袁 方

(中南財經政法大學 刑事司法學院，湖北 武漢430000)

近年來，隨著各種社會矛盾沖突的加劇，精神疾病患者人數(shù)呈逐年上升趨勢。部分嚴重精神障礙患者肇事肇禍行為對公共安全造成危害，對精神疾病患者的管控已成為一個被廣泛關注的社會熱點問題。

1 我國精神病患者管控現(xiàn)狀

1.1 精神障礙患者信息管理系統(tǒng)存在失控漏管現(xiàn)象

根據(jù)《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002-2010)》的數(shù)據(jù)可知, 目前我國有精神或心理障礙的患者接近1億人，常見的精神病患者約6300萬人,嚴重精神障礙患者約1600萬人，其中有肇事肇禍傾向的約130萬人。由于精神障礙患者會受到社會歧視，導致一些患者家屬不愿上報，故實際人數(shù)可能遠遠大于權威機構公布的數(shù)據(jù)。相當一部分精神病患者失控漏管，成為影響社會穩(wěn)定的重要因素。在實際工作中，由于縣區(qū)一級大部分綜合醫(yī)院沒有設置精神病科，沒有專業(yè)執(zhí)業(yè)鑒定醫(yī)師，加上家屬不支持，經過風險評估的精神病人整體比例較小，不利于分級管控。

1.2 法律法規(guī)管控統(tǒng)籌不夠

近些年，國家先后出臺了《中國精神衛(wèi)生法》《關于做好全國重性精神疾病患者排查行動患者交換工作方案》等法規(guī)文件，各級地方政府也相應出臺了關于精神障礙方面的政策、條例等，明確精神障礙患者由公安、民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)、綜治等部門負責抓好落實。但現(xiàn)實情況是“大家一起管，也可能大家都不管”，沒有明確的牽頭部門和有效的聯(lián)動機制，通常只是精神病患者暴力侵害行為發(fā)生嚴重后果才被動應對，以致精神障礙患者的困難救助、康復治療、應急處置、日常管控等工作還存在許多問題。

1.3 農村精神障礙患者管理體系滯后

在我國農村，對于精神障礙患者的管控還是以“家庭管控”為主。據(jù)統(tǒng)計，中部某市常住人口66萬余人，嚴重精神障礙患者有2549人，其中，農村患有嚴重精神障礙的患者為1868人，占比高達73%，城鎮(zhèn)患有嚴重精神障礙的患者僅有681人，占比27%，農村患有嚴重精神障礙患者遠遠高于城鎮(zhèn)。農村精神障礙患者家庭普遍貧困，一個完整的治療周期所需費用在1～3萬元不等，很多精神障礙患者無力承擔高昂的醫(yī)療費用，加之缺乏規(guī)范的社區(qū)康復管理，能堅持規(guī)律服藥的患者不多，這對于精神病障礙患者的康復影響很大。家人為了防止給他人造成傷害，往往會將患者用繩子捆綁在家中，甚至采用極端方法——常年用鐵鏈將患者鎖起來。

1.4 康復救助體系不健全

精神障礙患者的救助工作涉及到方方面面，雖然管理的牽頭協(xié)調機制、經費渠道、救助機制、治療管控、醫(yī)療保險、應急處置等均有相關的法律法規(guī)、政策條例進行規(guī)范，但實際操作性并不強，沒有強有力的措施來保證落實到位。特別是在農村地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在著經費、人員不足，農村醫(yī)療保險報銷比例不高，社會救助不及時等問題，加之政府監(jiān)管力度不夠等，嚴重制約了精神障礙患者醫(yī)療、管控等工作的進行。

2 國際精神病患者管控模式

2.1 境外精神病患者法律保障

2.1.1 澳大利亞精神障礙患者法律保障 澳大利亞各州都因地制宜地制定了《精神健康法案》，法案確立機構分工，確定機構職權，搭配切實的監(jiān)管督查制度，以實現(xiàn)精神衛(wèi)生工作的有序進行，同時建立評估體系和責任機制等程序，完善具體執(zhí)行的細則規(guī)定，對精神衛(wèi)生事業(yè)進行獎懲，保證救助工作行之有效。通過《殘障人士保障法》保障精神障礙患者的各項人身權利，充分尊重精神障礙患者的個人需求，定期向精神障礙患者家庭發(fā)放救助基金，并注重提高服務人員、工作人員的職業(yè)修養(yǎng)和專業(yè)能力，對他們進行定期的職業(yè)培訓和能力測驗，確保服務態(tài)度和水平。

