陳 雪

劉燕娜 LIU Yanna

郭良云 GUO Liangyun

盛旅德 SHENG Lvde

丁勇民 DING Yongmin

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是指睡眠時(shí)反復(fù)上氣道塌陷阻塞，引起呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、白天嗜睡等癥狀。既往研究表明，OSAS與左心室結(jié)構(gòu)改變具有一定的相關(guān)性，可導(dǎo)致左心室收縮功能障礙[1-2]。二維斑點(diǎn)追蹤成像無(wú)角度依賴性，能準(zhǔn)確反映心肌的收縮功能。本研究應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤成像探討左心室整體及分層心肌應(yīng)變，評(píng)估OSAS患者左心室收縮功能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年6月－2016年1月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院因打鼾就診，經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（polysomnography，PSG）監(jiān)測(cè)呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≥5次 /h，診斷為 OSAS的患者60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%、高血壓?。òǚ每垢哐獕核幬铮⑵骄蝿?dòng)脈壓力＞25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、冠心病、房顫、先天性心臟病、中-重度瓣膜狹窄、心包疾病、心肌病、肺心病、外周血管疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、肝腎功能不全等患者。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011年OSAS疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，按AHI將OSAS分為輕度OSAS組16例（AHI：5～14次/h ），中度OSAS組18例（AHI：15～30次/h），重度OSAS組26例（AHI：＞30次/h）。隨機(jī)選擇同期性別、年齡與OSAS組匹配的健康者20例為對(duì)照組，夜間無(wú)打鼾、白天無(wú)嗜睡，心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查無(wú)異常，無(wú)重要器質(zhì)性疾病，PSG監(jiān)測(cè)AHI＜5次/h。所有受檢者的年齡、身高、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；OSAS組的平均血氧飽和度（SaO2）較對(duì)照組減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AHI、最低SaO2在4組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與OSAS組一般資料比較（±s）

表1 對(duì)照組與OSAS組一般資料比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與輕度OSAS組比較，#P＜0.05；與中度OSAS組比較，△P＜0.05

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E9超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1.5～5.0 MHz。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接心電圖，常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖于標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diamenter，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diamenter，LVESd）、舒張末期室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVS）及左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall，LVPW），雙平面辛普森法測(cè)量LVEF。圖像清晰穩(wěn)定后，記錄并存儲(chǔ)左心室長(zhǎng)軸、短軸切面二維灰階動(dòng)態(tài)圖（60～70幀/s）各3個(gè)心動(dòng)周期，圖像脫機(jī)分析。應(yīng)用Echo PAC工作站分析得出左心室應(yīng)變參數(shù)：整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）、整體徑向應(yīng)變（global radial strain，GRS）、整體圓 周應(yīng)變（global circumferential strain，GCS）及左心室長(zhǎng)軸切面的心內(nèi)膜層、心肌中層、心外膜層縱向應(yīng)變（Endo-LS、Mid-LS、Epi-LS）和左心室短軸切面的心內(nèi)膜層、心肌中層、心外膜層圓周應(yīng)變（Endo-CS、Mid-CS、Epi-CS）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，如差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)一步應(yīng)用LSD法進(jìn)行組間兩兩比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲參數(shù)比較 OSAS組的IVS、LVEPW較對(duì)照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在OSAS組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；4組LVEDd、LVESd、LVEF差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與OSAS組常規(guī)超聲參數(shù)比較（±s）

表2 對(duì)照組與OSAS組常規(guī)超聲參數(shù)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

2.2 左心室整體應(yīng)變參數(shù)比較 輕度OSAS組GLS、GCS較對(duì)照組無(wú)明顯變化（P＞0.05），GRS較對(duì)照組增加（P＜0.05）；中度OSAS組GLS、GRS、GCS較對(duì)照組減低（P＜0.05）；重度OSAS組GLS較對(duì)照組、輕度及中度OSAS組減低，GRS、GCS較對(duì)照組、輕度OSAS組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與OSAS組左心室整體應(yīng)變參數(shù)比較（±s，%）

表3 對(duì)照組與OSAS組左心室整體應(yīng)變參數(shù)比較（±s，%）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與輕度OSAS組比較，#P＜0.05；與中度OSAS組比較，△P＜0.05

分組 例數(shù) GLS GRS GCS對(duì)照組 20 －22.98±2.30 39.16±9.68 －17.87±2.61輕度OSAS組 16 －22.41±1.63 45.72±11.56* －16.35±2.39中度OSAS組 18 －21.13±2.25* 33.25±8.55*# －15.70±3.19*重度OSAS組 26 －19.73±2.34*#△ 30.66±10.21*# －15.07±2.26*#

