呂元軍 高波 黃碩 劉坤 姜博濤 撫順礦務(wù)局總醫(yī)院胃腸外科 （遼寧 撫順 113008）

內(nèi)容提要： 目的：分析腹腔鏡下同期結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的臨床安全性和療效。方法：選擇在撫順礦務(wù)局總醫(yī)院胃腸外科就診的35～72歲結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者資料進(jìn)行分析，共48例，所有患者按照治療方案不同分為觀察組與對(duì)照組，觀察組行腹腔鏡下同期直腸癌和肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹同期直腸癌和肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，隨診1～3年，比較兩組患者的生存情況。結(jié)果：觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%；對(duì)照組為25.00%，組間差異顯著（P＜0.05）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量更少，肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05）；兩組患者的1年生存率、2年生存率、3年生存率比較，組間均無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下同期結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)避免了開腹的長切口，術(shù)中出血量少，肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間短，利于患者術(shù)后恢復(fù)，早日出院，術(shù)后的并發(fā)癥更少，并且保證了患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，隨著生活方式的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率在全球呈上升趨勢，肝臟是直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位[1]，據(jù)報(bào)道[2]，肝轉(zhuǎn)移的直腸癌患者自然生存期2年生存率不足50%，目前缺乏一個(gè)理想的治療策略，本研究選擇本院就診的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行治療、隨診分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月～2015年2月在撫順礦務(wù)局總醫(yī)院胃腸外科就診的35～72歲結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者48例資料進(jìn)行分析，其中男29例，女19例，平均年齡（60.3±5.7）歲，直腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌15例，升結(jié)腸癌4例，降結(jié)腸癌24例；所有患者經(jīng)腸鏡和病理學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌，且增強(qiáng)CT或MRI檢查存在肝轉(zhuǎn)移灶。患者的肝功能為Child-Pugh A級(jí)，排除心、肺、腎功能不全，肝外轉(zhuǎn)移、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者。所有患者按照治療方案不同分為觀察組與對(duì)照組，觀察組24例，男15例，女9例，平均年齡（60.5±5.4）歲，直腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌7例，升結(jié)腸癌2例，降結(jié)腸癌12例；對(duì)照組24例，男14例，女10例，平均年齡（60.1±6.0）歲，直腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌8例，升結(jié)腸癌2例，降結(jié)腸癌12例；兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹同期直腸癌和肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)：給予患者氣管插管全麻，于腹部正中開口，逐層開腹，按照傳統(tǒng)手術(shù)方法，先行原發(fā)灶切除，再行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。觀察組行腹腔鏡下同期直腸癌和肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)：所有患者接受氣管插管全麻，患者取平臥位，CO2建立氣腹，腹內(nèi)壓維持12mmHg，置入腹腔鏡和操作器械，探查原發(fā)性肝轉(zhuǎn)移和系膜淋巴結(jié)腫大及盆底情況，確定腫瘤無腹腔播散性轉(zhuǎn)移后，先行結(jié)直腸癌手術(shù)，超聲刀游離結(jié)腸系膜、側(cè)腹膜及大網(wǎng)膜，清掃根部淋巴結(jié)，使用切割閉合器切斷病變腸管，應(yīng)用腹腔鏡下雙吻合技術(shù)行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。再對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶行肝部分切除術(shù)，沿肝轉(zhuǎn)移灶邊緣0.5cm切開肝組織，完整剝除腫瘤。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，隨診1～3年，比較兩組患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫1例（4.17%）、消化道出血1例（4.17%），觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例（8.33%）、小腸阻塞1例（4.17%）、腹腔膿腫1例（4.17%）、膽漏1例（4.17%），吻合口瘺1例（4.17%），對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為25.00%，組間差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為：（283.5±33.8）min，（3.53±0.49）d，（12.4±4.81）d，（1.7±2.8）d，對(duì)照組則分別為：（324.6±40.2）min，（3.94±0.68）d，（17.2±7.3）d，（12.4±3.3）d，觀察組患者術(shù)中出血量為（276.4±58.3）mL，對(duì)照組為（789.6±335.8）mL，組間各項(xiàng)差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 比較兩組患者的3年生存率

觀察組患者1年生存率、2年生存率、3年生存率分別為87.5%（21/24）、70.8%（17/24），25.0%（25/24）；對(duì)照組分別為83.3%（20/24）、70.8%（17/24），20.8%（5/24），兩組患者組間均無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

分期手術(shù)和同期手術(shù)是臨床治療直腸癌爭論的焦點(diǎn)，分期手術(shù)可使各次的手術(shù)創(chuàng)傷變小，患者的耐受性較好，但兩次手術(shù)意味著患者需要增加麻醉和手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在多主張一期同時(shí)切除肝直腸原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶，認(rèn)為這種方法可以避免兩次腹部大型手術(shù)的痛苦，療效更好、安全可行，手術(shù)并發(fā)癥與死亡率無明顯增加[3]，且多數(shù)研究結(jié)果表明[4]，行同期手術(shù)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的圍術(shù)期和遠(yuǎn)期療效與分期手術(shù)無明顯差別。但傳統(tǒng)的同期手術(shù)切口選擇一般為下腹至上腹，有的還會(huì)出現(xiàn)橫行“十字”型切口，患者創(chuàng)傷較大。

臨床對(duì)使用腹腔鏡單獨(dú)行結(jié)直腸癌手術(shù)或肝臟腫瘤手術(shù)的優(yōu)勢給予肯定，直腸癌切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循直腸全系膜切除及無瘤原則，為降低術(shù)后肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，肝轉(zhuǎn)移灶切除則應(yīng)留存足夠的殘肝量和肝儲(chǔ)備功能[5]。本組研究中，采用腹腔鏡下同期結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的患者，手術(shù)時(shí)間短于開腹手術(shù)的患者，術(shù)中出血量少，肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯更短，比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用腹腔鏡的患者的發(fā)生率更低，但兩組患者的1年、2年、3年生存率比較，并無顯著差異。

綜上所述，腹腔鏡下同期結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)避免了開腹的長切口，術(shù)中出血量更少，肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間短，利于患者術(shù)后恢復(fù)，早日出院，術(shù)后的并發(fā)癥更少，并且保證了患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。但對(duì)于手術(shù)方案的選擇仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，進(jìn)行個(gè)體化選擇，以期延長患者的生命。