劉 穎，楊文杰，李 希，張勁林，陳艷紅，鄧成鋼

武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430022

Marshall束(Marshall bundle，MB)相關(guān)的折返性房性心律失常(atrial tachycardia，AT)最常見于接受過手術(shù)的患者，特別是房顫的導(dǎo)管消融術(shù)及二尖瓣置換+迷宮消融(maze ablation，MAZE)術(shù)后[1-4]。Marshall韌帶包含Marshall靜脈和Marshall束，并連接到冠狀竇(coronary sinus，CS)肌肉組織和左心房(left atrium，LA)游離壁，通過心外膜連接至心內(nèi)膜，從而形成潛在的折返通路，而且不同的患者其具體連接的部位均不同，甚至還有多個連接存在[5]。運(yùn)用常規(guī)方法如心房拖帶及傳統(tǒng)逐點激動標(biāo)測可發(fā)現(xiàn)其折返機(jī)制，但難度較大，特別是經(jīng)歷多次導(dǎo)管消融術(shù)及外科換瓣同時行Maze術(shù)的患者。為了進(jìn)一步探索Marshall束介導(dǎo)房撲的心律失常機(jī)制，我院嘗試運(yùn)用新的超高密度標(biāo)測系統(tǒng)，針對Marshall束介導(dǎo)的房撲進(jìn)行激動標(biāo)測，總結(jié)其電生理特點，并根據(jù)標(biāo)測的結(jié)果進(jìn)行消融。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2017年5月到2018年12月，入選138例因持續(xù)性房撲在我院進(jìn)行導(dǎo)管消融的患者，針對其臨床資料進(jìn)行回顧性研究。納入對象為既往接受房顫導(dǎo)管消融術(shù)和(或)外科心臟手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性房撲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括透析、心力衰竭(LVEF<30%和紐約心臟協(xié)會分級Ⅲ或Ⅳ級)、左房血栓和年齡≥ 80歲。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及心內(nèi)電生理檢查

術(shù)前至少停用抗心律失常藥物(胺碘酮除外)5個半衰期，術(shù)前1個月停用胺碘酮。所有患者手術(shù)前均經(jīng)食管超聲心動圖除外左心房血栓。若患者服用華法林則于術(shù)前1 d停用并改為低分子肝素皮下注射抗凝。所有患者術(shù)前均行心臟增強(qiáng)CT檢查了解左心房及肺靜脈解剖形態(tài)，所有患者術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動圖檢查測量左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。術(shù)中使用多導(dǎo)電生理儀實時記錄患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖及腔內(nèi)電生理圖(GE多導(dǎo)電生理儀，美國通用電氣公司)?；颊哽o脈全身麻醉，經(jīng)左鎖骨下靜脈(左鎖骨下靜脈穿刺失敗者經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈)放置10極冠狀靜脈竇導(dǎo)管，經(jīng)右側(cè)股靜脈行房間隔穿刺，穿刺成功后行左心房、肺靜脈造影，術(shù)中應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝治療(90 U/kg)，保持激活凝血時間(ACT)>300 s，以預(yù)防血栓形成。在Rhythmia三維系統(tǒng)(波士頓科學(xué)公司)標(biāo)測下，選取冠狀靜脈竇A波明顯的導(dǎo)聯(lián)作為參考電極，且術(shù)中盡量保證冠狀竇電極相對位置固定，在可控彎長鞘(Agilis，美國雅培公司)支撐下應(yīng)用Orion多極網(wǎng)籃電極(Orion，波士頓科學(xué)公司)進(jìn)行激動標(biāo)測。標(biāo)測系統(tǒng)基于以下原則自行采點標(biāo)測：①心動過速周長穩(wěn)定，周長變化在10 ms內(nèi)；②2個冠狀靜脈竇參考電極之間的相對激動時間差在5 ms內(nèi)；③呼氣相的呼吸門控，閾值設(shè)置為G峰振幅的50%；④導(dǎo)管位置穩(wěn)定在1 mm以內(nèi)，導(dǎo)管記錄到穩(wěn)定的心電信號持續(xù)時間至少在75%的心搏間期；⑤電極與心腔表面接觸最大距離≤2 mm。無心房電位的電沉默區(qū)定義為致密瘢痕區(qū)域，在三維激動標(biāo)測圖上為灰色區(qū)域。雙電位線定義為由至少50 ms的等電位線分隔的2個不同的電位。碎裂電位定義為具有3個以上獨立的正或負(fù)偏轉(zhuǎn)的連續(xù)低振幅電位。瘢痕閾值設(shè)置為小于0.03 mV。

