基于慢性腎衰的中醫(yī)臨床研究論腎主泄?jié)?/h1>
2018-01-27 04:16蒲曉東楊艷梅
中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志 2018年8期
蒲曉東，楊艷梅
(重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，重慶 400016)
隨著慢性腎衰中醫(yī)臨床研究的深入，許多醫(yī)家認為慢性腎衰常出現(xiàn)濁毒內(nèi)蘊的局面，特別是腎氣衰竭、腎用失司時這種濁毒內(nèi)停的局面就更為明顯，特別是腎系疾病如水腫、淋證、癃閉等到晚期都是以慢性腎衰為最終結(jié)果，濁毒內(nèi)蘊為其主要病理改變。通過補腎泄?jié)岬姆椒芫徑膺@種濁毒內(nèi)蘊的局面。這一臨床事實用已有的腎藏精、主水等功能已難以圓滿的解釋，為此筆者結(jié)合文獻學習，提出“腎主泄?jié)帷钡母拍?，以就正于同道?/p>
1 腎主泄?jié)岬暮x
腎主泄?jié)崾侵改I臟具有促使體內(nèi)代謝產(chǎn)生的濁邪毒物以及通過其他途徑進入體內(nèi)的濁邪毒物排出體外的功能。這一功能是由腎氣的蒸化、分泌清濁、腎司二便實現(xiàn)的，它主要體現(xiàn)在機體代謝后的精、氣、血、津液必須經(jīng)過腎氣的蒸化以分泌清濁，清者復清以濡養(yǎng)全身，濁者則通過二便排出體外；進入體內(nèi)的有害物質(zhì)通過肺氣的清肅，胃氣的降濁到達下焦后，亦須通過腎氣的推動才能排出體外。
2 與腎主泄?jié)嵯嚓P的現(xiàn)代醫(yī)家觀點
慢性腎功能衰竭屬于中醫(yī)腎系疾患的重癥。中醫(yī)古代文獻中尚無慢性腎功能衰竭之病名，《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)床診療術(shù)語疾病部分》以“慢性腎衰”命名，認為其病機是腎病日久、腎氣衰竭、氣化失司、濕濁尿毒不得下泄所致[1]。劉渡舟[2]認為，慢性腎衰的形成是腎的氣化功能失職，濁毒停留體內(nèi)，變證叢生。肖相如[3]認為，在慢性腎衰的代償期,中醫(yī)病機屬于腎陽虛弱、氣化無力，進一步腎陽虛衰加重則會出現(xiàn)氣不化水、濕濁停留。張大寧[4]將慢性腎衰的病機概括為腎虛血瘀為本，濕毒內(nèi)蘊為標。呂仁和等[5]對128例慢性腎功能不全患者進行回顧性總結(jié)后指出，本病的基本病機是腎體勞衰導致廢物不能排出，濁毒內(nèi)停。章永紅等[6]在實踐的基礎上提出“腎勞”的概念以闡釋慢性腎衰，認為當腎氣衰竭時腎失蒸化，則水濕就會郁而成濕濁成水毒。曹恩澤[7]認為在慢性腎衰病程中，因腎氣虧虛失其開闔之功，致溺毒內(nèi)留化為濕濁之邪積于中焦、彌漫三焦。楊波等[8]應用文獻分析法，以國內(nèi)多個權(quán)威數(shù)據(jù)庫資料為來源，對國內(nèi)近10年公開發(fā)表的關于中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭文獻進行系統(tǒng)整理分析，結(jié)果顯示在虛證證型中腎虛證排列在第一位。
歸納以上觀點可以認為，慢性腎衰是多種中醫(yī)腎系疾患如水腫、淋證、癃閉、血尿等遷延的結(jié)果，慢性腎衰病人升高的血肌酐、尿素屬于中醫(yī)“濁毒”范疇，慢性腎衰的濁毒是氣化過程中產(chǎn)生的“內(nèi)生之毒”，不同于一般水濕，與腎氣衰敗、二便失司有關，腎氣虧虛可以導致濁毒內(nèi)停，反之腎氣充盛就能泄?jié)崤哦尽?/p>
