與臨床的橋梁學(xué)科，臨床診斷思維的依據(jù)來源，臨床診療活動(dòng)中初步診斷的信息基礎(chǔ)[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)過程中，教師將抽象的臨床知識(shí)灌輸給學(xué)生，在枯燥的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生對(duì)于知識(shí)的記憶缺乏興趣，無積極主動(dòng)性，隨時(shí)間延長，知識(shí)掌握越少。目前，國內(nèi)各大院校均在積極探索新的教學(xué)方法。問題導(dǎo)向教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）以激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考為教學(xué)目的，目前在我國各大醫(yī)學(xué)院校已具體開展[2]。在床旁教學(xué)中實(shí)施案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）不僅能夠讓學(xué)生們臨床學(xué)習(xí)中體會(huì)知識(shí)，還能激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)樂趣，提高學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性[3]。本文通過觀察CBL為先導(dǎo)聯(lián)合PBL在診斷學(xué)癥狀學(xué)教學(xué)中的教學(xué)成績(jī)，評(píng)價(jià)新的教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育過程中的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以錦州醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)8個(gè)班為研究對(duì)象，每個(gè)班29～31人，學(xué)生總數(shù)為242人，隨機(jī)選擇4個(gè)班為實(shí)驗(yàn)組，學(xué)生數(shù)為120人；其余4個(gè)班，學(xué)生數(shù)為122人，為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生均進(jìn)入錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科病房進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)，兩組學(xué)生的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)模式

傳統(tǒng)教學(xué)模式多為單純課堂理論授課，理論課結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一臨床見習(xí)模式。以CBL為先導(dǎo)聯(lián)合PBL在診斷學(xué)、癥狀學(xué)教學(xué)模式取消見習(xí)，在理論課授課前安排學(xué)生于相應(yīng)內(nèi)科病房進(jìn)行學(xué)習(xí)，由帶教老師告知需要掌握的內(nèi)容，結(jié)合疾病診斷學(xué)習(xí)癥狀學(xué)知識(shí)。隨后安排理論課授課。

床旁教學(xué)的主要內(nèi)容為診斷學(xué)、癥狀學(xué)內(nèi)容，輔以了解患者的疾病診療方案。根據(jù)教學(xué)大綱，確定各專科常見疾病及重點(diǎn)示教病例。學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行問診，提出初步診斷及基本治療的原則。教學(xué)過程思維開放，要求每位學(xué)生根據(jù)相關(guān)知識(shí)和自身體會(huì)，培養(yǎng)探討和解決問題的能力。

1.3 考核

采用理論考核及實(shí)踐考核相結(jié)合的方式，理論考核內(nèi)容為診斷學(xué)癥狀學(xué)知識(shí)，題型分為選擇題、名詞解釋題、簡(jiǎn)答題和論述題，滿分100分，占70%權(quán)重。實(shí)踐考核包括學(xué)生的上課紀(jì)律、對(duì)患者的問診、討論問題時(shí)的回答、床旁教學(xué)時(shí)的臨床思維能力，占30%權(quán)重。各期成績(jī)進(jìn)行登記保存。

1.4 教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控與管理

診斷學(xué)教研室在整個(gè)教學(xué)過程中全程加強(qiáng)管理：（1）臨床實(shí)踐開始前對(duì)帶教老師進(jìn)行宣講，爭(zhēng)取內(nèi)科各?？频闹С?；帶教老師需掌握教學(xué)目的和要求、內(nèi)容、時(shí)間安排、注意事項(xiàng)、考評(píng)等；（2）在教學(xué)過程中，每月召開教學(xué)會(huì)議，及時(shí)了解相關(guān)的教學(xué)情況，解決教學(xué)過程中遇到的問題；對(duì)學(xué)生進(jìn)行抽查，掌握學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)程，解答疑惑，使教學(xué)順利開展；（3）采用不記名表格問卷的形式，學(xué)期結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)帶教老師給予自己的幫助進(jìn)行評(píng)價(jià)；（4）傾聽同行意見，對(duì)教學(xué)過程的問題提出建設(shè)性意見和建議，積極及時(shí)改進(jìn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論成績(jī)和技能成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組考試成績(jī)比較（±s，分）

注：兩組考試成績(jī)比較，P＜0.05

實(shí)驗(yàn)組 88.37±4.51 66.62±3.28 22.26±2.35對(duì)照組 78.68±4.37 57.71±3.29 21.34±2.18

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各成績(jī)段人數(shù)比較

各成績(jī)段學(xué)生人數(shù)相比，實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)較為優(yōu)秀的學(xué)生比對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各成績(jī)段學(xué)生人數(shù)（人）

