■　閻惠中

我國公立醫(yī)院在快速地現(xiàn)代化國際化，但民眾與患者對醫(yī)院的公益性充滿疑慮；盡管開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)亮點(diǎn)活動(dòng)”多年，但患者看病難、看病貴的體驗(yàn)未見明顯好轉(zhuǎn)；醫(yī)生護(hù)士緊張勞累，但漸漸失去了患者的信任。醫(yī)院發(fā)展成績突出，問題也很突出，患者得到了一些實(shí)惠，但滿意度不是很高。發(fā)展中“亦長亦短”的不協(xié)調(diào)、不平衡問題凸顯出來。需要解開發(fā)展悖論之謎：醫(yī)院發(fā)展出了什么問題，如何讓患者得到更多實(shí)惠，患者最想要什么樣的質(zhì)量？經(jīng)過否定的思考，得到的肯定更為可貴，更有利于醫(yī)院的健康發(fā)展。

1 我國公立醫(yī)院快速現(xiàn)代化國際化，民眾與患者喜中有憂

改革開放以來，人民生活改善，醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，醫(yī)療需求增長，公立醫(yī)院快速發(fā)展。20世紀(jì)90年代，醫(yī)院紛紛改建門診大廳，新建醫(yī)院大樓。城市大醫(yī)院雄偉靚麗的樓群，成為城市鮮亮的景觀。醫(yī)院床位數(shù)倍增長，大批先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)入醫(yī)院；發(fā)達(dá)國家醫(yī)院開展不久的技術(shù)項(xiàng)目，多數(shù)大醫(yī)院很快開展了；醫(yī)院推行優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實(shí)施人性化護(hù)理，技術(shù)水平與服務(wù)水平明顯提升。去哪里看病、做什么檢查、怎么治療，患者有了更多選擇，享受到一些近似發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)，民眾紛紛為醫(yī)院的現(xiàn)代化點(diǎn)贊。

在經(jīng)濟(jì)全球化大背景下，中國醫(yī)院在開放政策的推動(dòng)下，朝向國際化方向前進(jìn)，發(fā)展邁出了一大步。先是與我國港澳臺(tái)地區(qū)和新加坡的醫(yī)院相互學(xué)習(xí)往來。20世紀(jì)末，引進(jìn)了ISO 9000系列標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建質(zhì)量管理體系。進(jìn)入21世紀(jì)，有些醫(yī)院走近了JCI。JCI是美國面向國外的醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)。杭州邵逸夫醫(yī)院先行一步。無錫市第二人民醫(yī)院在獲得亞洲醫(yī)院管理獎(jiǎng)之后，也通過了JCI認(rèn)證，提高了精細(xì)化管理水平[1]。鄭州人民醫(yī)院是國內(nèi)通過JCI認(rèn)證的床位最多的醫(yī)院，《健康報(bào)》為此報(bào)道了《一所國際標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院的誕生》[2]。湖南省腫瘤醫(yī)院的報(bào)導(dǎo)讓人感覺到，經(jīng)過認(rèn)證在管理上像是發(fā)生了脫胎換骨的轉(zhuǎn)變[3]。現(xiàn)今，小醫(yī)院（縣醫(yī)院）也興起了采用JCI標(biāo)準(zhǔn)的熱情。浙江省象山縣醫(yī)院通過了認(rèn)證，《健康報(bào)》譽(yù)之為“登上了醫(yī)院服務(wù)與管理之巔”[4]。美國的先進(jìn)醫(yī)院成了學(xué)習(xí)樣板，直通梅奧的國際診療中心在河南省人民醫(yī)院揭牌。解放前幾所有著國外背景的大醫(yī)院，接受了德國、法國的醫(yī)院認(rèn)證。上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)作業(yè)治療、物理治療兩個(gè)專業(yè)分別通過了世界作業(yè)治療聯(lián)合會(huì)、世界物理治療聯(lián)盟的專業(yè)認(rèn)證。中國醫(yī)院國際化的路子越走越寬，促進(jìn)了醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展。但正是在這個(gè)時(shí)期，醫(yī)患關(guān)系日益緊張起來，醫(yī)療糾紛逐年增多，傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生，警力進(jìn)駐醫(yī)院。民眾與患者的不滿從何而來，醫(yī)院現(xiàn)代化國際化與醫(yī)患關(guān)系緊張有什么聯(lián)系，醫(yī)院發(fā)展出了什么問題？

2 走向現(xiàn)代化國際化的我國公立醫(yī)院尚未完成治亂任務(wù)