3 與腎主泄?jié)嵯嚓P的臨床依據(jù)
張蕾等[9]對補腎泄?jié)岱ㄖ委熉阅I衰竭相關古籍文獻進行梳理，認為補腎泄?jié)岱ㄊ锹阅I衰竭的基本治療大法。柳于介等[10]用補腎泄?jié)岬谋ＤI片治療慢性腎衰345例，治療結(jié)果代償期52例，總有效率達86.54%，失代償期199例，總有效率90.95%，衰竭期94例，總有效率82.98%，治療后病人血中肌酐、尿素氮明顯下降。國明俊等[11]自擬中藥補腎益元方治療早期慢性腎功能衰竭患者62例, 總有效率100%，收到較好療效。研究表明，補腎益元方對慢性腎衰早期血清肌酐升高有恢復作用,并能保持穩(wěn)定。以上臨床研究說明，以補腎為主的方法，能增強機體的泄?jié)峁δ堋?/p>
陳麗等[12]用六味地黃湯觀察慢性腎衰大鼠腎小管上皮細胞上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化(EMT)的影響，結(jié)果證實該方可抑制EMT現(xiàn)象，可減輕和抑制腎間質(zhì)纖維化；宋偉等[13]用真武湯觀察慢性腎衰大鼠模型腎組織的影響，結(jié)果證實該方能明顯減輕慢性腎衰模型大鼠腎組織的病理損傷，實驗研究說明以補腎為主的方法還能減輕濁毒對腎臟的損傷。
慢性腎衰竭時通過腎臟排泄的尿素氮和肌酐明顯減少，大量蛋白代謝產(chǎn)物在結(jié)腸中積聚，同時由于結(jié)腸中大量細菌繁殖使大量毒素產(chǎn)生。因此，采用通腑泄?jié)岱ㄍㄟ^腸道泄?jié)崤哦臼茄泳徛阅I衰竭進展的有效措施[9]。趙文遠等[14]用強腎降濁排毒液治療早中期慢性腎功能衰竭患者156例,總有效穩(wěn)定率達88.2%；陳華[15]用復方大黃灌腸湯治療34例慢性腎衰竭患者,總有效率 91.18%；張緒生[16]以中藥口服及降濁排毒合劑保留灌腸治療慢性腎衰竭48例, 總有效81.25%，研究說明以泄?jié)釣橹鞯姆椒ǎ嗄茉鰪姍C體的泄?jié)峁δ?，改善濁毒?nèi)蘊的局面，延緩慢性腎衰竭進展，從另一個角度講，以泄?jié)釣橹鞯姆椒艽龠M腎的泄?jié)幔欣谀I氣的恢復和腎精的秘藏。
4 腎主泄?jié)崤c腎其他功能的關系
4.1 腎藏精
腎藏精是指腎具有貯存、封藏人體精氣的作用，腎所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”。“先天之精”稟受于父母與生俱來，有賴于“后天之精”的不斷充實壯大，“后天之精”來源于水谷精微，由脾胃化生、轉(zhuǎn)輸五臟六腑成為臟腑之精。臟腑之精充盛，除供應本身生理活動所需外，其剩余部分則貯藏于腎，以備不時之需。當五臟六腑需要時，腎再把所藏的精氣重新供給五臟六腑。正如《素問·上古天真論》所說：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！倍I的泄?jié)嵊欣谀I精的秘藏，因腎所藏的后天之精乃五臟六腑代謝后的精氣，其中必然含有臟腑代謝后所產(chǎn)生的濁邪、毒物，這些濁邪和毒物有賴于腎的泄?jié)嶙饔脧木珰庵忻诔?，其精華之氣才能為腎所貯藏，如腎不泄?jié)釀t腎中所藏之精清濁不分，這種含有濁邪、毒物的精氣回養(yǎng)臟腑，必然對腑腑造成損害，如其上犯脾胃可致納呆、惡心、嘔吐、腹瀉甚至便血、嘔血；上蒙清竅則頭昏、頭痛、健忘甚則嗜睡、昏迷；侵淫肝筋則筋惕肉瞤、抽搐；濁毒淫心犯肺則心煩、心悸、心痛、咳嗽、喘息等。而首當其沖的則是腎臟本身，腎臟受損、腎氣不固可致腎中精氣漏泄于外，造成體內(nèi)精氣的流失，只有去掉濁邪、毒物，腎臟方能更好地貯藏精氣。