2.3 左心室長(zhǎng)軸切面分層縱向應(yīng)變參數(shù)比較 OSAS組均表現(xiàn)為Endo-LS減低，且隨OSAS疾病嚴(yán)重程度加重，Endo-LS減低的切面數(shù)增加。輕度OSAS組表現(xiàn)為心尖長(zhǎng)軸切面的Endo-LS減低（P＜0.05），中度OSAS組表現(xiàn)為心尖長(zhǎng)軸切面、心尖兩腔切面的Endo-LS減低（P＜0.05），重度OSAS組表現(xiàn)為心尖長(zhǎng)軸切面、心尖兩腔切面、心尖四腔切面的Endo-LS減低（P＜0.05），且重度OSAS組左心室長(zhǎng)軸各切面Endo-LS較輕度OSAS組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。OSAS組左心室長(zhǎng)軸各切面的 Mid-LS、Epi-LS與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4、圖1。

表4 對(duì)照組與OSAS組左心室長(zhǎng)軸切面分層縱向應(yīng)變比較（±s，%）

表4 對(duì)照組與OSAS組左心室長(zhǎng)軸切面分層縱向應(yīng)變比較（±s，%）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與輕度OSAS組比較，#P＜0.05

左心室節(jié)段 對(duì)照組（n=20） 輕度OSAS組（n=16） 中度OSAS組（n=18） 重度OSAS組（n=26）心尖長(zhǎng)軸切面Endo-LS－26.93±2.93－25.79±2.12* －24.28±2.88* －22.60±3.79*#Mid-LS－23.77±2.62 －22.84±1.68 －22.55±2.43 －22.13±3.33 Epi-LS－21.03±2.48 －20.85±1.47 －20.74±2.22 －20.62±3.02心尖兩腔切面Endo-LS－26.12±3.46 －24.94±2.13 －23.27±3.20* －21.28±3.36*#Mid-LS－23.54±3.21 －22.53±1.87 －21.75±5.25 －20.96±3.06 Epi-LS－21.28±3.04 －21.01±1.76 －20.95±2.59 －20.33±2.96心尖四腔切面Endo-LS－25.01±2.92 －24.63±3.55 －23.48±3.59 －22.28±2.73*#Mid-LS－22.05±2.64 －21.97±2.85 －21.62±2.96 －20.78±2.56 Epi-LS－19.50±2.57 －19.28±2.39 －18.98±2.49 －18.61±2.52

圖1 左心室長(zhǎng)軸切面心內(nèi)膜層縱向應(yīng)變。重度OSAS組的心尖長(zhǎng)軸切面（A）、心尖四腔切面（B）、心尖兩腔切面（C）的心內(nèi)膜層縱向應(yīng)變較對(duì)照組心尖各切面（D、E、F）降低

2.4 左心室短軸切面分層圓周應(yīng)變參數(shù)比較 與對(duì)照組相比，輕度OSAS組圓周應(yīng)變無(wú)明顯變化（P＞0.05）；從中度OSAS組開(kāi)始，心肌圓周應(yīng)變開(kāi)始減低，表現(xiàn)為Endo-CS、Mid-CS減低。中度OSAS組左心室短軸切面的乳頭肌水平、心尖水平的Endo-CS、Mid-CS減低（P＜0.05），重度OSAS組左心室短軸切面的二尖瓣口水平、乳頭肌水平、心尖水平Endo-CS、Mid-CS減低（P＜0.05）；OSAS組間的左心室短軸切面分層圓周應(yīng)變比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組與OSAS組左心室短軸切面分層圓周應(yīng)變比較（±s，%）

表5 對(duì)照組與OSAS組左心室短軸切面分層圓周應(yīng)變比較（±s，%）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

左心室節(jié)段 對(duì)照組（n=20） 輕度OSAS組（n=16） 中度OSAS組（n=18） 重度OSAS組（n=26）二尖瓣口水平Endo-CS－23.13±3.50－21.98±2.92 －21.87±5.27－19.68±5.55*Mid-CS－16.46±3.08－15.42±3.53 －14.90±4.68－13.98±3.66*Epi-CS －10.58±2.74 －10.09±3.20 －9.26±4.11 －9.11±3.57乳頭肌水平Endo-CS－26.47±3.63－24.21±3.41 －21.95±5.48*－21.88±5.63*Mid-CS－17.25±2.80－15.52±2.78 －15.29±4.61*－14.20±3.55*Epi-CS －11.40±3.40 －11.26±4.93 －11.00±4.81 －10.84±3.32心尖水平Endo-CS－29.96±7.99－29.69±8.47 －26.28±7.23*－26.23±6.53*Mid-CS－20.47±5.92－19.03±5.06 －17.69±5.73*－16.93±5.67*Epi-CS－14.16±4.70－13.70±5.36 －12.48±5.73－11.78±4.71

3 討論

OSAS是發(fā)病率高、潛在危害大的慢性疾病，主要表現(xiàn)為睡眠打鼾并伴有呼吸暫停和低通氣，夜間反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡，心、腦血管并發(fā)癥乃至多器官損害，OSAS成年人患病率較高，它是多種慢性疾病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重危害患者的生存質(zhì)量和壽命。二維斑點(diǎn)追蹤成像無(wú)角度依賴性，在斑點(diǎn)位移追蹤基礎(chǔ)上定量評(píng)價(jià)整體心肌運(yùn)動(dòng)，還可將左心室心肌分為心內(nèi)膜層心肌、中層心肌、心外膜層心肌3層，獲得左心室長(zhǎng)軸、短軸系列切面的分層心肌應(yīng)變，更為準(zhǔn)確、全面、客觀地評(píng)估左心室收縮功能[4-5]。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤成像研究OSAS患者左心室分層應(yīng)變鮮有報(bào)道。

