白駒 楊力芳

隨著人口老齡化的加重和生活方式的變化，中國結(jié)直腸癌的發(fā)生率和死亡率逐年攀升，到2015年止，結(jié)直腸癌在中國城市癌癥發(fā)病率中位居第三位，死亡率位居第四位［1?2］，嚴(yán)重影響人類的生命健康。如何有效評估患者病情并明確其發(fā)生發(fā)展機(jī)制是臨床及基礎(chǔ)工作中面臨的首要問題?？扇苄匝ㄕ{(diào)節(jié)蛋白（soluble thrombomodulin，sTM）是一種存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的糖蛋白，在血管內(nèi)皮受損傷后可快速釋放入血，可作為檢測血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物［3］。近年來許多研究顯示，sTM與急性淋巴細(xì)胞白血病、非小細(xì)胞肺癌等多種惡性腫瘤存在密切關(guān)系［4?5］，本研究旨在通過檢測結(jié)直腸癌患者血漿中sTM水平及其在不同發(fā)展階段的變化，探討其在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

觀察對象為中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2014年1月至2016年9月普外科收治的60例結(jié)直腸癌患者，年齡在37～69歲，平均51歲，其他基本情況見表1。表1中的高惡性指病理檢查結(jié)果為低分化的腺癌，TNM分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）合作制定的第 7版腫瘤TNM分期［6］。體檢中心60例正常成人，其中男性35人，女性25人，年齡在37～70歲，平均年齡54歲；活動期潰瘍性結(jié)腸炎患者20例，男性12例，女性8例，年齡在31～64歲，平均46歲。3組患者男女比例及年齡無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。所有結(jié)直腸癌患者均為首次發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，入院前未經(jīng)過任何抗癌治療，且不合并其他影響凝血功能的疾病，以及其他器質(zhì)性疾病。

1.2 檢測方法

采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme?linked immuno?sorbent assay，ELISA）檢測3組觀察對象血漿中sTM水平，所用試劑盒由法國Dignosticastago公司提供，取患者入院后2 h以內(nèi)及治療后1～2周的靜脈血2 mL，體檢中心單次采血2 mL，分裝1 mL于抗凝管中，輕搖后，4℃3000r/min離心10 min，-80℃保存待測。檢測時按試劑盒說明書操作。

表1 結(jié)直腸癌患者臨床病理資料Table 1 Clinical pathological data of colorectal cancer patients

1.3 治療方法

術(shù)前 PET?CT（positron emission tomography?CT）評估TNM分期，采用以手術(shù)為主的綜合治療原則，根據(jù)患者全身狀況和各個器官的功能狀態(tài)、腫瘤的位置、分期、病理類型等決定綜合治療措施。所有患者均行手術(shù)治療，手術(shù)方法：患者于術(shù)前行纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察原發(fā)灶情況，在距腫瘤緣10 cm結(jié)扎腫瘤兩側(cè)腸管，腔內(nèi)注入30 mg/kg的5?氟尿嘧啶，離斷腸系膜血管行根部淋巴結(jié)清掃術(shù)，腸道重建并縫合切口，放置引流管，關(guān)閉腹腔。其中39例Ⅲ期及Ⅳ期患者采用5?氟尿嘧啶（375 mg/m2）聯(lián)合亞葉酸鈣（20 mg/m2）的輔助化療方案，療程總時長6個月。患者每2個月定期復(fù)查血漿sTM水平，中途丟失的病例以最近一次檢測結(jié)果代替。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差分析比較檢查結(jié)果，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較采用SNK法，sTM與TNM分期之間相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤組患者sTM的變化趨勢

比較結(jié)直腸癌患者治療過程中sTM水平的變化情況，結(jié)果顯示，術(shù)后2月及以后，單純手術(shù)組患者及手術(shù)聯(lián)合化療治療的患者的sTM水平均出現(xiàn)顯著下降（P＜0.05），手術(shù)聯(lián)合化療組在術(shù)后第2月時的sTM水平顯著低于單純手術(shù)組的sTM水平（P＜0.05），在術(shù)后第4月及第6月時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 腫瘤組患者在治療過程中sTM水平的變化情況（±s，ng/mL）Table 2 The change of sTM level in the tumor group during treatment（±s，ng/mL）