4.2 腎主水液
腎主水液是指腎主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能。人體的水液代謝包括兩個方面，一是將水谷精微中具有濡養(yǎng)滋潤臟腑組織作用的津液輸布周身，二是將各臟腑組織代謝利用后的濁液排出體外，而腎的泄?jié)嵋财鹬P鍵的作用。這是因為在正常情況下，水飲入胃由脾的運化和轉(zhuǎn)輸而上輸于肺，肺的宣發(fā)和肅降通調(diào)水道，使清者以三焦為通道而輸送到全身，發(fā)揮其生理作用；濁者則化為汗液、尿液和氣等分別從皮膚汗孔、尿道、呼吸道排出體外，從而維持體內(nèi)水液代謝的相對平衡。在這一代謝過程中，被臟腑組織利用后的水液從三焦下行而歸于腎，經(jīng)腎的泄?jié)嶙饔梅譃榍鍧醿刹糠?。清者，再通過三焦上升歸于肺而布散于周身；濁者變成尿液下輸膀胱，從尿道排出體外。
4.3 腎司二便
腎司二便是指二便的調(diào)控與腎的氣化作用密切相關。尿液的形成是腎的氣化作用的結(jié)果,其貯藏和排泄雖在膀胱但有賴于腎的氣化。大便的排泄雖屬于大腸的傳化功能,但其調(diào)控也與腎的氣化作用密切相關。腎氣充足,氣化正常,二便通利,開合有度；腎氣虧虛，氣化失常,則可出現(xiàn)尿頻、遺尿、失禁、尿閉以及大便不通或滑脫不禁等癥狀。而腎主泄?jié)岬闹饕緩皆谟诙?，二便是機體泄?jié)崤哦镜淖钪饕緩?，二便的排泄過程就是機體對濁邪、毒物的排泄過程，這也是腎主泄?jié)嶙钪苯印⒆詈啙嵉姆绞健Ｈ梭w代謝后的濁邪、毒物除少部分通過呼吸、出汗排出外，其絕大多數(shù)通過二便排出。而二便的通調(diào)有賴于腎氣，只有腎泄?jié)峁δ苷?、二便通暢的情況下，濁邪、毒物才能順利排出。
總的來說，腎主泄?jié)峁δ苁桥c腎其他生理功能密切相聯(lián)，它有賴于腎的其他功能的協(xié)調(diào)，而又有助于腎的其他功能。
此外，腎之所以具有泄?jié)峁δ?，是與其生理位置密不可分。腎位居下焦，這一生理位置有利于腎的泄?jié)峁δ?。體內(nèi)代謝后產(chǎn)生的濁邪、毒物以及進入體內(nèi)的有害物質(zhì)基本上屬于陰濁之物，清者上升，濁者下降，這種陰濁之物降于下焦，下焦之腎隨之以行蒸化，濁中之精復升，濁中之濁則在腎氣的推動下排出體外；同時腎上連肺，為胃之關，體內(nèi)的濁邪、毒物通過肺氣的肅降、胃氣的下降后，到達下焦亦靠腎氣的泄?jié)嶙饔门懦鲶w外。此外，腎藏精、主水、納氣，五臟代謝后的精氣下貯于腎，腎受五臟六腑之精而藏之，津液的代謝依賴于腎，氣亦下納于腎，這些到達腎的精、氣、津液也必須依靠腎的泄?jié)嶙饔梅殖銎淝逯兄疂帷?/p>
綜上所述，腎的泄?jié)峁δ苁悄I的重要生理功能。機體要維持正常的新陳代謝就必須依靠腎的泄?jié)峁δ?，如腎的這一功能失常或腎不泄?jié)?，積蓄日久就會形成濁毒內(nèi)停的局面。因此認識腎的泄?jié)峁δ?，有利于指導腎系疾病的治療。目前運用補腎、泄?jié)峤舛镜确椒ㄖ委煗岫緝?nèi)蘊慢性腎衰之類的疾病雖然取得了一定的效果，但濁毒內(nèi)蘊只是腎泄?jié)峁δ苁С５囊粋€標象，如果腎的泄?jié)峁δ芪椿謴?，就不可能從根本上解決問題，使?jié)岫救ザ鴱蜕?，疾病始終不除。只有在認識腎主泄?jié)徇@一生理功能后，才能全面分析導致腎不泄?jié)岬脑颍瑢徱蛘撝?，力圖恢復腎的泄?jié)峁δ埽瑥母旧辖鉀Q濁毒內(nèi)停的局面。
