張玉欣

【摘要】 目的：觀察單側(cè)開窗潛行減壓治療雙側(cè)腰椎管狹窄的臨床治療效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年8月-2016年5月收治的52例雙側(cè)腰椎管狹窄癥的患者，按照隨機(jī)雙盲法原則將所有患者分為傳統(tǒng)手術(shù)組與單側(cè)開窗雙側(cè)減壓組，兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理，傳統(tǒng)手術(shù)組26例患者給予傳統(tǒng)開放減壓術(shù)治療，單側(cè)開窗雙側(cè)減壓組26例患者給予單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)治療，觀察兩組患者手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后腰椎功能恢復(fù)情況以及術(shù)后腰痛發(fā)生率。結(jié)果：?jiǎn)蝹?cè)開窗雙側(cè)減壓組患者臨床治療總有效率為84.62%，明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組的76.92%（P<0.05），術(shù)后腰痛發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組。單側(cè)開窗雙側(cè)減壓組患者手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)雙側(cè)腰椎管狹窄的患者給予單側(cè)開窗潛行減壓治療療可以明顯減少患者術(shù)中出血量，縮短患者手術(shù)時(shí)間，有利于腰椎功能恢復(fù)，從而減少患者臨床治療中的痛苦。

【關(guān)鍵詞】 單側(cè)開窗潛行減壓； 雙側(cè)腰椎管狹窄； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.021 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）35-0043-03

導(dǎo)致腰椎管狹窄癥發(fā)生的原因有很多，目前臨床認(rèn)為本病的發(fā)生主要是患者先天發(fā)育不良、后天腰椎退行性變、遭受外力打擊或者是手術(shù)造成脊柱韌帶增厚等一系列的原因?qū)е卵到馄式Y(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致患者腰椎神經(jīng)根受到一定刺激或壓迫，出現(xiàn)腰背痛、間歇性跛行、腰腿麻木無力等[1-2]。本次試驗(yàn)通過對(duì)筆者所在醫(yī)院2013年8月-2016年5月收治的52例雙側(cè)腰椎管狹窄癥的患者，分別給予傳統(tǒng)開放減壓術(shù)治療以及單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)治療，以觀察單側(cè)開窗潛行減壓治療雙側(cè)腰椎管狹窄的臨床治療效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年8月-2016年5月收治的52例雙側(cè)腰椎管狹窄癥的患者，均保守治療無效。年齡33～82歲，平均（67.5±1.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)符合雙側(cè)腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)且確診；（2）既往體健，自愿選擇該手術(shù)治療，且對(duì)治療有一定耐受性；（3）精神正常，神志清楚，能完整流暢回答研究人員提出的相關(guān)問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腰部骨折、腰部腫瘤的患者；（2）腰椎管狹窄累及3個(gè)節(jié)段或3個(gè)階段以上的患者；（3）動(dòng)力性X線檢查發(fā)現(xiàn)病變節(jié)段與相鄰椎體間有超過3 mm的移位；（4）患有骨質(zhì)疏松癥的患者[3]。將患者按照隨機(jī)雙盲法原則分為兩組，單側(cè)開窗雙側(cè)減壓組26例，男17例，女9例，年齡36～82歲，平均（68.5±1.6）歲，其中15例患者病變部位在L3/4，6例患者病變部位在L4/5，5例患者病變部位在L5/S1。傳統(tǒng)手術(shù)組26例，男15例，女11例，年齡33～80歲，平均（67.9±1.5）歲，其中14例患者病變部位在L3/4，7例患者病變部位在L4/5，5例患者病變部位在L5/S1。兩組患者在年齡、性別、病變部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者在知情同意下簽署相關(guān)協(xié)議，并表示為自愿參與本次實(shí)驗(yàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 26例患者給予傳統(tǒng)開放減壓術(shù)，患者取俯臥位，全麻后在C臂機(jī)透視下確定責(zé)任間隙，以第4腰椎棘突為中心向上下做手術(shù)切口，切口能完全暴露L3～4及L4～5關(guān)節(jié)突外緣，于外緣使用小翹板拉鉤同時(shí)向外側(cè)拉開皮膚，將椎弓根螺釘置入L4及L5，臨時(shí)連上棒，通過萬向頭向外倒，充分暴露手術(shù)視野。持骨刀去掉L4棘突邊緣及下方關(guān)節(jié)突，使其整塊剝離開黃韌帶，去除內(nèi)聚的L5上關(guān)節(jié)突，清除隱窩內(nèi)黃韌帶及關(guān)節(jié)囊，徹底減壓側(cè)隱窩。松解L5神經(jīng)根，清除L4～5髓核椎間盤及軟骨終板，使用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)部位，將碎骨及Cage，釘棒相對(duì)加壓，妥善放置引流管，逐層縫合手術(shù)部位，手術(shù)結(jié)束，術(shù)后48 h拔除管路，常規(guī)應(yīng)用脫水劑及激素進(jìn)行治療3～5 d后，帶腰托下床活動(dòng)。

