■　馮煜坤　席修明

危重癥醫(yī)學(xué)是一門主要研究危及患者生命的病理生理學(xué)改變和臟器功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、監(jiān)測以及治療問題的臨床學(xué)科，其臨床基地為重癥監(jiān)護治療病房（intensive care unit，ICU），其核心技術(shù)為臟器功能檢測與臟器支持技術(shù)。國外的第一個ICU病房可以追溯到1958年，國內(nèi)于20世紀(jì)80年代在一些大型醫(yī)療機構(gòu)建立了ICU[1]。

1 國際重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

2010年，歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會年會（Europeansociety of Intensive Care Medicine，ESICM）組織了一個含有18位專家的專家組，對歐洲主流ICU質(zhì)量控制的指標(biāo)進行評判，評判的標(biāo)準(zhǔn)為90%以上一致通過原則。共有111個指標(biāo)被整理劃分為102個獨立的項目中，經(jīng)過連續(xù)5次的專家辯論，時間從2010年4月至2011年7月。最終取定9個最終指標(biāo)，這些指標(biāo)按照“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”進行了分類[2]，見表1。

印度學(xué)者R a y等[3]在其研究中指出，印度I C U首席委員會（The executive committee of theIndian Society of CriticalCare Medicine，ISCCM）在2008年決定將質(zhì)量控制指標(biāo)應(yīng)用到燒傷監(jiān)護病房、冠心病監(jiān)護病房、心胸外科監(jiān)護病房、內(nèi)科監(jiān)護病房、內(nèi)外科教學(xué)病房、內(nèi)科外科手術(shù)后病房、兒科監(jiān)護病房、神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護病房、神經(jīng)外科監(jiān)護病房、外科監(jiān)護病房、創(chuàng)傷監(jiān)護病房等11個科室，并將該質(zhì)量控制指標(biāo)納入印度ICU的管理當(dāng)中。

表1 ESICM評定后最終的9項指標(biāo)

根據(jù)ISCCM，印度ICU質(zhì)量控制從以下6個方面進行：ICU概況、患者安全、人事發(fā)展、過程描述、結(jié)果描述、醫(yī)院感染控制。其中ICU概況從生存率、死亡率、成本有效性、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)院管理人員等方面進行控制。過程指標(biāo)包括20個細(xì)分指標(biāo)，結(jié)果指標(biāo)包括6個細(xì)分指標(biāo)，見表2。

荷蘭重癥醫(yī)學(xué)評價中心（Dutch National Intensive Care Evaluation，NICE）在1996年建立了關(guān)于ICU患者的數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)也是采用Donabedian教授的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”指標(biāo)。結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3類指標(biāo)是提升ICU質(zhì)控的3種互補指標(biāo)，共同促進最終結(jié)果的提升，并于2008年將指標(biāo)建立完成[4]。指標(biāo)見表3。

Flaatten通過在PubMed對荷蘭、印度、德國進行ICU質(zhì)控文章的收集，通過在西班牙、英國、瑞典、澳大利亞、蘇格蘭等官方網(wǎng)站關(guān)于ICU質(zhì)控文件的收集，共整理出120個細(xì)分指標(biāo)。研究指出，有26個指標(biāo)被用于至少2個國家，同時沒有一個指標(biāo)被同時運用，較為運用廣泛的是標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（standardized mortality ratio，SMR），SMR被應(yīng)用于以上6個國家中，38%的指標(biāo)被應(yīng)用于單一國家。2002年約翰霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院從1965-2000年中的3014篇關(guān)于ICU質(zhì)量控制的文章進行了回顧性研究，將質(zhì)量控制指標(biāo)分為4大類：結(jié)果性指標(biāo)、過程指標(biāo)、就醫(yī)指標(biāo)、并發(fā)癥指標(biāo)[5]，見表4。并提出對指標(biāo)進行大規(guī)模選擇性實驗是非常必要的，對于未來醫(yī)療單位進行指標(biāo)的選擇有較好的指導(dǎo)作用。

2 國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

2.1 國內(nèi)發(fā)展歷程

我國ICU出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代，第一張病床于1982年在北京協(xié)和醫(yī)院設(shè)立，在1984年建立綜合ICU。20世紀(jì)90年代，原衛(wèi)生部推出醫(yī)院等級評審，要求三級醫(yī)院必須建有ICU，這一評審要求也大大促進了我國ICU的建設(shè)與發(fā)展。進入21世紀(jì)，危重癥醫(yī)學(xué)取得了加速發(fā)展，2003年SARS的爆發(fā)，大量重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員對患者的搶救成果顯著，醫(yī)療界對重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的認(rèn)識加深。2003年《北京地區(qū)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》對ICU過程和結(jié)果指標(biāo)控制提出了12項具有指導(dǎo)意義的考核標(biāo)準(zhǔn)，成為影響較為深遠(yuǎn)的ICU質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)之一。2005年3月中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立，是中國重癥醫(yī)學(xué)科（critical care medicine，CCM）發(fā)展的重要里程碑。2008年7月，國家標(biāo)準(zhǔn)正式將CCM確立為國家臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。2009年1月，原衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中正式設(shè)立了ICU的診療科目，并要求二級以上的醫(yī)院必須設(shè)有ICU，并頒布了《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》，成為中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中的重要轉(zhuǎn)折點。2011年原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》提出了關(guān)于ICU質(zhì)量控制的7類相關(guān)指標(biāo)。隨后于2015年，國家衛(wèi)生計生委頒布了《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）》，其中頒布的15項指標(biāo)成為各醫(yī)療單位權(quán)衡其醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[6]。