本研究中OSAS組的IVS、LVPW較對(duì)照組增厚（P＜0.05），與既往研究結(jié)果[1-2]基本一致，可見(jiàn)OSAS可導(dǎo)致左心室重構(gòu)，其機(jī)制可能：①夜間反復(fù)出現(xiàn)上氣道阻塞致低氧血癥、高碳酸血癥，異常激活交感及副交感神經(jīng)系統(tǒng)致神經(jīng)系統(tǒng)紊亂可使兒茶酚胺等化學(xué)物質(zhì)釋放增多，外周血管收縮，以及睡眠期間微覺(jué)醒發(fā)作使自主神經(jīng)功能紊亂[6]；②OSAS患者為改善機(jī)體低氧狀態(tài)努力呼吸，使胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，左心室跨壁壓差增加，左心室后負(fù)荷增加[6]；③也有研究表明，睡眠過(guò)程中，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停導(dǎo)致低氧狀態(tài)使糖胺聚糖和膠原數(shù)量減少，主動(dòng)脈僵硬度增加，主動(dòng)脈彈性緩沖作用減弱[7]。

心肌缺血是心肌供氧與需氧不平衡所致。OSAS患者氣道阻塞，胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，心室跨壁壓差及心臟后負(fù)荷增加，使呼吸暫停期間心肌需氧量增加，而氣道阻塞氧供應(yīng)減少，兩者共同作用易導(dǎo)致心肌缺血[8]。心內(nèi)膜下心肌處于冠狀動(dòng)脈各支最遠(yuǎn)端的供血區(qū)域，缺乏側(cè)支循環(huán)，易受收縮期心肌組織的壓迫，對(duì)心肌缺血最為敏感，故OSAS患者左心室縱向應(yīng)變最容易受損，心肌缺血進(jìn)展到一定程度，才會(huì)影響左心室徑向及圓周運(yùn)動(dòng)。本研究通過(guò)比較左心室長(zhǎng)軸切面的分層縱向應(yīng)變參數(shù)發(fā)現(xiàn)OSAS組左心室縱向應(yīng)變減低主要表現(xiàn)為Endo-LS減低，證實(shí)心肌縱向運(yùn)動(dòng)主要由心內(nèi)膜層心肌決定，且隨著OSAS疾病嚴(yán)重程度的加重，Endo-LS受累切面數(shù)增多，受損越重?？v向應(yīng)變受損嚴(yán)重程度可能與OSAS患者反復(fù)間歇性低氧狀態(tài)引起心肌代謝紊亂、血液黏稠度高及冠狀動(dòng)脈供血不足有關(guān)，且氣道阻塞使SaO2下降、交感神經(jīng)興奮等增加心臟需氧量，加重心肌缺血等有關(guān)[8]。輕度OSAS組的GLS與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與王雷等[9]的研究結(jié)果一致，但是心尖長(zhǎng)軸切面Endo-LS已減低（P＜0.05），可見(jiàn)左心室分層心肌應(yīng)變能較左心室整體心肌應(yīng)變更早發(fā)現(xiàn)左心室心肌受損情況。與徑向運(yùn)動(dòng)和圓周運(yùn)動(dòng)有關(guān)的環(huán)形心肌纖維主要分布在心肌中層，心肌缺血發(fā)展到一定程度才會(huì)影響徑向及圓周運(yùn)動(dòng)。從中度OSAS組開(kāi)始，左心室徑向應(yīng)變及圓周應(yīng)變開(kāi)始減低，圓周應(yīng)變減低表現(xiàn)為心內(nèi)膜層、心肌中層圓周應(yīng)變減低，因此從中度OSAS組開(kāi)始，心肌缺血開(kāi)始影響中層心肌，OSAS導(dǎo)致心內(nèi)膜層及心肌中層的圓周應(yīng)變減低（P＜0.05），由于左心室心尖水平由冠狀動(dòng)脈最遠(yuǎn)端供血，側(cè)支循環(huán)少，故心尖水平對(duì)心肌缺血最為敏感，因此OSAS心肌圓周應(yīng)變減低首先影響心尖水平，其次為乳頭肌水平、二尖瓣口水平。

本研究的局限性：①心肌分層應(yīng)變分析對(duì)圖像質(zhì)量要求較高，OSAS患者一般較肥胖，病例采集時(shí)盡量保持圖像清晰；②本研究樣本量少，需增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤成像了解左心室整體及分層心肌應(yīng)變可早期發(fā)現(xiàn)OSAS患者的左心室收縮功能障礙，為臨床提供更多有價(jià)值的信息，指導(dǎo)臨床對(duì)OSAS患者進(jìn)行早期干預(yù)。

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