2.1.2 日本精神障礙患者法律保障 日本對于精神障礙患者有著各種優(yōu)惠和保護措施，從最早的1900年《精神病者監(jiān)護法》，再到1950年的《精神衛(wèi)生法》和1960年的《精神薄弱者福利法》，日本仍在通過修法和立法的方式保障精神障礙患者的權益。日本在精神障礙方面的相關法律的目的在于維護精神障礙患者各項權利，積極協(xié)助精神障礙患者接受治療，援助精神障礙患者重新回歸社會，保障精神障礙患者的穩(wěn)定生活。日本法律明確規(guī)定了防治工作中各項工作的職權職責，對于各政府部門、社會組織、醫(yī)療機構進行了詳細的劃分；建立一套完整的精神障礙診斷體系和治療標準，一切工作的進展都在法律下執(zhí)行；在精神障礙疾病宣傳方面，普及精神疾病的相關知識，將相關教育放入課本中，倡導社會關注精神障礙患者，接納精神障礙患者的回歸；在治療的費用方面，精神障礙患者家庭只需要承擔治療費的10%～20%，剩余醫(yī)療費用將由日本國民健康保險負責承擔。

2.1.3 美國精神障礙患者法律保障 美國在上世紀相繼制定了《國民精神衛(wèi)生法》、《社區(qū)精神衛(wèi)生法》等保障精神障礙患者各項權利的法律條文，并致力于改善精神障礙患者的生活環(huán)境和醫(yī)療救助制度[1]。美國的精神衛(wèi)生立法有三個獨特之處：一是精神障礙鑒定流程較完善，在確認精神障礙患者健康狀態(tài)方面，必須由有精神疾病醫(yī)學背景的專業(yè)人員進行鑒定，他們必須熟練掌握精神障礙的評估和診斷標準，必須具備識別、鑒別精神障礙的知識和技能，必須系統(tǒng)學習DSM-V(美國精神疾病診斷標準第五版)，并適時將疑似達到精神障礙診斷標準或超出心理咨詢服務范圍的咨客轉介給相應的醫(yī)療機構；二是立法體系較為完整，各州和聯(lián)邦法院都通過了相應法規(guī)，各地依照自身情況在州立法中選擇不同的醫(yī)療策略和救助理念,州立法中對于精神障礙的界定標準也依據(jù)實際情況而有所差異；三是美國的非自愿(強制)治療，尤其是封閉式的住院治療在法律上是“民事監(jiān)禁”，相當于非自愿(強制)住院。民事監(jiān)禁不同于刑事處分，不會進入刑事記錄。在美國，如果一個人被懷疑有精神病，同時被懷疑有傷害自己，或者他人人身安全的可能，可以由親戚或者執(zhí)法者送往精神病醫(yī)院進行評估、診斷。

2.2 境外精神障礙患者社會救助

2.2.1 法國精神障礙患者社會救助 法國是世界上第一個在精神衛(wèi)生領域制定了法律的國家，其1838年推出的《精神衛(wèi)生法》對后續(xù)西方國家的立法提供了借鑒和參考。該法律專門設立了用于救助精神障礙患者的獨立醫(yī)療機構，除了制定一整套具體的鑒別標準和救助流程之外，法律還要求醫(yī)療人員依照精神障礙患者的自身病情，因材施救，并搭配適宜的救助方案和康復練習?！毒裥l(wèi)生法》相當重視精神衛(wèi)生救助工作中醫(yī)療人員自身的醫(yī)學經驗和技術水平。

2.2.2 澳大利亞精神障礙患者社會救助 澳大利亞的《全國精神衛(wèi)生策略》設立了明確的獎懲制度和評選標準，意在調動精神衛(wèi)生從業(yè)人員的工作積極性，提高他們的工作滿意度，確保從業(yè)人員基數(shù)不減，防止從業(yè)人員外流轉業(yè)；并通過高福利的工作待遇吸引更多工作者，擴大精神衛(wèi)生從業(yè)人員隊伍規(guī)模。政策明文規(guī)定醫(yī)護專業(yè)所培訓出的護理人才數(shù)量要與精神衛(wèi)生領域所需從業(yè)人員數(shù)量大致相當。資深?？漆t(yī)療機構派出專業(yè)醫(yī)生負責社區(qū)精神服務站點的教育工作，傳授高質量的救助知識。同時，經過專業(yè)練習，并通過專業(yè)考試是精神衛(wèi)生從業(yè)人員獲得精神衛(wèi)生資格證明的先決條件。