發(fā)展中國家的醫(yī)院達(dá)到發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，是一個(gè)艱難的長期過程。“以患者為中心”不是口號(hào)，也不僅是服務(wù)與管理的精細(xì)化。在JCI第二部分“患者的醫(yī)療服務(wù)”（COP.1）中強(qiáng)調(diào)，“為所有患者提供同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的可及性和適宜性不應(yīng)根據(jù)患者的付費(fèi)能力或付費(fèi)來源來決定，應(yīng)根據(jù)患者病情的緊急程度決定資源分配，滿足患者需求”；在“醫(yī)院倫理和醫(yī)療倫理”（GLD.12）中強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)院對其服務(wù)準(zhǔn)確地開具賬單，并確保經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和付款安排不會(huì)妨礙醫(yī)療服務(wù)”[5]。對于患者，以上這些標(biāo)準(zhǔn)比服務(wù)與管理“精細(xì)化”更重要、更實(shí)惠，我國醫(yī)患關(guān)系的癥結(jié)就集中在費(fèi)用上。

JCI標(biāo)準(zhǔn)以發(fā)達(dá)國家的經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，植根于美國的質(zhì)量文化。無可否認(rèn)，美國也有醫(yī)療糾紛，也有過度醫(yī)療，也存在著種種的醫(yī)療亂象，不是所有美國醫(yī)院都能通過JCIH認(rèn)證。我國改革開放以來，公立醫(yī)院缺乏財(cái)政支持，為了生存發(fā)展走向了“趨利性經(jīng)營”，以“三個(gè)過度”（過度擴(kuò)張、過度特需、過度醫(yī)療）為經(jīng)營策略，實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展，但加重了患者負(fù)擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作[6]。發(fā)展中國家具有后發(fā)優(yōu)勢，可以借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)走得快一些，但中國將長期處于發(fā)展中國家的國情是資源的約束條件。發(fā)達(dá)國家向相對不發(fā)達(dá)國家所顯示的是未來景象。我們現(xiàn)在是“小康”的現(xiàn)代化。拿到了JCI證書，不是“像美國醫(yī)院了”，而是在有些方面，主要是有利于改進(jìn)服務(wù)與管理又不影響醫(yī)院收入的方面，向美國醫(yī)院學(xué)習(xí)了一些東西。JCI是一個(gè)認(rèn)證組織，一個(gè)公司，與ISO認(rèn)證同樣，只要繳費(fèi)，經(jīng)過1年左右的輔導(dǎo)，拿不到證書的不多。需要認(rèn)清中國崛起的中國道路，認(rèn)清我國醫(yī)院現(xiàn)時(shí)的生態(tài)與水平，弄清什么是小康社會(huì)的現(xiàn)代化，醫(yī)院管理應(yīng)該本土化。

我國公立醫(yī)院目前尚處于徹底治亂階段。2017年“兩會(huì)”期間，國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)要深化醫(yī)改，做好“立柱架梁”工作，建立分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度與綜合監(jiān)管制度[7]。這5項(xiàng)制度，就是在有破有立中徹底治亂。

建立分級診療制度是一項(xiàng)宏觀治亂的大戰(zhàn)略、大措施。有媒體對大醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張做了排名，100名以上的床位都在2 500張以上，第1名是10 000張床位，第2名是6 000張床位。一個(gè)發(fā)展中國家養(yǎng)了這么多巨型公立醫(yī)院，是國家在養(yǎng)，還是主要由患者供養(yǎng)？現(xiàn)在從大醫(yī)院向下分流患者難度很大，政府加大財(cái)政投入進(jìn)退兩難。政府要不要繼續(xù)跟著大醫(yī)院走，繼續(xù)分享醫(yī)院過度擴(kuò)張的政績？分級診療屬于醫(yī)療系統(tǒng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，要跟上全國改革的步伐。

實(shí)施預(yù)約診療是解決門診與住院亂象的重大措施。分級診療短時(shí)間內(nèi)難以見效，門診大廳亂象與住院難問題需要通過分級診療、預(yù)約診療與增加醫(yī)護(hù)人力逐步緩解。考慮到發(fā)達(dá)國家公立醫(yī)院的等待難題，預(yù)約診療將是一個(gè)需要長遠(yuǎn)眼光的治亂題目。

削減過度醫(yī)療是深層次的治亂任務(wù)。過度醫(yī)療全世界普遍存在，但我國是在強(qiáng)制創(chuàng)收下推動(dòng)的。胡大一教授指出，醫(yī)療問題的禍根是趨利化，必然推動(dòng)過度醫(yī)療[8]?！拔簼晌魇录苯衣读诉^度醫(yī)療的系統(tǒng)性與跨行業(yè)的廣度，需要借助行政、法律、技術(shù)、思想等多方面力量，斬?cái)噙^度醫(yī)療的利益鏈。

