劉相城　張　爽　劉春柏　胡姣月　趙增霞　劉淑云　吳　軍

(廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東　廣州　510006)

目前，急性缺血性腦卒中(AIS)最有效的藥物治療仍是超早期內(nèi)(<4.5 h)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓，及時(shí)迅速使用溶栓藥物進(jìn)行治療可減少腦卒中所致殘疾〔1，2〕。是否存在側(cè)支循環(huán)及側(cè)支循環(huán)的好壞與AIS發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后密切相關(guān)。Willis環(huán)(CoW)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)代償途徑，而后交通動(dòng)脈(PCoA)為溝通前后循環(huán)血流最重要的側(cè)支通道，其開(kāi)放狀態(tài)影響腦血流灌注。本研究旨在探討PCoA的開(kāi)放與否與靜脈溶栓治療AIS早期療效的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年7月至2016年9月就診的AIS患者中篩選出經(jīng)rt-PA靜脈溶栓者共67例。其中符合入組標(biāo)準(zhǔn)的43例，入院1 w內(nèi)行頭部CT血管成像(CTA)或頭部磁共振血管顯像(MRA)檢查，其中男31例，女12例，年齡32～84〔(55.84±12.93)〕歲。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤6分為輕度神經(jīng)功缺損；7～15分為中度神經(jīng)功能缺損；≥ 16分為重度神經(jīng)功能缺損。入院時(shí)腦梗死部位分布及神經(jīng)功能缺損程度：前循環(huán)輕度10例，中度22例，重度4例；后循環(huán)輕度4例，中度1例，重度2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年關(guān)于中國(guó)急性缺血性腦卒中診治的相關(guān)指南；(2)發(fā)病至入院時(shí)間小于4.5 h；(3)符合2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南用rt-PA靜脈溶栓治療的禁忌證和相對(duì)禁忌證；(4)具備頭部血管CTA或MRA檢查資料；(5)CTA或MRA檢查后無(wú)明顯偽影，CTA和MRA圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦梗死；(2)CTA或MRA懷疑伴有顱內(nèi)占位性病變(腫瘤、結(jié)核等)、顱內(nèi)血管畸形(煙霧病)、動(dòng)脈瘤等影響CoW形態(tài)及功能；(3)MRA圖像存在偽影影響診斷。

1.2實(shí)驗(yàn)設(shè)備磁共振德國(guó)西門(mén)子avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振；CT：美國(guó)GE Bright Speed 16排螺旋CT機(jī)。

1.3研究方法

1.3.1檢查方法及分組采用顱腦CTA或TOF-MRA影像學(xué)檢查對(duì)PCoA的開(kāi)放狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)PCoA是否顯示分3種情況：雙側(cè)均開(kāi)放；單側(cè)開(kāi)放(包括患側(cè)開(kāi)放和健側(cè)開(kāi)放)；雙側(cè)均未開(kāi)放。雙側(cè)開(kāi)放和單側(cè)開(kāi)放18例，雙側(cè)未開(kāi)放25例；雙側(cè)開(kāi)放和患側(cè)開(kāi)放13例，健側(cè)開(kāi)放和雙側(cè)未開(kāi)放30例。

1.3.2治療方法靜脈溶栓藥物rt-PA購(gòu)自德國(guó)勃林格-英格翰公司，其用法按照每公斤體重0.9 mg計(jì)算，單人使用總量不超過(guò)90 mg，其中計(jì)得總量的10%靜脈推注，余量的90%以靜脈微泵緩慢注射約1 h。一般在用藥過(guò)程中及用藥后24 h內(nèi)不主張使用抗血小板、降纖溶酶原激活物、抗凝及其他靜脈溶栓的藥物。對(duì)于合并糖尿病、高血壓及高血脂的患者，予適當(dāng)胰島素降糖、調(diào)控血壓及他汀類(lèi)藥物降脂等治療。rt-PA使用后24 h予以復(fù)查顱腦CT鑒別患者有無(wú)出血，如無(wú)禁忌證可適當(dāng)給予抗凝或抗血小板聚集藥物。