2.2.3 德國精神障礙患者社會救助 德國作為現(xiàn)代社會醫(yī)療保障體系的發(fā)源地，是世界上第一個立法實施社會保障制度的國家，遍布全國各地的1000多個疾病基金會構建起周密的醫(yī)療保障網(wǎng)絡。診所和藥店直接與保險公司結算，同時采用協(xié)議價格的方式對醫(yī)療機構提供補償。德國居民，包括在德國生活工作的外國居民都必須參加醫(yī)療保險。絕大多數(shù)德國人必須參加德國法定醫(yī)療保險(如AOK, BKK、KKH等)，少數(shù)人可選擇與法定醫(yī)療保險類似的德國私人醫(yī)療保險。社會作為德國社區(qū)衛(wèi)生服務的主力，其運作模式的獨特之處在于能夠調動各方社會力量，為精神障礙患者提供多樣化的醫(yī)治方案。德國共有2300多個醫(yī)院，計60多萬張病床，以及1000多個預防和康復機構，國家并不直接介入醫(yī)療機構的管理，而是采取分權機制和監(jiān)督系統(tǒng)來保障醫(yī)療服務的效率和質量。

2.3 境外精神障礙患者社區(qū)救助

2.3.1 澳大利亞精神障礙患者社區(qū)救助 澳大利亞的社區(qū)精神衛(wèi)生工作團體依據(jù)不同的功能分為精神健康測評團體、精神健康護理團體、長期衛(wèi)生服務團體，以三種不同的模式分配任務，貫徹責任。測評團體的日常工作是對各類病情的精神障礙病人進行系統(tǒng)的精神評測，分析病人是否有救治的必要；護理團體中的專業(yè)人士依據(jù)測評結果對每一位精神障礙患者因病施藥，結合患者的個人身體狀況、家庭經濟情況以及個人病史等，提供針對病情的救助方案；長期衛(wèi)生團體負責精神障礙患者病情的長期監(jiān)控追蹤，主動為患者提供心理咨詢和精神測評，保證治愈患者人不再復發(fā)；社區(qū)精神服務中心管理機構則負責對完成治療的患者進行康復測試，檢查患者的精神狀況是否以及達到正常社會居民的標準以及患者是否完全具備了正常生活的能力，幫助患者在社區(qū)服務中心就能夠接受到醫(yī)院級別的救助；康復團體負責記錄下患者的康復進度，教授患者家庭成員基礎的精神衛(wèi)生知識，與患者家人一同關心患者，說服患者配合治療，加快康復速度。

2.3.2 法國精神障礙社區(qū)救助 法國的精神衛(wèi)生事業(yè)以精神病院為治療主體，多數(shù)精神障礙治療工作都在精神病院內獨立完成的。法國境內的精神病院依據(jù)地理情況均勻分布，打造出以地域為特色的社區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)體系。該體系的長處是可以連通精神醫(yī)院與社區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)的同步發(fā)展，社區(qū)服務可以具備全面的生活用品、評估設備、醫(yī)療設備和康復設備，也不缺少高質量的?？漆t(yī)生、護理人員和醫(yī)療服務，體系同時兼?zhèn)溽t(yī)院與社區(qū)兩者的長處，使他們的優(yōu)點得到共存，從而極大改善精神障礙患者的醫(yī)療條件，保證了社區(qū)服務的一體化醫(yī)療。

2.4 國外精神障礙患者強制醫(yī)療

患有精神疾病或存在精神障礙是強制醫(yī)療實施的首要條件，即存在由國際公認標準定義的精神障礙的證據(jù)。有的國家采用“嚴重精神疾病”的標準，如挪威、美國等，相反有的國家則采取更為寬泛的定義[2]。強制醫(yī)療適用條件的設定始終是各國精神衛(wèi)生立法中爭議較大、十分敏感的問題，與各國的立法價值取向、文化傳統(tǒng)、法律及社會觀念密切相連。在崇尚自由、彰顯人權的國家和地區(qū)，精神病人強制醫(yī)療的條件和程序較為嚴格，如美國、加拿大、挪威等國家都對強制住院有較為嚴格的條件，這也導致許多病情需要住院而又住不進醫(yī)院的患者得不到合適的治療,有的甚至流落街頭或惹禍肇事,擾亂社會。相反，強調社會本位的國家強制醫(yī)療的條件則更為寬松。如德國、俄羅斯、奧地利有法院出具強制醫(yī)療的判決命令方可執(zhí)行，德國也將判斷的權力交給法院執(zhí)行；英國則交由專門審查精神健康的委員會負責裁判；美國州立法賦予了社區(qū)檢查和具備執(zhí)照的精神科主治醫(yī)生對疑似精神障礙的患者進行強制醫(yī)療的權力[3]。