1.3 消融方法

激動標(biāo)測明確房撲機(jī)制后，通過不同的消融方法對Marshall束介導(dǎo)的房撲進(jìn)行治療。①導(dǎo)管消融：心內(nèi)膜消融靶點為Marshall束心內(nèi)膜插入點，心外膜消融靶點為冠狀靜脈竇內(nèi)，及穿刺心包進(jìn)行心外膜Marshall束對應(yīng)區(qū)域消融。射頻能量采用頭端3.5 mm的冷鹽水灌注端導(dǎo)管，設(shè)定功率25～35 W，溫度43℃，鹽水流速17～30 mL/min。②化學(xué)消融：通過冠狀靜脈竇造影，顯示Marshall靜脈(vein of Marshall，VOM)，并通過無水乙醇進(jìn)行VOM化學(xué)消融。導(dǎo)管消融或化學(xué)消融過程中，房撲終止轉(zhuǎn)為竇性心律或目標(biāo)房撲轉(zhuǎn)為另一種不同的房撲定義為目標(biāo)房撲的終止。術(shù)后通過心房遞增脈沖起搏刺激至最小起搏周長為200 ms或起搏直至心房組織的局部有效不應(yīng)期進(jìn)行誘發(fā)，證實房撲不能誘發(fā)為手術(shù)終點。

1.4 隨訪

所有患者分別于術(shù)后第1、3、6、9和12個月在電生理專科門診進(jìn)行隨訪(常規(guī)行心電圖及動態(tài)心電圖檢查)，并常規(guī)進(jìn)行電話隨訪。所有患者術(shù)后均接受華法林或新型口服抗凝藥治療，應(yīng)用華法林抗凝治療時，其目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率為2～3，抗凝治療至少3個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 9.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

在138例接受心律失常標(biāo)測并消融的患者中，共標(biāo)測了198種房撲，其中7例術(shù)中明確為Marshall束介導(dǎo)的左房折返性房撲。7例患者中，1例為房缺修補(bǔ)術(shù)后合并部分肺靜脈畸形引流術(shù)，2例為外科二尖瓣置換合并Maze術(shù)，4例為持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)房撲；其中5例曾經(jīng)歷過1次導(dǎo)管消融術(shù)，2例有2次及以上導(dǎo)管消融史?；颊呋九R床特征見表1。

2.2 激動標(biāo)測

術(shù)中7例房撲病例共進(jìn)行了14次激動標(biāo)測，多數(shù)激動標(biāo)測不需要人工手動校點。房撲平均周長(255±31)ms，其激動標(biāo)測平均采點(16475±5451)個，致密瘢痕的閾值區(qū)間為(0.015±0.007)mV(中位數(shù)0.014 mV)，見表1。7例患者激動標(biāo)測圖見圖1～7。

表1 患者基本臨床特征Table 1 Clinical characteristics of patients

病例1，超高密度標(biāo)測及局部電位診斷Marshall束通過心外膜連接參與介導(dǎo)左房折返性房撲。A：心內(nèi)膜面可見3個電位，P1、P3為心內(nèi)膜雙電位，P2為Marshall電位；B：脊部阻滯線附近P1和P2電位融合在一起，提示此處是Marshall纖維和內(nèi)膜的連接點；C：在左上肺靜脈頂部P2和P3融合在一起，提示此處是Marshall纖維和內(nèi)膜的連接點；D：白色箭頭為Marshall激動，藍(lán)色箭頭為內(nèi)膜激動。圖1 病例1的超高密度標(biāo)測Fig.1 Ultra-high-density mapping of case 1

