劉 靜

一、疾病診斷分組付費(fèi)方式在我國實(shí)施的背景

現(xiàn)階段，總額預(yù)算控制的預(yù)先支付的付費(fèi)方式在我國各地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中都有推行。其實(shí)就是政府或者醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾年前的醫(yī)保費(fèi)用支出，在年頭制定好相關(guān)指標(biāo)，例如人次人頭比、藥占比、預(yù)算總額和人均費(fèi)用增長比率等，過了醫(yī)保年度之后，醫(yī)保組織以每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算出的年度預(yù)算總額及實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為根據(jù)，對年度預(yù)算總額進(jìn)行考察，按照相關(guān)比例承擔(dān)除去不合理支出后的超額部分。這種付費(fèi)方式反過來逼迫醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好醫(yī)療服務(wù)成本的控制工作，醫(yī)療費(fèi)用增長過快的情況得到了一定的緩解，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率水平，減少了醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理成本支出，為社保基金的收支平衡提供了保障。但在這種付費(fèi)方式的運(yùn)用過程中，一些問題也出現(xiàn)了。

按病種付費(fèi)的方式之一便是疾病診斷分組付費(fèi)，它是一種管理醫(yī)保付費(fèi)和評估醫(yī)療質(zhì)量成果的比較精密的管理方式。它以病人的病況和治療過程為劃分依據(jù)，把損耗類似資源的病例歸為一組，按類別對繁雜的醫(yī)療服務(wù)效果進(jìn)行管理。疾病診斷付費(fèi)方式在進(jìn)行費(fèi)用的管控時(shí)，可以考慮到病人的諸多要素。將疾病分組之后，每個(gè)疾病診斷相關(guān)組里面的的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)是一樣的。醫(yī)保機(jī)構(gòu)以病人所在組內(nèi)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，而且這個(gè)補(bǔ)償工作是要一次就完成的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取的醫(yī)療服務(wù)收入與每個(gè)疾病和其診斷分組有關(guān)，與每個(gè)病人在治療疾病時(shí)支出的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)。疾病診斷分組付費(fèi)方式相對于總額預(yù)算控制付費(fèi)方式而言是比較合理的，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格把控醫(yī)療費(fèi)用的自覺性，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人提供具備更高服務(wù)效率和更好醫(yī)療成果的醫(yī)療服務(wù)，緩解國家和個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用壓力，阻止醫(yī)療費(fèi)用的飛速上漲，人們看病貴的問題得到了一定的解決，與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)用和管理也要面臨更嚴(yán)格的條件。

二、疾病診斷分組付費(fèi)方式給公立醫(yī)院管理醫(yī)療成本帶來的影響

一直以來，我國公立醫(yī)院的收費(fèi)依據(jù)都是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)工作者為了取得較多的費(fèi)用補(bǔ)償，通常會對病人進(jìn)行多個(gè)項(xiàng)目的檢查和多給他們使用名貴的藥物。在疾病診斷付費(fèi)方式中，其支付根據(jù)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)借助臨床路徑估算出病種每個(gè)分組不同等級的醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院在為病人提供醫(yī)療服務(wù)之前可以預(yù)估出要使用的資源的最大額度，醫(yī)院的收入和治療患者的現(xiàn)實(shí)費(fèi)用是沒有關(guān)聯(lián)的，疾病診斷付費(fèi)方式是判斷醫(yī)院各類服務(wù)事項(xiàng)盈虧的臨界線。為了取得超過相應(yīng)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)水平的經(jīng)濟(jì)收益，公立醫(yī)院的費(fèi)用必須要包含在疾病診斷分組付費(fèi)方式的支付標(biāo)準(zhǔn)里面，不然的話就會發(fā)生虧損。

落實(shí)疾病診斷分組付費(fèi)方式反過來迫使公立醫(yī)院要更加注重對醫(yī)療成本的控制，加大對醫(yī)療成本的精細(xì)化管理力度。指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、把控內(nèi)部成本和降低損失浪費(fèi)為工作重心，運(yùn)用科學(xué)合理的臨床程序和醫(yī)療技術(shù)，探索治療疾病最好的方法，通過為患者提供較高效率的醫(yī)療方法來提高收入水平，增強(qiáng)公立醫(yī)院的運(yùn)營效果。