1.2.2 單側(cè)開窗雙側(cè)減壓組 26例患者給予單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)治療，患者取俯臥位，將患者腹部墊空，于患者腰椎管狹窄較為嚴(yán)重一側(cè)正中作切口，逐層剝離椎旁肌肉以及軟組織，并徹底切除個(gè)體患者黃韌帶，采用咬合鉗將個(gè)體患者部分椎板、上下關(guān)節(jié)突切除，而后做小窗充分暴露硬囊膜后牽開神經(jīng)根，切開硬膜囊并刮除椎間盤，而后對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)減壓，刮除個(gè)體患者上下終板、椎間盤組織，置入椎弓根釘并使用鈦棒對(duì)其進(jìn)行加壓固定，X線檢查無誤后縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后3個(gè)月根據(jù)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，好轉(zhuǎn)率（RIS）=[（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（15-術(shù)前評(píng)分）]×100%[4]，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表1，臨床治療總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%；比較兩組患者術(shù)后腰痛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

單側(cè)開窗雙側(cè)減壓組患者的手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 術(shù)后3個(gè)月兩組患者腰椎功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后3個(gè)月，單側(cè)開窗雙側(cè)減壓組臨床治療總有效率為84.62%，明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組的76.92%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。endprint

2.3 兩組患者術(shù)后腰痛發(fā)生率比較

單側(cè)開窗雙側(cè)減壓組有2例術(shù)后腰痛，傳統(tǒng)手術(shù)組有3例術(shù)后腰痛，單側(cè)開窗雙側(cè)減壓組患者術(shù)后腰痛發(fā)生率為15.4%，低于傳統(tǒng)手術(shù)組的23.1%，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腰椎管狹窄癥有非手術(shù)治療以及手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療主要是采用口服或者是注射非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑、硬膜外間隙注射類固醇類藥物的以及局部牽引、針灸、按摩等方法，同時(shí)囑患者絕對(duì)靜臥休息，以緩解患者神經(jīng)根、硬膜以及硬膜外組織的炎癥。但非手術(shù)保守治療無法從根本上消除椎管狹窄，只能減輕癥狀[6-7]。對(duì)于保守治療無效的患者給予手術(shù)治療，手術(shù)治療主要是清除或切除腰椎狹窄節(jié)段的椎板或者是局部受壓的神經(jīng)組織，從而達(dá)到解除神經(jīng)壓迫的目的，目前手術(shù)方式有全椎板切除減壓術(shù)、傳統(tǒng)開放減壓術(shù)、腰椎關(guān)節(jié)融合術(shù)等。根據(jù)張居適等[8]有關(guān)于此的研究，傳統(tǒng)開放減壓術(shù)與單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)治療相比，因?yàn)樾g(shù)中需要將患者棘突和椎板的軟組織和肌肉進(jìn)行剝離，植入椎弓根螺釘，所以會(huì)對(duì)患者脊柱原生理解剖結(jié)構(gòu)、腰肌強(qiáng)度以及腰椎局部穩(wěn)定性造成較大的損傷。單側(cè)開窗潛行減壓術(shù)是選取患者腰椎受壓最為嚴(yán)重的一側(cè)做切口，采用微創(chuàng)的方法對(duì)患者椎間隙置入椎弓根釘，減少了對(duì)患者腰肌以及棘突的損傷[9-10]。