表2 印度過程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)

表3 荷蘭“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)控指標(biāo)

表4 約翰霍普金斯對ICU質(zhì)量控制指標(biāo)分類

2.2 國內(nèi)研究成果

劉大為教授[7]在總結(jié)ESICM、加拿大以及法國等地關(guān)于ICU醫(yī)療質(zhì)量的經(jīng)驗之后，提出高水平的質(zhì)控取決于是否有高質(zhì)量的質(zhì)控數(shù)據(jù)，強調(diào)真實有效的質(zhì)控數(shù)據(jù)對于研究成果的重要性。指出傳統(tǒng)管理者用主觀指標(biāo)進行評價以及人工填報數(shù)據(jù)的弊端，并強調(diào)建立新的基于信息系統(tǒng)的質(zhì)控評價體系，這種體系應(yīng)該足夠標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、嚴(yán)謹(jǐn)性，同時強調(diào)進行持續(xù)的PDCA循環(huán)以改善醫(yī)療質(zhì)量。郭熙泱[8]通過德爾菲法對ICU護理質(zhì)量進行了指標(biāo)的遴選，最終確定一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)22個、三級指標(biāo)77個，一級指標(biāo)運用Donabedian教授提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論，并賦予各個指標(biāo)權(quán)重，使得指標(biāo)有較強的對比性。張萌[9]通過介紹國外多學(xué)科專家組（multidisciplinaryteam，MDT)，將MDT引入到重癥醫(yī)學(xué)科與其他臨床科室的合作中，旨在建立MDT-ICU專家組，借此可以實現(xiàn)多科室專家的快速會診，通過提升醫(yī)療救助水平，間接促進醫(yī)院ICU質(zhì)量控制的改善。周翔等[10]對北京市12所三級醫(yī)院與10所二級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科隨機抽樣，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標(biāo)進行分析，了解北京市重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制現(xiàn)狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)北京市三級醫(yī)院與二級醫(yī)院在ICU資源配置上相近，但過程指標(biāo)以及結(jié)果指標(biāo)都要優(yōu)于二級醫(yī)院，同時三級醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）以及呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率都要低于二級醫(yī)院。王新偉等[11]以2015年國家衛(wèi)生計生委頒布的《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）》中的標(biāo)準(zhǔn)對沈陽某醫(yī)院進行了分析，通過結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維結(jié)構(gòu)，對ICU患者收治率、ICU患者收治床日率、急性生理慢性健康評分、感染性休克3小時和6小時集束化治療完成率等8項指標(biāo)進行了2年數(shù)據(jù)的分析，將數(shù)據(jù)與國外文獻報道的平均數(shù)據(jù)進行對比之后發(fā)現(xiàn)，急診科和呼吸內(nèi)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染率較高，神經(jīng)外科和心外科呼吸機相關(guān)肺炎感染率較高，提出建立ICU質(zhì)量檢測常態(tài)化制度以及體系化制度。張朝暉等[12]提出建立ICU分級制度，提出較為初級的ICU為一級ICU，主要職能為監(jiān)測以及集中護理，二級ICU和三級ICU是真正規(guī)范的現(xiàn)代化ICU，根據(jù)分級不同醫(yī)院為其配備相應(yīng)的基礎(chǔ)資源。

3 討論

3.1 對ICU實行精細(xì)化管理

重癥監(jiān)護病房患者病情復(fù)雜且是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，對其進行質(zhì)量控制，必須做到精細(xì)化管理；對于不良事件，要進行不良事件危險因素的預(yù)防和及時上報工作。通過精細(xì)化管理，對ICU病房進行合理分區(qū)與學(xué)科整合，對相應(yīng)區(qū)域負(fù)責(zé)人進行責(zé)任細(xì)化，對就診流程進行精細(xì)化整理，對數(shù)據(jù)的收集進行信息化操作，做好“后ICU管理”[13-14]。

3.2 建立重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控信息系統(tǒng)并進行PDCA循環(huán)實驗

信息技術(shù)革命被稱為第三次技術(shù)革命，在ICU領(lǐng)域，信息技術(shù)仍然發(fā)揮至關(guān)重要的作用，紙質(zhì)數(shù)據(jù)或者人工數(shù)據(jù)上報會帶來較大的誤差與偏倚，不利于未來數(shù)據(jù)的分析和良好的臨床風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的建立。應(yīng)在多醫(yī)療單位的合作下，建立ICU質(zhì)控信息系統(tǒng)，各醫(yī)院也可以進行良好的配合，有利于重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置[15-16]。

3.3 建立重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)管與自查制度

英國對于醫(yī)療質(zhì)量有其監(jiān)管機構(gòu)Monitor，對其醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進行國家形式的監(jiān)管[17]，這對于我國重癥醫(yī)學(xué)科也是一個較大的啟發(fā)。通過監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)管，可以更好地發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理方面存在的問題以及質(zhì)控數(shù)據(jù)收集整理與上報中的漏洞，同時可以起到對重癥醫(yī)學(xué)科集中管理的作用[18]。建立重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控自查制度，可以發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)設(shè)施等存在的問題，從而解決問題，提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意度。

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