雒明池，劉昳佳，李 琳，高 杉△

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變所引起，導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞、心肌缺血、缺氧或壞死，通常稱之為“冠心病”，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇[1]。畢穎斐等[2]對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)證候特征進(jìn)行臨床調(diào)查，結(jié)果顯示8192例冠心病患者標(biāo)實(shí)證中以血瘀 (77.89%)、痰濁 (43.97%) 最為多見(jiàn)。毛靜遠(yuǎn)等[3]分析308篇冠心病辨證分型文獻(xiàn)，結(jié)果表明冠心病相關(guān)證候要素中標(biāo)實(shí)證血瘀、痰濁分別占第一二位，且心血瘀阻及痰濁內(nèi)阻證所占比例也在逐年增高。曹洪欣等[4]觀察209例冠心病患者發(fā)病過(guò)程發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)證患者占比最大，說(shuō)明痰瘀互結(jié)證近年來(lái)已經(jīng)成為冠心病的主要證候之一。但近期文獻(xiàn)的研究多從冠心病痰瘀互結(jié)證臨床治療角度開展，針對(duì)痰濁、血瘀如何相兼、轉(zhuǎn)化致病的報(bào)道較少。本文對(duì)痰濁、血瘀相兼轉(zhuǎn)化、痰瘀兼化所致痰瘀互結(jié)證與冠心病發(fā)病的關(guān)系試作探討，以期對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證及痰瘀兼化理論的研究有所助益。

1 痰瘀兼化理論

“痰瘀兼化”之說(shuō)是胡鏡清研究員在以金·劉完素的“病邪兼化”理論基礎(chǔ)上，首次提出的冠心病重要病機(jī)?！凹妗笔侵噶鶜獍l(fā)病時(shí)病邪可相兼為病，“六氣不必一氣獨(dú)病，氣有相兼”；“化”是指六氣在病變過(guò)程中病邪可以相互轉(zhuǎn)化，如“六氣皆從火化”[5]。此處所指六氣，除外界六淫之氣外，也指人體臟腑功能失調(diào)而在人體內(nèi)部產(chǎn)生的“風(fēng)、寒、濕、燥、火、熱”，內(nèi)傷疾病病邪兼化現(xiàn)象俯拾皆是[6]。疾病發(fā)病進(jìn)程中，病患體質(zhì)、病邪性質(zhì)、病程長(zhǎng)短、病情輕重都會(huì)影響病邪兼化。病邪相兼與轉(zhuǎn)化皆分為三部分，分別為外邪、內(nèi)外邪、內(nèi)生之邪。多數(shù)內(nèi)生之邪在疾病發(fā)展過(guò)程中相兼轉(zhuǎn)化同時(shí)存在，新生之邪易與原有內(nèi)生之邪膠結(jié)裹雜，形成復(fù)雜難解的兼化因子[7]。

內(nèi)生之邪在臨床上頗為常見(jiàn)，痰濁、血瘀即屬于此，兩者既是病理產(chǎn)物也是致病因素，病變波及諸多臟腑，變化復(fù)雜，外感六氣等病邪之致病力遠(yuǎn)不及此。痰濁、血瘀的相兼及轉(zhuǎn)化是冠心病等諸多復(fù)雜疑難疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵病機(jī)[8]。據(jù)此，本文以劉完素的“病邪兼化”理論為指導(dǎo)，重點(diǎn)闡述痰瘀兼化理論。

2 痰瘀兼化致病

在臨床常見(jiàn)的諸多疾病中，病邪蘊(yùn)積于體內(nèi)，正邪相爭(zhēng)，日久生變，相互轉(zhuǎn)化直至纏綿難解。痰瘀兼化現(xiàn)象在內(nèi)生之邪中出現(xiàn)較為頻繁。臟腑氣化功能失調(diào)，水液運(yùn)化失常，停滯體內(nèi)，聚濕成痰，痰阻則血難行，血凝則痰難化。瘀血內(nèi)阻，久必生痰，痰致血瘀，痰瘀摻雜[9]。痰濁、血瘀兩者互為因果、相互衍生，痰滯血脈，血行不暢，導(dǎo)致瘀血生成。同樣，瘀血阻氣，運(yùn)化障礙，反致痰濕積聚。內(nèi)生之邪兼化現(xiàn)象普遍存在于臨床中，現(xiàn)代疾病的病因已不單是一種病因致病，病邪往往相互摻雜。楊關(guān)林[10]認(rèn)為疾病的發(fā)病不能單從痰濁或者血瘀判斷，多種病邪往往兼夾致病。在治療冠心病心絞痛時(shí)，他認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)，人們生活水平提高，大多喜食肥甘厚味損害脾胃，氣機(jī)升降不利聚濕生痰，痰阻血行、胸陽(yáng)不振則胸痹心痛乃生。從此看出脾胃氣機(jī)、痰濁、血瘀相互為用，共同發(fā)為此病。病邪不同于單一的“痰”“瘀”特點(diǎn)，它同時(shí)具有“痰”和“瘀”兩種病因?qū)傩院团R床表現(xiàn)。