三、疾病診斷分組付費(fèi)方式下對公立醫(yī)院管理醫(yī)療成本的新思路

（一）完善全面預(yù)算管理制度，增強(qiáng)對預(yù)算管理的制約力度。把控醫(yī)療成本、減少醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療資源利用效率的有效管理方法便是科學(xué)合理的全面預(yù)算管理制度。公立醫(yī)院應(yīng)該合理利用好全面預(yù)算管理工具，做好內(nèi)部收入和支出的管理工作。第一，公立醫(yī)院在制定科室收入預(yù)算的過程中，首先要明確各科室住院和門診病人的人均費(fèi)用；然后以各科室以往的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為依據(jù)，在認(rèn)真考慮了醫(yī)療市場競爭和醫(yī)療新技術(shù)的運(yùn)用的前提下，測算出科室預(yù)算年度的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量；最終依次計(jì)算出各科和全員的醫(yī)療服務(wù)收入。第二，在制定科室費(fèi)用預(yù)算的過程中，要盡最大的努力去降低醫(yī)用耗材和科室藥物的比例，特別是在取消藥品零差價(jià)之后，醫(yī)院獲取的藥品收益轉(zhuǎn)變?yōu)榱怂幤烦杀荆刂撇∪酸t(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵措施就是減少藥品和醫(yī)用耗材的成本。所以科室和醫(yī)務(wù)工作者在給病人進(jìn)行治療時(shí)要最大程度地降低不必要的醫(yī)用耗材的使用次數(shù)，爭取使用性價(jià)比較高的藥品和醫(yī)用耗材，減少不必要的成本支出。第三，做好監(jiān)管科室收支預(yù)算落實(shí)狀況的工作，及時(shí)了解各科室人均費(fèi)用、次均費(fèi)用預(yù)算的落實(shí)狀況，找出人均費(fèi)用、次均費(fèi)用上漲的緣由，制定出有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的策略。

（二）計(jì)算臨床路徑病種的成本，制定科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。鑒于醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院核算病人醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)是有關(guān)病種的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院要取得收益，就必須將醫(yī)療成本限制在醫(yī)保的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，其實(shí)就是做完相同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療成本最低就最好。所以，公立醫(yī)院要建成并完善成本計(jì)算和成本控制的體制，認(rèn)真計(jì)算臨床路徑下的病種成本，制定科學(xué)合理的疾病診斷分組付費(fèi)準(zhǔn)則。第一，在目前的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的根基上，運(yùn)用加權(quán)平均法對每個(gè)病種成本事項(xiàng)進(jìn)行計(jì)算，得到病種成本核算的基數(shù)；第二，融合測算的病種成本及臨床路徑，更正依據(jù)明確的臨床路徑推測計(jì)算的病種成本現(xiàn)實(shí)數(shù)目；第三，比較根據(jù)疾病診斷分組的成本付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和根據(jù)明確的臨床路線推測計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)病種成本，解析評估兩者的不同，更正各個(gè)病種成本計(jì)算的數(shù)目，從而得到疾病診斷分組付費(fèi)方式的收費(fèi)準(zhǔn)則。

（三）將疾病作為指導(dǎo)，加大對醫(yī)用耗材使用的管理控制力度。公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵成本是醫(yī)用耗材費(fèi)用，把控人均費(fèi)用和病種成本、緩解患者醫(yī)藥費(fèi)用壓力的主要方法便是增強(qiáng)對醫(yī)藥耗材運(yùn)用的管理和控制。首先，要嚴(yán)格控制醫(yī)用耗材的購入過程，在選購醫(yī)用耗材的時(shí)候要綜合評價(jià)它的品牌、品種、價(jià)格、質(zhì)量等要素。然后注重管理和控制醫(yī)用耗材準(zhǔn)入審核批準(zhǔn)程序，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定辦事。最后，增強(qiáng)對醫(yī)用耗材使用步驟的管理力度。影響疾病診斷分組付費(fèi)方式和醫(yī)療成本的重大要素是醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療行為，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)員工積極遵守將疾病作為指導(dǎo)的醫(yī)用耗材運(yùn)用管理準(zhǔn)則，對臨床科室和醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行指導(dǎo)，選取恰當(dāng)?shù)呐R床途徑，以病人在疾病治療中的需求為依據(jù)，明確醫(yī)用耗材的相關(guān)信息。

（四）健全績效考察體制，讓科室能夠積極主動地去管控相關(guān)的成本費(fèi)用。伴隨著疾病診斷分組付費(fèi)方式等醫(yī)保付費(fèi)方式的不斷實(shí)施，公立醫(yī)院根據(jù)收支盈余核算科室和醫(yī)務(wù)工作者績效收入的以往的付費(fèi)方式也將面臨著巨大的打擊和挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院要積極接納新醫(yī)改局面下的新條件，將之前的科室績效激勵(lì)制度日益完備。一是要改進(jìn)績效配置計(jì)劃，進(jìn)行績效的配置時(shí)，要同時(shí)考慮醫(yī)院管理項(xiàng)目的條件和內(nèi)部配置的公平性，結(jié)合相關(guān)的管理成效，把相關(guān)醫(yī)療管理指標(biāo)的運(yùn)作狀況收集到績效配置計(jì)劃里面。二是要健全績效管理考察指標(biāo)體制，做好相關(guān)的考察工作。聯(lián)合醫(yī)務(wù)工作者個(gè)人的績效薪資與科室估算落實(shí)和成本把控狀況，激勵(lì)表現(xiàn)優(yōu)異的科室，表現(xiàn)不好的則要進(jìn)行一定的處分，進(jìn)而緩解病人的就醫(yī)壓力。

[1]李艷萍.新醫(yī)改制度下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題及策略探究[J].中國集體經(jīng)濟(jì),2017,(34):119-120.

[2]蔣曙.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)分析[J].財(cái)會學(xué)習(xí),2017,(22):30+32.

[3]具雪華.公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題及對策[J].財(cái)會學(xué)習(xí),2017,(22):77.