■　劉　維　安書杰　朱　嶸　肖　妹　王宏斌　田妮娜　張珊紅

疑難危重癥患者管理和救治質(zhì)量體現(xiàn)醫(yī)院的技術(shù)水平，反映醫(yī)院的綜合診療和質(zhì)量管理能力。隨著國家分級診療制度的深入推進，國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]和國家衛(wèi)生計生委頒布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016版）》[2]等多項文件,明確了三級醫(yī)院的功能定位，即城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。因此，疑難危重癥患者的管理和救治能力將切實成為三級綜合醫(yī)院的核心競爭力，是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的核心內(nèi)容，是醫(yī)院追求卓越的必經(jīng)之路?？哲娷娽t(yī)大學(xué)西京醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時，積極順應(yīng)國家分級診療形勢，主動探索疑難危重疾病管理新策略，制定符合醫(yī)院實際的疑難危重疾病目錄。

1 疑難危重疾病目錄制定背景

1.1 提升醫(yī)院疑難危重患者救治和管理能力

疑難危重癥患者是發(fā)生醫(yī)療差錯、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)，是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重點。一個醫(yī)院疑難危重患者的救治和管理能力代表著醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的地位，反映了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和醫(yī)院的管理水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的核心競爭力[3-4]。疑難危重患者管理體系的規(guī)范化、系統(tǒng)化不僅有利于降低患者的病死率，且在發(fā)揚重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科特點的同時，大大地促進了其他學(xué)科共同進步，形成重癥醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科相得益彰的發(fā)展局面[5]。但目前，疑難危重癥患者管理在評估界定、分類管理、院內(nèi)轉(zhuǎn)移、ICU評價、精細護理、感染控制等方面,國內(nèi)外仍缺少統(tǒng)一的標準和流程，評價指標準確性、規(guī)范性、全面性存在不足，難以客觀準確評價危重癥管理質(zhì)量及水平，難以實現(xiàn)院內(nèi)外及區(qū)域內(nèi)外間的質(zhì)量對比。因此，制定疑難危重疾病目錄及界定標準，有利于準確識別疑難危重患者，為患者提供更好的救治和服務(wù)，保障患者安全；同時能客觀評價醫(yī)院及各科室疑難危重患者收治比例和診療效果，不斷提升醫(yī)院疑難危重患者的救治和管理能力。

1.2 順應(yīng)國家分級診療形勢

國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，強調(diào)各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位，“明確城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)”。國家衛(wèi)生計生委頒布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016版）》，強調(diào)三級綜合醫(yī)院是跨區(qū)域提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、公共衛(wèi)生服務(wù)等功能的醫(yī)療機構(gòu)。其主要任務(wù)是提供?？疲òㄌ厥鈱？疲┽t(yī)療服務(wù)，解決危重癥和疑難復(fù)雜疾病，接受二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，對下級醫(yī)院進行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人才培訓(xùn)等，對重癥及各學(xué)科能力建設(shè)提出明確要求，強調(diào)重癥醫(yī)學(xué)科（含所有專業(yè)ICU） 床位數(shù)占醫(yī)院實際開放床位數(shù)比例2%～8%。強調(diào)各?？票仨氂幸呻y危重癥及關(guān)鍵技術(shù)服務(wù)能力。而且，隨著分級診療的不斷推進，三甲醫(yī)院的就診患者結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化。據(jù)統(tǒng)計，2016年三甲醫(yī)院門診人次增幅明顯減緩，將會給三甲醫(yī)院帶來機遇，可以使現(xiàn)有資源更加人性化設(shè)計，可以讓醫(yī)生將更多精力專注于研究分析疑難臨床問題[6-7]。因此，疑難危重癥患者的管理和救治能力將切實成為三級綜合醫(yī)院的核心競爭力。研究危重癥患者界定標準，確定各?？埔呻y危重患者疾病目錄，將為醫(yī)院落實分級診療、合理病種收治、促進技術(shù)創(chuàng)新等方面提供理論支持和實施指南。