病例2，超高密度標(biāo)測提示Marshall束心外膜連接在心內(nèi)膜的插入點，表現(xiàn)為心內(nèi)膜類局灶樣激動傳播。A點提示為心外膜插入點，并且可以發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜A點激動向C點激動，黑點表示二尖瓣峽部阻滯線，白色箭頭表示心內(nèi)膜激動，黃虛線箭頭表示心外膜Marshall束激動。圖2 病例2的超高密度標(biāo)測Fig.2 Ultra-high-density mapping of case 2

病例3，超高密度標(biāo)測提示Marshall束心外膜連接在心內(nèi)膜的插入點，表現(xiàn)為心內(nèi)膜類局灶樣激動傳播。激動標(biāo)測與圖2相似，A點提示為心外膜插入點，并且可以發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜A點激動向B點激動，A點激動向C點激動，黑點表示二尖瓣峽部阻滯線，白色箭頭表示心內(nèi)膜激動，黃虛線箭頭表示心外膜Marshall束激動。圖3 病例3的超高密度標(biāo)測Fig.3 Ultra-high-density mapping of case 3

病例4，心內(nèi)膜和心外膜聯(lián)合標(biāo)測證實Marshall束心外膜連接參與左房大折返房撲的發(fā)生。A：心內(nèi)膜激動圖，灰色區(qū)域為心內(nèi)膜二尖瓣峽部線性消融疤痕；B：穿刺心包，網(wǎng)籃電極在心外膜面進(jìn)行激動標(biāo)測，綠點為Marshll束心內(nèi)膜插入點，白色箭頭為心內(nèi)膜激動，黃虛線箭頭表示Marshall束激動。圖4 病例4的超高密度標(biāo)測Fig.4 Ultra-high-density mapping of case 4

病例5，為二尖瓣置換術(shù)后+Maze術(shù)后左房房撲，通過多處心外膜連接完成折返環(huán)。連續(xù)黑點表示外科消融阻滯線，藍(lán)色箭頭為心內(nèi)膜激動，白虛線箭頭表示Marshall束A段激動，紅色虛線箭頭表示Marshall束B段激動。A：三維激動標(biāo)測模型左側(cè)位；B：三維激動標(biāo)測模型后前位。圖5 病例5的超高密度標(biāo)測Fig.5 Ultra-high-density mapping of case 5

病例6，超高密度標(biāo)測提示Marshall束心外膜連接，心內(nèi)膜完成折返環(huán)。激動可由左下肺靜脈心外膜Marshall束連接，跨越C點阻滯線到A點Marshall束連接并產(chǎn)生折返。圖中A點激動最早，B點激動落后于A點，C點可見原心內(nèi)膜峽部消融后的雙電位。圖6 病例6的超高密度標(biāo)測Fig.6 Ultra-high-density mapping of case 6

病例7，超高密度標(biāo)測提示Marshall束介導(dǎo)的圍繞左肺靜脈大折返性房撲，白實線表示二尖瓣峽部消融阻滯線，黃色實線標(biāo)測激動方向。線上B、C點為可記錄的雙點位雙電位，A點雙電位之間可見心外膜Marshall電位(紅色箭頭指示)。圖7 病例7的超高密度標(biāo)測Fig.7 Ultra-high-density mapping of case 7

2.3 消融

激動標(biāo)測完畢，在確定二尖瓣峽部心內(nèi)膜面阻滯后，根據(jù)激動標(biāo)測結(jié)果采取相應(yīng)的消融策略，根據(jù)激動標(biāo)測圖中發(fā)現(xiàn)的Marshall束插入點進(jìn)行心內(nèi)膜插入?yún)^(qū)域的片狀消融，或可選擇行Marshall靜脈內(nèi)注射無水乙醇的化學(xué)消融(圖8)。