表2 腫瘤組患者在治療過程中sTM水平的變化情況（±s，ng/mL）Table 2 The change of sTM level in the tumor group during treatment（±s，ng/mL）

相比術(shù)前*P＜0.05，**P＜0.01，相比單純手術(shù)▲P＜0.05。

組別單純手術(shù)組手術(shù)聯(lián)合化療組n 21 39術(shù)前69.7±13.9 73.8±12.3術(shù)后1天70.7±11.6 72.8±15.8術(shù)后2月59.1±10.4*54.5± 12.6*▲術(shù)后4月50.6±8.3**53.9±7.1**術(shù)后6月43.9±7.5**48.4±8.7**

2.2 治療前腫瘤組、潰瘍組及正常組sTM水平比較

比較結(jié)直腸癌患者治療前與潰瘍組及正常組sTM水平之間的差異，結(jié)果顯示，腫瘤組血漿中sTM 水平為（70.4±14.5）ng/mL，顯著高于潰瘍組（36.9±8.6）ng/mL及正常組（31.7±7.3）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（總F值為17.14，兩兩比較結(jié)果分別為P＜0.05，P＜0.01）。潰瘍組sTM水平顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 各組血漿sTM表達(dá)水平比較Figure 1 Comparison of plasma sTM expression between each groups

2.3 腫瘤組TNM分期與sTM水平的關(guān)系

從表3結(jié)果可以看出，隨著患者TNM分期的升高，sTM水平逐漸上升，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者與正常組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ期患者與正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Spearman相關(guān)性分析的結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者TNM分期與sTM水平呈正相關(guān)（rs=0.675，P＜0.05）。

表3 正常組及腫瘤組不同TNM分期的患者sTM水平Table 3 The sTM levels of the patients in the normal groupand tumor group with different TNM stages

2.4 治療前后結(jié)直腸癌患者sTM水平的變化

隨訪6個月后檢測患者血漿中sTM水平，結(jié)果顯示，行單純手術(shù)治療的患者治療后sTM水平（43.9±7.5）ng/mL，手術(shù)聯(lián)合輔助化療的患者治療后sTM水平（48.4±8.7）ng/mL，顯著低于治療前（70.4±14.5）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（總F值為9.38，兩兩比較結(jié)果均為P＜0.05）。單純手術(shù)患者與手術(shù)聯(lián)合輔助化療患者sTM水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖2。

3 討論

圖2 治療前后結(jié)直腸癌患者血漿sTM表達(dá)水平比較Figure 2 Comparison of plasma sTM levels in patients before and after treatment