1.3.3靜脈溶栓早期療效評(píng)價(jià)43例患者分別在入院時(shí)(即溶栓前)和溶栓后14 d均給予NIHSS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損情況；把溶栓后14 d的NIHSS評(píng)分結(jié)果作為評(píng)價(jià)靜脈溶栓治療后早期療效的指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

單側(cè)PCoA開(kāi)放和雙側(cè)PCoA均開(kāi)放的AIS患者靜脈溶栓早期療效〔(2.00±2.14)分〕明顯優(yōu)于雙側(cè)未開(kāi)放患者〔(4.28±4.74)分，t=-2.123，P=0.041〕?；紓?cè)及雙側(cè)PCoA開(kāi)放的AIS患者靜脈溶栓早期療效〔(1.69±2.10)分〕明顯優(yōu)于健側(cè)開(kāi)放及雙側(cè)未開(kāi)放組〔(4.03±4.43)分，t=-2.350，P=0.024〕。

3　討　論

有數(shù)據(jù)顯示我國(guó)AIS住院患者發(fā)病后1個(gè)月死亡率為3.3%～5.2%〔3〕。已經(jīng)有證據(jù)表明，CoW結(jié)構(gòu)完整的AIS患者在接受靜脈溶栓治療后早期神經(jīng)功能的改善較CoW不完整者更明顯，是評(píng)估預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素〔4〕。國(guó)內(nèi)外大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)rt-PA能夠有效改善腦卒中預(yù)后且可降低AIS患者的致殘率〔4～7〕。

近年來(lái)，已有研究證實(shí)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放及好壞與腦梗死灶范圍、預(yù)后評(píng)估及腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈反比〔8〕。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于側(cè)支循環(huán)開(kāi)放與否在AIS療效及預(yù)后改善方面的臨床意義理解和研究尚存在不足，并且在有效的評(píng)估方法和干預(yù)措施方面也缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)〔8〕。目前評(píng)價(jià)側(cè)支情況的金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影(DSA)，然而在無(wú)條件或不適于進(jìn)行此項(xiàng)檢查的情況下，MRA和 CTA分別用于評(píng)估CoW血管情況和軟腦膜血管有一定的臨床實(shí)用意義〔5〕。CTA在評(píng)價(jià)血管發(fā)育不良的結(jié)構(gòu)方面存在一定的局限性，但其在評(píng)估CoW的解剖變異方面準(zhǔn)確性卻很高〔7〕。

腦血管的側(cè)支循環(huán)可分為3級(jí)〔8〕。其中位于顱底的CoW是最重要的1級(jí)側(cè)支結(jié)構(gòu)，其主要由大腦前動(dòng)脈A1段、前交通動(dòng)脈、PCoA及大腦后動(dòng)脈(PCA)的P1段組成。CoW是溝通左右大腦半球和前后循環(huán)血流的重要結(jié)構(gòu)，因而被認(rèn)為是腦內(nèi)最重要的代償途徑。然而CoW在普通人群中的完整率僅為42%～52%〔9〕。PCoA平均口徑為1.82 mm，李旭光等〔10〕對(duì)103例普通人群統(tǒng)計(jì)中，最長(zhǎng)達(dá)34 mm，最短僅2 mm，平均12～13 mm。在CoW的各種變異類(lèi)型中以PCoA變異最為常見(jiàn)，而PCoA是溝通前后循環(huán)血流最為重要的側(cè)支通道，其變異影響CoW的代償能力〔11〕。目前CoW的分型繁多，張致身等〔12〕將Willis腦底動(dòng)脈環(huán)分為典型型、變異型(發(fā)育良好，能起到側(cè)支循環(huán)作用)、發(fā)育不良型(直徑在1 mm以下或缺如，起不到側(cè)支循環(huán)作用)及混合型。