2 疑難危重疾病目錄制定過程

2.1 專題討論

由醫(yī)教部牽頭，邀請內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、感染科、耳鼻喉科、眼科及全院各監(jiān)護室專家教授召開專題研討會，就醫(yī)院疑難危重疾病的范疇和界定標準、患者收治現(xiàn)狀等展開了深入討論。目前，對于危重患者，醫(yī)院醫(yī)療運行監(jiān)控平臺數(shù)據(jù)顯示，危重患者的收治比一直較低，約9%左右，與實際情況不符。分析原因：一是沒有統(tǒng)一的病危、病重界定標準，臨床醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗和患者病情主觀判斷來下達病?；虿≈蒯t(yī)囑；二是數(shù)字化中心統(tǒng)計此指標，均是從病案首頁抓取,如醫(yī)生未報病危、病重或是未按要求在病案首頁如實填寫患者的危重及搶救情況，就會存在漏報、錯報等現(xiàn)象。而對于疑難復(fù)雜患者，尚無渠道從醫(yī)療運行監(jiān)控平臺上提取統(tǒng)計所需數(shù)據(jù)。因此，不能準確識別高風(fēng)險、疑難危重患者，疑難危重患者的數(shù)量不能客觀反映實際情況。

與會者一致認為對患者疾病的疑難危重程度的判斷是相對的，相同的病情在不同的科室、不同資歷醫(yī)師的判斷上會有所不同，應(yīng)該結(jié)合各科室的實際情況制定。且在制定目錄時，疑難復(fù)雜疾病主要以疾病名稱為主，而危重疾病除疾病名稱外，還應(yīng)明確病危標準和病重標準的界定范疇，體現(xiàn)其科學(xué)性和適用性。因此，采用由各臨床科室根據(jù)自身實際，上報本學(xué)科病危病重疾病目錄及界定標準、疑難復(fù)雜疾病目錄的方案。

2.2 科室上報

科室上報本學(xué)科病危病重疾病目錄及界定標準、疑難復(fù)雜疾病目錄的依據(jù)：一是《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]70號)及《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016 年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2016]936號)相關(guān)文件要求；二是根據(jù)各學(xué)科現(xiàn)有學(xué)科標準、疾病診療指南、綜合實力水平及患者收治現(xiàn)狀，對危重癥和疑難復(fù)雜疾病種類進行梳理、上報。同時，為規(guī)范診斷名稱填寫，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性，客觀反映臨床科室危重癥、疑難復(fù)雜疾病患者收治情況，要求科室在上報疾病名稱時，嚴格按照ICD-10[8]編碼中規(guī)范的診斷名稱進行填寫，且不能過于籠統(tǒng)。

2.3 審核校對

疾病名稱和編碼準確是統(tǒng)計醫(yī)院質(zhì)量指標的重要依據(jù)，也是制定疑難危重疾病目錄工作的關(guān)鍵所在。醫(yī)院組織相關(guān)學(xué)科專家教授對臨床科室上報的病危病重疾病目錄及界定標準、疑難復(fù)雜疾病目錄結(jié)合ICD-10編碼逐條進行反復(fù)校對和審核，制定出符合本院實際的《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標準》（含27個科室1 078個病種）、《西京醫(yī)院疑難復(fù)雜疾病目錄》（含29個科室1 396個病種）。印制成冊，下發(fā)到臨床科室參照執(zhí)行。

2.4 全院運行

自2017年3月份起，《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標準》和《西京醫(yī)院疑難復(fù)雜疾病目錄》在全院啟用。醫(yī)院醫(yī)教部對科室提出明確要求，一是科室主任要組織全科人員學(xué)習(xí)并熟記該目錄，在收治患者時，醫(yī)生參照該目錄和標準，及時甄別危重癥及疑難復(fù)雜疾病患者，及時下達危重醫(yī)囑。二是醫(yī)生在下達危重醫(yī)囑后，電子病歷平臺將自動抓取危重患者相關(guān)信息，并通過危重患者預(yù)警平臺第一時間通知各級醫(yī)生，提醒醫(yī)生積極采取相應(yīng)診療措施。三是科主任通過預(yù)警平臺可及時查看全科危重患者情況，并指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療工作、組織完成MDT、疑難病例討論等救治工作，不斷提高本科室疑難危重患者的救治水平。