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1 腎主泄?jié)岬暮x
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歸納以上觀點可以認為，慢性腎衰是多種中醫(yī)腎系疾患如水腫、淋證、癃閉、血尿等遷延的結(jié)果，慢性腎衰病人升高的血肌酐、尿素屬于中醫(yī)“濁毒”范疇，慢性腎衰的濁毒是氣化過程中產(chǎn)生的“內(nèi)生之毒”，不同于一般水濕，與腎氣衰敗、二便失司有關，腎氣虧虛可以導致濁毒內(nèi)停，反之腎氣充盛就能泄?jié)崤哦尽?/p>
3 與腎主泄?jié)嵯嚓P的臨床依據(jù)
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慢性腎衰竭時通過腎臟排泄的尿素氮和肌酐明顯減少，大量蛋白代謝產(chǎn)物在結(jié)腸中積聚，同時由于結(jié)腸中大量細菌繁殖使大量毒素產(chǎn)生。因此，采用通腑泄?jié)岱ㄍㄟ^腸道泄?jié)崤哦臼茄泳徛阅I衰竭進展的有效措施[9]。趙文遠等[14]用強腎降濁排毒液治療早中期慢性腎功能衰竭患者156例,總有效穩(wěn)定率達88.2%；陳華[15]用復方大黃灌腸湯治療34例慢性腎衰竭患者,總有效率 91.18%；張緒生[16]以中藥口服及降濁排毒合劑保留灌腸治療慢性腎衰竭48例, 總有效81.25%，研究說明以泄?jié)釣橹鞯姆椒ǎ嗄茉鰪姍C體的泄?jié)峁δ?，改善濁毒?nèi)蘊的局面，延緩慢性腎衰竭進展，從另一個角度講，以泄?jié)釣橹鞯姆椒艽龠M腎的泄?jié)幔欣谀I氣的恢復和腎精的秘藏。
4 腎主泄?jié)崤c腎其他功能的關系
4.1 腎藏精
腎藏精是指腎具有貯存、封藏人體精氣的作用，腎所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”。“先天之精”稟受于父母與生俱來，有賴于“后天之精”的不斷充實壯大，“后天之精”來源于水谷精微，由脾胃化生、轉(zhuǎn)輸五臟六腑成為臟腑之精。臟腑之精充盛，除供應本身生理活動所需外，其剩余部分則貯藏于腎，以備不時之需。當五臟六腑需要時，腎再把所藏的精氣重新供給五臟六腑。正如《素問·上古天真論》所說：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！倍I的泄?jié)嵊欣谀I精的秘藏，因腎所藏的后天之精乃五臟六腑代謝后的精氣，其中必然含有臟腑代謝后所產(chǎn)生的濁邪、毒物，這些濁邪和毒物有賴于腎的泄?jié)嶙饔脧木珰庵忻诔?，其精華之氣才能為腎所貯藏，如腎不泄?jié)釀t腎中所藏之精清濁不分，這種含有濁邪、毒物的精氣回養(yǎng)臟腑，必然對腑腑造成損害，如其上犯脾胃可致納呆、惡心、嘔吐、腹瀉甚至便血、嘔血；上蒙清竅則頭昏、頭痛、健忘甚則嗜睡、昏迷；侵淫肝筋則筋惕肉瞤、抽搐；濁毒淫心犯肺則心煩、心悸、心痛、咳嗽、喘息等。而首當其沖的則是腎臟本身，腎臟受損、腎氣不固可致腎中精氣漏泄于外，造成體內(nèi)精氣的流失，只有去掉濁邪、毒物，腎臟方能更好地貯藏精氣。
4.2 腎主水液