本研究提示AIS患者PCoA的開(kāi)放與靜脈溶栓治療的早期預(yù)后密切相關(guān)。當(dāng)腦血管閉塞時(shí)，具備側(cè)支代償功能的典型型或變異型PCoA，可相應(yīng)通過(guò)PCoA后向前分流或前向后分流促進(jìn)腦血供重建，改善腦微循環(huán)的灌注。一方面PCoA開(kāi)放形成的側(cè)支可直接增加梗死區(qū)微循環(huán)灌注并提高其對(duì)缺血的耐受，從而減輕微循環(huán)障礙；另一方面可明顯增加缺血區(qū)藥物的量，從而提高療效〔6〕。有研究證實(shí)PCoA是溝通椎-基底動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的重要樞紐，在一側(cè)PCoA發(fā)育不良或缺如的情況下，可使腦組織在頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)難以從同側(cè)基底動(dòng)脈系獲得血液供應(yīng)；反之，在基底動(dòng)脈閉塞時(shí)，腦組織也難以從同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系獲得血液供應(yīng)，只能由對(duì)側(cè)代償〔11〕。本研究結(jié)果表明AIS患者中同側(cè)PCoA缺如或直徑小于1 mm的予以靜脈溶栓治療其早期療效更差。PCoA較其他代償血管管徑粗大，與主干血管相連，血供豐富，血流速度快血流量大，能更充分改善腦缺血區(qū)的血流灌注，最大限度地挽救缺血半暗帶損傷，從而縮小腦組織缺血區(qū)的范圍，緩解臨床癥狀，改善預(yù)后〔13〕。側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放與否及好壞是AIS患者靜脈溶栓療效及早期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔4〕。本研究結(jié)果也證實(shí)了PCoA的開(kāi)放與靜脈溶栓治療的早期預(yù)后呈正相關(guān)，是AIS患者靜脈溶栓治療預(yù)后評(píng)估的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1Miller CM，Behrouz R.Impact of infection on stroke morbidity and outcomes 〔J〕.Curr Neurol Neurosci Rep，2016；16(9)：83.

2Kimiagar I，Kalmanovich-Avnery S，Gonen OM，etal.Effect of the 2013 AHA/ASA guidelines on tpa use in acute ischemic stroke at Assaf Harofeh Medical Center in Israel 〔J〕.J Neurol Sci，2016；369：306-9.

3王伊龍.臨床應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專(zhuān)家共識(shí)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2006;45(7)：613-4.

4Chuang YM，Chan L，Lai YJ，etal.Configuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis〔J〕.J Crit Care，2013；28(2)：166-72.

5沈東超，王子璇，肖伏龍，等.急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用阿替普酶納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)聲明(第一部分)〔J〕.中國(guó)卒中雜志，2016;11(2):137-49.

6黃家星，林文華，劉麗萍，等.缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)〔J〕.中國(guó)卒中雜志，2013;8(4)：285-93.

7Hoksbergen AW，F(xiàn)ulesdi B，Legemate DA，etal.Collateral configuration of the circle of Willis：transcranial color-coded duplex ultrasonography and comparison with postmortem anatomy〔J〕.Stroke，2000；31(6)：1346-51.

8Donahue J，Sumer S，Wintermark M.Assessment of collateral flow in patients with cerebrovascular disorders〔J〕.J Neuroradiol，2014；41(10)：234-42.

9Okahara M，Kiyosue H，Mori H，etal.Anatomic variations of the cerebral arteries and their embryology：a pictorial review〔J〕.Eur Radiol，2002；12(10)：2548-61

10李旭光，曾司魯.國(guó)人腦動(dòng)脈系統(tǒng)的研究——Ⅳ.椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈〔J〕.解剖學(xué)報(bào)，1982;(1)：1-7.

11Iqbal S.A comprehensive study of the anatomical variations of the circle of Willis in adult human brains〔J〕.J Clin Diagn Res，2013；7(3)：2423-27.

12張致身，趙敏生，林鍇，等.人類(lèi)延髓器官內(nèi)血管構(gòu)筑的研究.北京第二醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1982;(3)：185-92,269-70.

13李寶昆，劉增品，張新榮，等.側(cè)支代償在缺血性腦血管病診治中的類(lèi)型及意義〔J〕.河北醫(yī)藥，2011;33(10)：1464-7.