2.3 實(shí)驗(yàn)組問卷調(diào)查結(jié)果比較

通過問卷調(diào)查的結(jié)果反饋，大部分學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、文獻(xiàn)檢索能力、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力均有明顯提高。見表2。

3 討論

診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)到臨床的橋梁學(xué)科，主要課程內(nèi)容有癥狀學(xué)、體格檢查及實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)模式是在理論課完成后進(jìn)行臨床科內(nèi)見習(xí)，整個(gè)學(xué)習(xí)和見習(xí)的過程中教師處于中心地位，學(xué)生處于被動(dòng)接受知識(shí)的位置，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和創(chuàng)新性，缺乏學(xué)習(xí)的熱情和活力[4]。診斷學(xué)的內(nèi)容牽涉到臨床疾病和臨床表現(xiàn)，是多種疾病臨床表現(xiàn)的歸納和總結(jié)，必須結(jié)合實(shí)踐及臨床案例才能讓學(xué)生有深刻的體會(huì)和學(xué)習(xí)。

國內(nèi)目前的培養(yǎng)模式多數(shù)為理論后常規(guī)實(shí)習(xí)，缺乏針對(duì)性和與臨床結(jié)合的教學(xué)資源[5]。面對(duì)這些突出的問題，嘗試在教學(xué)中引入以CBL為先導(dǎo)聯(lián)合PBL在診斷學(xué)癥狀學(xué)中的教學(xué)模式。讓學(xué)生在學(xué)習(xí)歸納癥狀學(xué)之前，了解常見疾病的特定表現(xiàn)，帶著疑問學(xué)習(xí)，同時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料，根據(jù)臨床具體病例發(fā)掘可能出現(xiàn)的癥狀，交叉縱橫學(xué)習(xí)相關(guān)癥狀，理解一種疾病多種癥狀的表現(xiàn)及一個(gè)癥狀為多種疾病的共同體現(xiàn)。同時(shí)了解相關(guān)疾病的診療原則。豐富多彩的臨床案例教學(xué)，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，變教師單一的知識(shí)灌輸為積極主動(dòng)的探索學(xué)習(xí)。當(dāng)進(jìn)行理論學(xué)習(xí)時(shí)，學(xué)生更能明白相關(guān)的發(fā)病機(jī)制，再現(xiàn)臨床場(chǎng)景，更好的掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。在學(xué)習(xí)的過程中，對(duì)所見問題的積極探索，積極思考，調(diào)動(dòng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，結(jié)合理論，尋找答案，解決問題的能力；提高了學(xué)生與患者的溝通能力，臨床操作的動(dòng)手能力以及集體討論的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。填補(bǔ)以往教學(xué)過程中缺乏感性認(rèn)識(shí)的局限，更好的掌握相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容。

問卷調(diào)查以及各種形式的考核，能夠反映出學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度[6]。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的總體成績(jī)與平均成績(jī)和對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各成績(jī)段學(xué)生人數(shù)相比，實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)較為優(yōu)秀的學(xué)生比對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；通過問卷調(diào)查的結(jié)果反饋，大部分學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、文獻(xiàn)檢索能力、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力均有明顯提高。

以CBL為先導(dǎo)聯(lián)合PBL在診斷學(xué)癥狀學(xué)教學(xué)模式是一種的全新的教學(xué)體驗(yàn)，理論學(xué)習(xí)前的臨床接觸，讓學(xué)生增加興趣的同時(shí)，也提出了很多的醫(yī)學(xué)問題，這就需要學(xué)生們能夠充分利用自己的課余時(shí)間，積極探索，認(rèn)真求學(xué)，自覺主動(dòng)的理論聯(lián)系實(shí)際，提高課堂理論教學(xué)的效率[7]。對(duì)于教師，也是一種挑戰(zhàn)，在繁瑣的臨床工作之余，要能理解學(xué)生們的知識(shí)欠缺，耐心細(xì)致的引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)病例，分析各種化驗(yàn)檢驗(yàn)，給予相應(yīng)的治療方案，監(jiān)督學(xué)生，認(rèn)真思考，以期教學(xué)相長，提高自身水平[8]。

總之，以CBL為先導(dǎo)聯(lián)合PBL在診斷學(xué)癥狀學(xué)中的教學(xué)模式有利于學(xué)生從以往疾病到癥狀的思維模式轉(zhuǎn)向癥狀和疾病雙向聯(lián)系的臨床思維，進(jìn)一步幫助學(xué)生更好的理解疾病，解決臨床實(shí)際問題的能力。

表2 學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)（n=120）

[1]馬曉光，郝明.臨床診斷學(xué)多元化混合教學(xué)模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（14）：2255-2257.

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