2.4 隨訪

圍手術(shù)期無消融并發(fā)癥，術(shù)中即時成功率100%。術(shù)后常規(guī)隨訪(12±9)個月。隨訪期無復(fù)發(fā)病例(仍繼續(xù)隨訪中)。

白色箭頭表示Marshall靜脈(VOM)，紅色箭頭所指區(qū)域可見Marshall靜脈內(nèi)注射無水乙醇后損傷的范圍。圖8 Marshall靜脈造影及無水乙醇消融示意圖Fig.8 Marshall venography and ethanol ablation

3 討論

Marshall束參與的左房大折返性房撲常見于內(nèi)科導(dǎo)管消融及外科換瓣術(shù)后的患者[4]，其標(biāo)測及消融難度相對較大。常規(guī)的標(biāo)測方法及心房拖帶具有局限性。目前有研究通過在Marshall靜脈植入2-F電極進(jìn)行激動標(biāo)測[6]，可以明確Marshall束參與房撲的維持，但此方法還是存在局限性。2-F電極不是電生理手術(shù)的常規(guī)電極，并且不是所有患者都具備Marshall靜脈，即使在Marshall靜脈內(nèi)可以記錄到電位，也仍需仔細(xì)與心房遠(yuǎn)場電位相鑒別，該電位對激動標(biāo)測會產(chǎn)生一定的阻礙。直接進(jìn)行心外膜標(biāo)測的確可直觀地發(fā)現(xiàn)心外膜Marshall束參與的房撲，本研究中就有1例患者采用直接穿心包進(jìn)行心外膜標(biāo)測，確實可以直觀、快速地發(fā)現(xiàn)房撲是由Marshall束介導(dǎo)(圖4)，但由于術(shù)中干性心包穿刺難道較大，穿刺成功后出現(xiàn)不同程度的心包粘連，特別是心外科術(shù)后的患者，導(dǎo)管在心外膜標(biāo)測具有相當(dāng)難度，不可能作為常規(guī)標(biāo)測方法。在本研究中，我們運(yùn)用超高密度標(biāo)測系統(tǒng)，不需要特殊的標(biāo)測電極，可以快速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)房撲的電生理機(jī)制，特別是可以判斷Marshall束是否參與。

通過對上述7例Marshall束介導(dǎo)房撲的激動標(biāo)測，我們總結(jié)其標(biāo)測特征如下：①激動標(biāo)測提示激動跨過原心內(nèi)膜二尖瓣峽部消融線，出現(xiàn)激動跳躍(顏色斷層)現(xiàn)象；②根據(jù)心動過速激動方向，若出現(xiàn)心內(nèi)膜面明顯提前激動區(qū)域，且遠(yuǎn)離原二尖瓣峽部消融線，高度提示Marshall束心內(nèi)膜插入點(如圖2、圖3、圖6)；③心內(nèi)阻滯線雙電位之間可見Marshall電位，且有激動順序。術(shù)中通過高密度標(biāo)測系統(tǒng)一旦確定為Marshall束介導(dǎo)的房撲，我們可以根據(jù)激動標(biāo)測制定消融策略。由于超高密度標(biāo)測具有較高的分辨率，可以在心內(nèi)膜發(fā)現(xiàn)由心外膜Marshall插入的電位(圖2、圖5)，可以先消融Marshall束心內(nèi)膜的插入點區(qū)域，若心動過速不終止或二尖瓣峽部未雙向阻滯，則繼續(xù)在冠脈靜脈內(nèi)消融及在Marshall靜脈內(nèi)注射無水乙醇進(jìn)行化學(xué)消融[7](圖8)。

綜上，對房顫消融術(shù)后及心外科術(shù)后復(fù)發(fā)房撲的患者，通過超高密度標(biāo)測可以明確診斷是否為Marshall束介導(dǎo)，且可以通過激動標(biāo)測制定房撲的消融策略，達(dá)到良好的臨床治療效果。