sTM是存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的跨膜糖蛋白，生理情況下僅有少量由內(nèi)皮細(xì)胞膜表面水解游離于血漿中。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞大量受損時，其在血漿中的含量就會明顯升高，因此sTM可作為反映內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志物之一。惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，其發(fā)生過程主要經(jīng)過局部浸潤，侵入血管內(nèi)皮進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，隨血液循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移并在血管中存活、移出，在轉(zhuǎn)移部位定植。腫瘤細(xì)胞由原發(fā)部位浸潤侵入循環(huán)系統(tǒng)后，作為游離的微轉(zhuǎn)移灶是十分脆弱的，它們的轉(zhuǎn)移潛力很大程度上取決于逃避免疫系統(tǒng)的能力和穿透血管內(nèi)皮屏障的能力，然而目前其穿透血管內(nèi)皮屏障的機(jī)制尚不完全明確。有許多研究報(bào)道，惡性腫瘤可通過多種途徑損傷內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，以促進(jìn)游離的腫瘤細(xì)胞定植，如研究顯示，體內(nèi)和體外的腫瘤細(xì)胞均能通過上調(diào)NF?κB和JNK通路及caspase?8?FLIPL 通路等［7?11］，促進(jìn)淀粉樣前體蛋白和其死亡受體?6（death receptor 6，DR?6）的表達(dá)，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞壞死［12］，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的外滲和轉(zhuǎn)移。Thuringer等［13］的研究顯示，結(jié)直腸癌細(xì)胞可通過影響毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接，使得內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生障礙，有利于腫瘤細(xì)胞的遷移。sTM水平的上調(diào)可能是由于惡性腫瘤致內(nèi)皮細(xì)胞損傷使血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）釋放入血所致。Hagag等［4］也在其研究中發(fā)現(xiàn)在急性淋巴細(xì)胞白血病患兒中持續(xù)高水平的sTM預(yù)示著不良預(yù)后。同時，Liu等［5］在其體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)干擾非小細(xì)胞肺癌A549細(xì)胞的TM的表達(dá)可顯著增強(qiáng)細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移能力；Wu等［14］在研究中發(fā)現(xiàn)抑制膀胱癌細(xì)胞TM的表達(dá)可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖及上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial?mesenchymal transition，EMT）過程的發(fā)生，并可促進(jìn)血管生成；Zheng等［15］發(fā)現(xiàn)TM在非小細(xì)胞肺癌中可引起細(xì)胞G1期阻滯的發(fā)生和顯著降低細(xì)胞克隆形成的能力，同時可顯著升高鈣粘附蛋白E（E?cadherin）的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞間黏附作用，逆轉(zhuǎn)EMT的過程。綜上，sTM可能作為一種血管保護(hù)因子或腫瘤抑制因子，在體內(nèi)發(fā)揮著拮抗腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移的作用。

本研究顯示，結(jié)直腸癌患者血漿sTM水平顯著高于活動期潰瘍性結(jié)腸炎患者及正常人群，姜齊宏等［16］也在結(jié)直腸癌患者血清中發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的升高，推測結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展可能對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷。進(jìn)一步對結(jié)直腸癌患者各個TNM分期的人群與正常人群的血漿sTM水平比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期患者與正常人群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者，可能由于血管內(nèi)皮細(xì)胞無明顯損傷，sTM水平差異不顯著。然而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的損傷，sTM水平隨之升高。Spearman相關(guān)性分析的結(jié)果顯示TNM分期的級別與患者血漿sTM水平呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展與sTM的密切關(guān)系。手術(shù)或聯(lián)合化療治療后，患者sTM水平也隨之降低，推測是由于癌細(xì)胞進(jìn)展的控制，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷減輕所致。單純手術(shù)患者治療后第2個月的sTM水平顯著高于手術(shù)聯(lián)合化療組，推測可能的原因是由于手術(shù)聯(lián)合化療藥物的短期療效優(yōu)于單純手術(shù)，但第6個月后單純手術(shù)患者sTM水平略低于手術(shù)聯(lián)合化療組，可能是因?yàn)槭中g(shù)聯(lián)合化療組患者本身來源于Ⅲ、Ⅳ期結(jié)直腸癌患者，病情較重，即使短期控制效果優(yōu)于單純手術(shù)組，但長遠(yuǎn)療效低于單純手術(shù)組。鄭娜娜［17］在其研究中發(fā)現(xiàn)TM可抑制肺癌細(xì)胞的成瘤能力及遷移作用，是潛在的抑癌蛋白?；趕TM與結(jié)直腸癌病情嚴(yán)重程度的密切關(guān)系以及上述已有的研究，推測sTM可能通過促進(jìn)細(xì)胞間的緊密連接，實(shí)現(xiàn)對抗結(jié)直腸癌細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移的過程，以及對腫瘤EMT過程的逆轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)對結(jié)直腸癌細(xì)胞分子分型的影響。

本研究對sTM在不同情況下結(jié)直腸癌患者血漿中的表達(dá)水平進(jìn)行了探究，但sTM在結(jié)直腸癌的侵襲轉(zhuǎn)移過程中的作用并不明確，筆者擬進(jìn)一步通過體內(nèi)體外實(shí)驗(yàn)對其確切作用進(jìn)行探究，進(jìn)一步挖掘sTM在臨床和基礎(chǔ)工作中的潛在價值。綜上所述，sTM不僅能夠有效地反映結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展情況，也為明確結(jié)直腸癌發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移的機(jī)制提供了線索，是潛在的腫瘤診斷分子標(biāo)志物。

［1］Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2013［J］.CA Cancer J Clin，2013，63（1）：11?30.