痰濁、血瘀兩種內(nèi)生之邪致病，相互兼夾，相互轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生異于原病邪的新的致病因子使其病性更加復(fù)雜，普通藥物難以治愈[8]。

3 痰瘀兼化之治

3.1 古代醫(yī)家運(yùn)用痰瘀兼化之治

所謂“痰瘀兼化之治”，是在治病藥方中加入化痰與化瘀藥物，使得痰濁、血瘀兼治[11]。

東漢醫(yī)圣張仲景最早運(yùn)用痰瘀兼化之治，在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中辨證治療胸痹心痛時(shí)常采用栝樓薤白半夏湯，此方中栝樓、薤白、半夏功于化痰，桂枝、白酒功于祛瘀，痰瘀并治，乃痰瘀兼化之治的典范藥方[12]。晉·陳延之《小品方》中治療婦人妊娠病時(shí)辨證選用半夏茯苓湯，方中半夏祛痰，川芎祛瘀[13]。唐·孫思邈的《備急千金要方》中記錄醫(yī)治積聚辨證選用烏頭丸，用前胡、川芎即是祛痰化瘀的目的[14]。宋·《太平惠民和劑局方》也有此治例。如書中記載小活絡(luò)丹治療寒痹之疾，其中炮南星功為化痰，乳香、沒(méi)藥功為祛瘀，共用可奏化痰除濕、活血止痛之效[15]。清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中治療癲癇的定癇丸，丸內(nèi)含半夏、膽南星、川貝母以化痰，丹參以化瘀，亦即是痰瘀兼化之治的表現(xiàn)[16]。

古代醫(yī)家治療疾病的方劑中已顯有化痰祛瘀兼施之法，此即所謂痰瘀兼化。由此看出，古代臨床諸多疾病皆有痰瘀兼化之證[11]。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用痰瘀兼化之治

結(jié)合現(xiàn)代諸多文獻(xiàn)以及醫(yī)者臨床實(shí)踐，選用痰瘀兼化之法治療各種疾病的痰瘀互結(jié)證之醫(yī)案，仍不勝枚舉。

張伯禮[17]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為冠心病多見(jiàn)兼夾證候，尤多見(jiàn)以瘀為病理基礎(chǔ)，兼夾轉(zhuǎn)化為濕濁痰邪，終為痰瘀互結(jié)。故張伯禮[18]臨證治療冠心病痰濁血瘀證時(shí)，常加入半夏、栝樓、薤白等化痰之品，三七、雞血藤、丹參等祛瘀之藥。楊關(guān)林[19]認(rèn)為痰瘀互結(jié)證較單純痰濁證或瘀血證更難處理，痰濁之邪黏膩，瘀血之性凝滯，二者互結(jié)更為難祛。單祛痰瘀血不行，單祛瘀痰濁不化，故臨床治療上必須并用化痰祛濕、活血化瘀之法，辨證選用化痰祛瘀藥物才能獲效顯著。所以其在臨床治療胸痹時(shí)常加入川芎、丹參、郁金、雞血藤、地龍活血化瘀，半夏、石菖蒲化濕祛痰，共同抵御病邪。鄧存國(guó)[20]治療乳癖時(shí)運(yùn)用血府逐瘀湯合消瘰散加減，活血化瘀兼軟堅(jiān)散結(jié)化痰。張鐵興[21]治療腸癰時(shí)會(huì)加入桃仁、丹皮、雞血藤活血化瘀，姜半夏、蘆根、冬瓜子、薏苡仁化痰排膿。張鏡人[22]對(duì)“痰瘀互結(jié)”之疾，同樣認(rèn)為痰瘀必須兼顧，不能單獨(dú)治療某一病邪。故在臨證時(shí)常用血府逐瘀湯加減以活血化瘀，用二陳湯、指迷茯苓丸、海藻玉壺湯等方以祛痰化濕。