3 我國精神病患者管控對策

通過上述境外精神障礙患者社會救助制度的分析，可以發(fā)現(xiàn)國外在精神障礙患者社會救助的立法、修法、精神衛(wèi)生醫(yī)療政策、強制醫(yī)療手段、精神衛(wèi)生防治策略等領域都有著豐富的經驗，并產生了良性的社會效應，可以成為我國發(fā)展自身精神衛(wèi)生領域的“他山之石”。我國完善對精神疾病患者的管控可以從以下幾個方面入手：一是強化宣傳教育，消除觀念歧視。要加強精神衛(wèi)生知識的宣傳和普及，打破社會對精神障礙患者歧視和偏見。社會中多數(shù)人對于精神衛(wèi)生知識的匱乏和對精神障礙的疏遠歧視，是精神病患者回歸社會面臨的最大障礙。只有全社會動員起來，共同攜手關愛精神病患者，給他們創(chuàng)造一個平等包容、充滿愛心的社會環(huán)境，精神病人的治療、康復、生活等一系列問題才能得到根本解決。二是加大部門協(xié)調，完善法律保障。致力于營造“政府主導、部門聯(lián)動、綜合管理、齊抓共管”的精神病人管控系統(tǒng)。在具體的職能分工上，由公安機關解決重點精神病人的監(jiān)察管理、強制醫(yī)療的采取措施、精神病人肇事肇禍事件的偵查處理工作；精神病人的救治救助交由民政、殘聯(lián)等部門負責；精神病人的康復治療交由衛(wèi)生部門完成；工作過程中的財政支出由財政部門提供；工作過程中的法律保障由司法機關予以支持。同時，我國現(xiàn)行的《精神衛(wèi)生法》仍待完善，其中存在著醫(yī)生話語權較大、收治程序缺失、社會公益服務的作用被輕視、精神衛(wèi)生服務的條件被制約、訴權缺乏具體法律保障等問題。三是建立補償機制，落實以獎代補政策。為了減輕精神疾病對家庭帶來沉重的經濟負擔，政府應逐步取消精神疾病患者入院治療的起付線和封頂線限制，增加新型農村合作醫(yī)療保險的常用藥和新藥報銷范圍，切實降低基本醫(yī)療費中患者個人支付比例。同時，設立精神病專項救助基金，明確由相關部門負責對“流浪無主”的精神病人進行救治。2016年1月，中央綜治辦等六部委出臺的《關于實施以獎代補政策落實嚴重精神障礙患者監(jiān)護責任的意見》明確規(guī)定，由縣級以上(含縣級)公安、民政和衛(wèi)生部門認定后，依法明確監(jiān)護人。監(jiān)護人認真履行有獎監(jiān)護協(xié)議責任，被監(jiān)護人未發(fā)生肇事肇禍行為的，監(jiān)護人可以申請足額領取有獎監(jiān)護獎金，獎勵標準按照不低于當年當?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障財政補助標準執(zhí)行。以獎代補資金根據(jù)需要納入財政預算。

四是運用大數(shù)據(jù)，加強人才隊伍建設。運用大數(shù)據(jù)及現(xiàn)代化信息技術，建立標準化的數(shù)據(jù)收集、衛(wèi)生信息共享系統(tǒng)，為精神病人管控工作提供數(shù)據(jù)支撐。同時，加大人才隊伍建設并保障醫(yī)務人員的待遇，努力提高醫(yī)務人員工作積極性，為精神病人康復和回歸的社會奠定基礎。

[1] 徐俊芳. 精神疾病的經濟負擔及醫(yī)療保險的補償研究[D].濟南：山東大學，2016.

[2] 朱成亮.比較視域下精神病人強制醫(yī)療制度完善之探討[D].蘇州：蘇州大學，2013.

[3] 陳紹輝. 精神病人強制醫(yī)療制度研究[J]. 南京中醫(yī)藥大學學報(社會科學版)，2010(2)：91-95.