根據(jù)脊柱前、中、后理論，前中柱髓核切除后植骨時(shí)，保證骨量充足。打壓結(jié)實(shí)，Cage高度大小適中，中間打壓植骨，可有效恢復(fù)傷椎高度，融合效果好，患者脊柱穩(wěn)定程度好。后柱去除一側(cè)椎板，保留棘間及棘上韌帶，有效穩(wěn)固脊柱后部結(jié)構(gòu)，脊柱后部承受人體壓力的30%。如術(shù)中破壞其正常結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致患者在治療結(jié)束后出現(xiàn)醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，患者易出現(xiàn)腰背部疼痛甚至腰椎滑脫，經(jīng)單側(cè)椎板開窗潛行減壓術(shù)后，徹底去除一側(cè)關(guān)節(jié)突，徹底減壓側(cè)隱窩[11]。脊柱是否穩(wěn)定，受內(nèi)固定及融合方式的影響，萬向椎弓根螺釘固定并于椎體間放置Cage，在撐高椎間孔的同時(shí)穩(wěn)定固定脊柱，重建前中柱穩(wěn)定性，后柱正常組織受到破壞小，手術(shù)遵循生物力學(xué)理論，可有效降低醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的發(fā)生概率。想要植骨融合取得較好的效果，在術(shù)中需注意：（1）保證植骨的高質(zhì)量，骨量充足，打壓結(jié)實(shí)；（2）融合器硬度及高度完全符合標(biāo)準(zhǔn)；（3）手術(shù)方式符合生物力學(xué)要求；（4）保證內(nèi)固定完全有效。同時(shí)符合上述標(biāo)準(zhǔn)，可有效保證發(fā)生醫(yī)源性不穩(wěn)和脊柱滑脫的概率，手術(shù)中注意定位準(zhǔn)確軟組織小切口，禁止無限度剝離牽拉肌肉組織，術(shù)后盡早下床開始功能鍛煉，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)肌肉失神經(jīng)性萎縮[12]。

為保證手術(shù)質(zhì)量，根據(jù)馬偉濤等[13]關(guān)于此的研究，術(shù)中應(yīng)注意：（1）術(shù)前通過影像學(xué)檢查如X片、CT等明確責(zé)任間盤；（2）為保證手術(shù)部位精確，術(shù)前可對(duì)手術(shù)入路部位進(jìn)行定位標(biāo)記；（3）所選擇骨刀保證鋒利、寬度適宜，保證切兩刀可做出以半口字型開窗；（4）術(shù)中徹底刮除髓核及終板軟骨，保證所選擇的Cage型號(hào)及高度與傷椎匹配，保證充足的骨量，術(shù)中如不進(jìn)行前中柱穩(wěn)定性重建，僅進(jìn)行減壓操作，可導(dǎo)致椎間孔高度不夠，神經(jīng)根袖松解不徹底；手術(shù)效果較差；（5）行對(duì)側(cè)減壓時(shí)，手術(shù)床向右傾斜30°，持小骨刀切除右側(cè)椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨至右側(cè)側(cè)隱窩至神經(jīng)根松弛。

本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組患者經(jīng)過手術(shù)治療后絕大多數(shù)患者取到良好的治療效果，單側(cè)開窗雙側(cè)減壓組患者臨床治療總有效率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組（84.62%vs76.92%），且術(shù)后腰痛發(fā)生率低。單側(cè)開窗雙側(cè)減壓組患者手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。

綜上所述，對(duì)雙側(cè)腰椎管狹窄的患者給予單側(cè)開窗潛行減壓治療療可以明顯減少患者術(shù)中出血量，縮短患者手術(shù)時(shí)間，從而減少患者臨床治療中的痛苦，減少對(duì)患者身體造成的傷害，有利于患者盡快進(jìn)行功能鍛煉，有效預(yù)防功能障礙的發(fā)生，減少患者住院治療費(fèi)用，對(duì)提高患者臨床治療效果具有廣泛的臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-08-02）endprint