［2］沈琳.重視大腸癌的早期防治［J］.健康指南：醫(yī)療保健服務(wù)，2016，6（10）：49?50.

［3］Chao TH，Tsai WC，Chen JY，et al.Soluble thrombo?modulin is a paracrine anti?apoptotic factor for vascular endothelial protection［J］.Int J Cardiol，2014，172（2）：340?349.

［4］Hagag AA，Abdel?Lateef AE，Aly R.Prognostic val?ue of plasma levels of thrombomodulin and von Wille?brand factor in Egyptian children with acute lympho?blastic leukemia［J］.J Oncol Pharm Pract，2014，20（5）：356?361.

［5］Liu PL，Tsai JR，Chiu CC，et al.Decreased expres?sion of thrombomodulin is correlated with tumor cell invasiveness and poor prognosis in non small cell lung cancer［J］.MolCarcinog，2010，49（10）：874?881.

［6］薛衛(wèi)成，顧晉.第7版結(jié)直腸癌TNM分期（2010）的變化及意義［J］.中華外科雜志，2010，48（21）：1605?1606.

［7］Silke J，Rickard J A，Gerlic M.Erratum：The diverse role of RIP kinases in necroptosis and inflammation［J］.Nat Immunol，2015，16（7）：689?697.

［8］Oberst A，Dillon CP，Weinlich R，et al.Catalytic ac?tivity of the caspase?8?FLIP（L）complex inhibits RIPK3 ?dependent necrosis［J］.Nature，2011，471（7338）：363?367.

［9］Kaiser WJ，Upton JW，Long AB，et al.RIP3 medi?ates the embryonic lethality of caspase?8?deficient mice［J］.Nature，2011，471（7338）：368?372.

［10］Pan G，Bauer JH，Haridas V，et al.Identification and functional characterization of DR6，a novel death do?main?containing TNF receptor［J］.Febs Letters，1998，431（3）：351?356.

［11］Galluzzi L，Bravo?San Pedro JM，Vitale I，et al.Es?sential versus accessory aspects of cell death：recom?mendations of the NCCD 2015［J］.Cell Death Differ，2015，22（1）：58?73.

［12］Strilic B，Yang L，Albarránjuárez J，et al.Tumour?cell?induced endothelial cell necroptosis via death re?ceptor 6 promotes metastasis［J］.Nature，2016，536（7615）：215?218.

［13］Thuringer D，Berthenet K，Cronier L，et al.Primary tumor?and metastasis?derived colon cancer cells differ?ently modulate connexin expression and function in hu?man capillary endothelial cells［J］.Oncotarget，2015，6（30）：28800?28815.

［14］Wu CT，Chang YH，Lin P，et al.Thrombomodulin expression regulates tumorigenesis in bladder cancer［J］.BMC Cancer，2014，14（1）：1?11.

［15］Zheng N，Huo Z，Zhang B，et al.Thrombomodulin reduces tumorigenic and metastatic potential of lung cancer cells by up?regulation of E?cadherin and down?regulation of N?cadherin expression［J］.BiochemBio?phys Res Commun，2016，476（4）：252?259.

［16］姜齊宏，方向明，陳艷.結(jié)直腸癌患者血清中血管內(nèi)皮生長因子和一氧化氮表達(dá)水平及其臨床意義［J］. 內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18（2）：96?97.

［17］鄭娜娜.血栓調(diào)節(jié)蛋白對肺癌細(xì)胞致瘤性和遷移的抑制作用及其機(jī)制［D］.蘇州：蘇州大學(xué)，2016.