2.5 監(jiān)督落實

質(zhì)量管理科每日通過電子病歷預(yù)警平臺，實時掌握全院危重患者狀態(tài)；通過質(zhì)控平臺查看危重患者救治質(zhì)量和病歷質(zhì)量，提醒臨床醫(yī)生及時采取干預(yù)措施，提高危重患者救治質(zhì)量。同時，根據(jù)疾病目錄及界定標準，每月客觀地統(tǒng)計和評價各科疑難危重患者收治比，向院部領(lǐng)導(dǎo)及科室主任通報，協(xié)助科室進行質(zhì)量分析、查找缺陷根源、制定改進措施。運行3個月以來，全院危重患者占比分別為41.73%、55.27%、57.04%，疑難患者占比分別為34.85%、35.89%、38.92%。從此組數(shù)據(jù)可以看出，疑難危重患者占比呈增長趨勢，醫(yī)院對疑難危重患者的收治符合國家在分級診療中對三級綜合醫(yī)院的定位和要求。

3 討論

3.1 主抓落實，提升醫(yī)院疑難危重患者救治和管理能力

隨著疑難危重疾病目錄的制定，如何及時準確識別疑難危重患者，是質(zhì)量控制真正落到實處的關(guān)鍵。一般患者和疑難危重患者受病種、病情等復(fù)雜因素影響，在診療技術(shù)、衛(wèi)生資源消耗上差別很大，如不將其加以區(qū)分，很難實施有效的質(zhì)量控制[9]。疑難危重疾病目錄是提示患者病情嚴重性和危險性的重要依據(jù)，臨床醫(yī)生對該目錄的掌握和落實的程度將會反映醫(yī)生對疑難危重疾病病情的預(yù)見性和警惕性。國內(nèi)外臨床研究表明，住院患者死亡風(fēng)險的提高和各種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，而疑難危重患者預(yù)后不良往往是由于未能及時發(fā)現(xiàn)和有效處理并發(fā)癥[10-12]。因此，疑難危重患者的救治和管理能力的提升，需要臨床科室和其他各部門共同努力，需要多學(xué)科知識和高層次人才全方位協(xié)作，準確識別是前提，積極救治是關(guān)鍵，質(zhì)量控制是保障。

3.2 不斷完善，助力國家分級診療制度順利進行

目前，國內(nèi)外對疑難危重評價的研究很多，但未形成行業(yè)共識性的統(tǒng)一標準，比較常見的診斷相關(guān)分組（DRGs）、病例組合指數(shù)（CMI）、CD率（危重病例率）、中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼(CCHI)各有優(yōu)缺點。DRGs可規(guī)避常規(guī)醫(yī)療指標的局限性，使得醫(yī)院間、科室間在技術(shù)難度、管理水平上有可比性。但目前在我國DRGs的研究和應(yīng)用仍處于初級階段，且DRGs的數(shù)據(jù)完全來自客觀病案的首頁信息，部分學(xué)者對DRGs研究過程中的數(shù)據(jù)質(zhì)量表示擔(dān)憂[13-15]。CMI是DRGs支付中的病例組合指數(shù)，是衡量和評價醫(yī)院綜合診療能力的重要指標。CMI指標值越大，代表醫(yī)療技術(shù)水平越高。但因每DRGs組的CMI值每月均有微調(diào)，導(dǎo)致CMI環(huán)比時可比性不強，在具體制定診療目標時使科室實際操作性不好掌握[16]。CD率可反映醫(yī)院收治病例的復(fù)雜和危重程度，但CD率的計算也來源于病案首頁，病案首頁填寫質(zhì)量對CD率影響較大[17]。CCHI是國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研發(fā)的一套用于醫(yī)療服務(wù)項目的收費編碼系統(tǒng)，它是一個獨立的8位（字母數(shù)字）多軸心的編碼系統(tǒng)，可用于技術(shù)水平評價和疑難統(tǒng)計。但目前沒有主題詞索引，分類系統(tǒng)很難投入實際應(yīng)用，尚需統(tǒng)一標準明確各級軸上內(nèi)容的定義與內(nèi)涵，統(tǒng)一各大類標準，還需要解決統(tǒng)一手術(shù)分類與實際手術(shù)一致性，才能應(yīng)用于疑難危重統(tǒng)計[18-19]。而且對于疑難危重的判斷是相對的，同樣的病情在不同的醫(yī)院、不同的技術(shù)水平和不同資歷醫(yī)務(wù)人員的判斷上會有所不同。因此，疑難危重目錄應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院各學(xué)科現(xiàn)有的學(xué)科標準、疾病診療指南、綜合實力水平及患者收治現(xiàn)狀制定。