腎主水液是指腎主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能。人體的水液代謝包括兩個方面，一是將水谷精微中具有濡養(yǎng)滋潤臟腑組織作用的津液輸布周身，二是將各臟腑組織代謝利用后的濁液排出體外，而腎的泄?jié)嵋财鹬P鍵的作用。這是因為在正常情況下，水飲入胃由脾的運化和轉(zhuǎn)輸而上輸于肺，肺的宣發(fā)和肅降通調(diào)水道，使清者以三焦為通道而輸送到全身，發(fā)揮其生理作用；濁者則化為汗液、尿液和氣等分別從皮膚汗孔、尿道、呼吸道排出體外，從而維持體內(nèi)水液代謝的相對平衡。在這一代謝過程中，被臟腑組織利用后的水液從三焦下行而歸于腎，經(jīng)腎的泄?jié)嶙饔梅譃榍鍧醿刹糠?。清者，再通過三焦上升歸于肺而布散于周身；濁者變成尿液下輸膀胱，從尿道排出體外。
4.3 腎司二便
腎司二便是指二便的調(diào)控與腎的氣化作用密切相關。尿液的形成是腎的氣化作用的結(jié)果,其貯藏和排泄雖在膀胱但有賴于腎的氣化。大便的排泄雖屬于大腸的傳化功能,但其調(diào)控也與腎的氣化作用密切相關。腎氣充足,氣化正常,二便通利,開合有度；腎氣虧虛，氣化失常,則可出現(xiàn)尿頻、遺尿、失禁、尿閉以及大便不通或滑脫不禁等癥狀。而腎主泄?jié)岬闹饕緩皆谟诙?，二便是機體泄?jié)崤哦镜淖钪饕緩?，二便的排泄過程就是機體對濁邪、毒物的排泄過程，這也是腎主泄?jié)嶙钪苯印⒆詈啙嵉姆绞健Ｈ梭w代謝后的濁邪、毒物除少部分通過呼吸、出汗排出外，其絕大多數(shù)通過二便排出。而二便的通調(diào)有賴于腎氣，只有腎泄?jié)峁δ苷?、二便通暢的情況下，濁邪、毒物才能順利排出。
總的來說，腎主泄?jié)峁δ苁桥c腎其他生理功能密切相聯(lián)，它有賴于腎的其他功能的協(xié)調(diào)，而又有助于腎的其他功能。
此外，腎之所以具有泄?jié)峁δ?，是與其生理位置密不可分。腎位居下焦，這一生理位置有利于腎的泄?jié)峁δ?。體內(nèi)代謝后產(chǎn)生的濁邪、毒物以及進入體內(nèi)的有害物質(zhì)基本上屬于陰濁之物，清者上升，濁者下降，這種陰濁之物降于下焦，下焦之腎隨之以行蒸化，濁中之精復升，濁中之濁則在腎氣的推動下排出體外；同時腎上連肺，為胃之關，體內(nèi)的濁邪、毒物通過肺氣的肅降、胃氣的下降后，到達下焦亦靠腎氣的泄?jié)嶙饔门懦鲶w外。此外，腎藏精、主水、納氣，五臟代謝后的精氣下貯于腎，腎受五臟六腑之精而藏之，津液的代謝依賴于腎，氣亦下納于腎，這些到達腎的精、氣、津液也必須依靠腎的泄?jié)嶙饔梅殖銎淝逯兄疂帷?/p>
綜上所述，腎的泄?jié)峁δ苁悄I的重要生理功能。機體要維持正常的新陳代謝就必須依靠腎的泄?jié)峁δ?，如腎的這一功能失常或腎不泄?jié)?，積蓄日久就會形成濁毒內(nèi)停的局面。因此認識腎的泄?jié)峁δ?，有利于指導腎系疾病的治療。目前運用補腎、泄?jié)峤舛镜确椒ㄖ委煗岫緝?nèi)蘊慢性腎衰之類的疾病雖然取得了一定的效果，但濁毒內(nèi)蘊只是腎泄?jié)峁δ苁С５囊粋€標象，如果腎的泄?jié)峁δ芪椿謴?，就不可能從根本上解決問題，使?jié)岫救ザ鴱蜕?，疾病始終不除。只有在認識腎主泄?jié)徇@一生理功能后，才能全面分析導致腎不泄?jié)岬脑颍瑢徱蛘撝?，力圖恢復腎的泄?jié)峁δ埽瑥母旧辖鉀Q濁毒內(nèi)停的局面。
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