以上列舉的現(xiàn)代治療諸多疾病的方劑中，仍是化痰祛瘀并用，未脫離痰瘀兼化之法，說(shuō)明現(xiàn)代醫(yī)家臨證診病時(shí)，也多認(rèn)為痰瘀互結(jié)之證發(fā)生于多種疾病之中。

4 痰瘀互結(jié)證與冠心病的關(guān)系

眾多醫(yī)者指出，痰瘀互結(jié)證與冠心病密切相關(guān)[23]?！督饏T要略》中胸痹病因病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，以氣虛、氣陰兩虛及陽(yáng)氣虛衰等為本，以血瘀、寒凝、痰濁、氣滯為標(biāo)[24]。病位在心，與肝、脾、腎關(guān)系密切[25]。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)冠心病的病機(jī)轉(zhuǎn)化有了新的認(rèn)識(shí)，胡鏡清[7]提出冠心病病機(jī)轉(zhuǎn)化可分為三期，早期濕化，濕邪可轉(zhuǎn)化為痰邪；活動(dòng)期熱化，痰因火熱灼傷陰血而致瘀血，后期虛化，正虛而成痰瘀標(biāo)實(shí)之邪，痰濁、瘀血惡性循環(huán)，往復(fù)裹挾。痰瘀互結(jié)證的病機(jī)是正氣不足，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血不和，升降失調(diào)，內(nèi)生痰濁阻絡(luò)，痰與瘀交叉，形成痰瘀互結(jié)證的病理狀態(tài)，既呈現(xiàn)出多臟腑病變，又使病癥更為復(fù)雜[26]。

張伯禮[27]認(rèn)為，痰瘀互結(jié)證在心腦血管疾病尤其是冠心病中顯著增多。根據(jù)其對(duì)近40年冠心病中醫(yī)證候特征分析可知，痰濁、血瘀等證候要素所占比例逐年遞增，進(jìn)一步說(shuō)明痰瘀互結(jié)證是冠心病的主要證型，同時(shí)也是冠心病疾病譜演變的顯著特征[3]。楊關(guān)林[28]認(rèn)為冠心病發(fā)病與痰瘀互結(jié)證密切相關(guān)。在冠心病治療中，沈紹功認(rèn)為痰瘀互結(jié)、阻閉心絡(luò)是胸痹發(fā)病的重要病機(jī)，提出多數(shù)“中醫(yī)心病”的產(chǎn)生是由“痰致瘀”的病機(jī)所致。痰濁引發(fā)瘀血，瘀血內(nèi)阻影響津液輸布進(jìn)而凝結(jié)成痰，嚴(yán)重時(shí)則痰瘀互結(jié)為患[29]。鄧鐵濤等[30]認(rèn)為飲食不當(dāng)令脾胃受損，津液氣血生化失源導(dǎo)致心氣不足，影響血運(yùn)使脈道不暢；同時(shí)脾主升清降濁，主運(yùn)化水谷津液，若脾損傷則運(yùn)化遲滯，生濕而凝聚成痰，痰瘀相關(guān)。薛一濤等[31]研究冠心病情志因素與內(nèi)皮功能的關(guān)系，結(jié)果顯示悲憂、驚恐可導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，肝郁日久化熱，煉液成痰，痹阻心脈，心脈氣血運(yùn)行不暢，終致痰瘀互結(jié)而成此病。于濤等[32]提出心陽(yáng)虛與心陰不足為最初的病機(jī)，胸陽(yáng)不舒，體內(nèi)陰陽(yáng)氣血津液失調(diào)，痰濁、瘀血產(chǎn)生，瘀血凝滯，痰瘀互結(jié)，痹阻于心脈發(fā)為本病。

冠心病發(fā)病過(guò)程中，痰濁、血瘀產(chǎn)生即易互結(jié)、轉(zhuǎn)化，使病情復(fù)雜難愈?！鹅`樞·邪客》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，講述痰來(lái)自津，瘀本于血，生理上“津血同源”，病則為痰瘀同源[33]。人體臟腑功能失調(diào)，氣化功能障礙，水液運(yùn)化異常成濕聚痰。痰濁、血瘀互致互換，痰瘀同源而異物，同為陰邪，相互摶結(jié)，相互影響[34-37]。

5 結(jié)語(yǔ)

在臨床疾病治療時(shí)，外感、內(nèi)傷疾病普遍存在病邪兼化現(xiàn)象，而痰瘀兼化已經(jīng)成為慢性疾病尤其是冠心病的典型病邪兼化現(xiàn)象[38]。認(rèn)識(shí)痰瘀兼化理論，對(duì)于冠心病的個(gè)體化治療具有重要的指導(dǎo)意義。