《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標準》和《西京醫(yī)院疑難復(fù)雜疾病目錄》的制定將為醫(yī)院整體診療水平、病種收治、特色技術(shù)發(fā)展等方面提供決策支持。下一步，在實際運行的過程中，醫(yī)院將根據(jù)各學(xué)科的疑難危重患者收治比和救治能力，不斷完善該目錄和標準，期望以西京標準起到示范作用，引領(lǐng)行業(yè)規(guī)范，夯實三級醫(yī)院能力建設(shè)基礎(chǔ)，為國家分級診療政策科學(xué)實施提供實踐經(jīng)驗。

[1]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[EB／OL].(2015-07-01）[2017-O8-20].http：／／www.gov.crt／zhengce／content／2015-09／l1／content- 10158.htm.

[2]國家衛(wèi)生計生委辦公廳.關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016版)的通知[EB／OL].（2016-10-18）[2017-O8-20].http://www.moh.gov.cn/yzygj/ s3594q/201610/6e 6780e8b7c24c57bf386d35e9f952df.shtml.

[3]劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1-10.

[4]趙霞,周艷,王艷.淺析危重病人相關(guān)統(tǒng)計指標的利用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2015,32(4):695-696.

[5]張萌,李維勤.重癥醫(yī)學(xué)的組織管理[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2013,26(8):882-885.

[6]陳曉怡,朱華,俞卓偉.分級診療中的“三甲角色” [J].中國醫(yī)院,2017,21(5):12-14.

[7]潘志剛,楊秉輝.淺易實行分級診療對三級醫(yī)院的影響[J].中華全科醫(yī)師雜志,2016,15(2):91-93.

[8]王美艷,吳卓敏,陳雙.ICD-10分類法在疾病編碼中的可行性分析[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育雜志,2015,29(11):84-85.

[9]馮丹,沈迪,高博,等.大型綜合醫(yī)院疑難危重病例標準化管理實踐[J].中國醫(yī)院,2016,20(11):10-11.

[10]朱濤,周道揚,潘孔寒.綜合性醫(yī)院“院內(nèi)危重癥管理體系”的構(gòu)建:“大重癥”模式的建立[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2016,28(8):735-737.

[11]butner SC.Rapid response team effectiveness[J].Dimens Crit Care Nurs，2011,30(4):201-205.

[12]顧明,付陽陽,李晨,等.改良早期預(yù)警評分在急診重癥患者早期死亡中的預(yù)測價值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(8):687-690.

[13]章 瑩 ,韓 棟 ,徐 金 龍 ,等 .診 斷 數(shù) 據(jù) 質(zhì)量對D R G s分組的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志,2017,33(4):285-288.

[14]高巍.北京DRGs破局[J].中國醫(yī)院院長,2011(24):32-39.

[15]陳穎,陳方,佟朝霞,等.疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)在病組精細化管理中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(3):20-25.

[16]李渝,馬云波.應(yīng)用診斷相關(guān)分組進行住院服務(wù)評價[J].中國病案,2016,17(8):33-35.

[17]斯瑛.CD率在歸一分析法評價病床工作效率中的應(yīng)用[J].中國病案,2010,11(8):25-26.

[18]馮 丹 ,沈 迪 ,高 博 ,等 .大 型 綜 合 醫(yī) 院疑難危重病例標準化管理實踐[J].中國醫(yī)院,2016,20(11):12-15.

[19]國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政管理局.關(guān)于征求實施《中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼》意見的函[Z].國衛(wèi)醫(yī)醫(yī)護便函 [2014]184號.