前些年的改革與發(fā)展消解了一些亂象，也加劇了一些亂象。公立醫(yī)院搞“趨利性經(jīng)營”是最大的亂象，提高了運(yùn)營效率，但促動(dòng)了醫(yī)療趨利性，造成公立醫(yī)院畸形發(fā)展。從規(guī)模速度型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從“趨利”向非營利經(jīng)營回歸需要時(shí)間。醫(yī)院是服務(wù)機(jī)構(gòu)，也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)體，從生存發(fā)展的需要來看，謀求“贏利”是可以理解的。恩格斯說過：“前進(jìn)的發(fā)展，不管一切表面的偶然性，也不管一切暫時(shí)的倒退，終究會(huì)給自己開辟出道路”[9]。歷史從來不是線性發(fā)展的，總是以退步的形式實(shí)現(xiàn)自己的進(jìn)步。改革開放以來，很多東西看不慣，亂套了，但社會(huì)在不斷進(jìn)步。對亂象不能掩蓋，不能因?yàn)榇嬖趤y象否定醫(yī)院發(fā)展成果，但必須通過醫(yī)改把治亂進(jìn)行到底，調(diào)整醫(yī)療資源布局，整頓醫(yī)院內(nèi)部秩序，調(diào)整醫(yī)患之間利益關(guān)系，回歸小康社會(huì)公立醫(yī)院的公益性。

3 應(yīng)該確立小康社會(huì)醫(yī)療質(zhì)量價(jià)值形態(tài)：盡心診治與合理收費(fèi)

發(fā)展的目的與治亂的目的都是為了改善與提高服務(wù)質(zhì)量。2015年，國家衛(wèi)生計(jì)生委推行“改善服務(wù)亮點(diǎn)展示與評選活動(dòng)”。2016年要求醫(yī)院做好以下9項(xiàng)工作：全面實(shí)施預(yù)約診療、逐步推行日間手術(shù)、繼續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量、試行多種形式的信息推送、更便捷地實(shí)行出院費(fèi)用結(jié)算、加強(qiáng)藥事服務(wù)安全保障、做好急診急救無縫銜接、深入推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理、努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[10]。2017年召開了總結(jié)表彰大會(huì)，評選出171所示范醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院榮膺“改善服務(wù)十大亮點(diǎn)醫(yī)院”稱號(hào)[11]。

為了弄清應(yīng)該如何更有效地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要深入學(xué)習(xí)“三方五家”2016年的一份報(bào)告。“三方五家”有我國3個(gè)部門，還有世界銀行集團(tuán)與世界衛(wèi)生組織，共同推出了一份具有國際視野與經(jīng)濟(jì)學(xué)視角的報(bào)告[12]。報(bào)告是對中國醫(yī)改的聯(lián)合研究，副標(biāo)題是“建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系”，即“以人為本的一體化服務(wù)體系”?！盎趦r(jià)值”就是符合全民與患者的需要與偏好，強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量的價(jià)值根據(jù)，肯定價(jià)值的優(yōu)先性，明確醫(yī)院發(fā)展的價(jià)值取向。報(bào)告指出，盡管近年來中國越來越多的地區(qū)開展了質(zhì)量改進(jìn)工作，但整個(gè)系統(tǒng)層面的體制支持仍較薄弱，似乎沒有確定優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域與質(zhì)量改進(jìn)戰(zhàn)略。目前的工作更多是應(yīng)對濫用抗生素、暴力襲擊醫(yī)務(wù)人員等現(xiàn)有問題，而不是全面系統(tǒng)地解決問題，影響了群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及服務(wù)質(zhì)量的信任。上述內(nèi)容耐人深思，“沒有確定優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域”這句話，中肯而深刻。

抓“優(yōu)質(zhì)服務(wù)亮點(diǎn)”是必要的，處于市場中的醫(yī)院，亮點(diǎn)為醫(yī)院品牌增光，有助于增強(qiáng)對患者的吸引力。由于患者對質(zhì)量需要的多樣性，導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)的多樣性，會(huì)有很多亮點(diǎn)，亮點(diǎn)是質(zhì)量的外在表現(xiàn)，有些屬于質(zhì)量手段。但患者更關(guān)心實(shí)實(shí)在在的質(zhì)量，解除病痛，減低費(fèi)用，是醫(yī)療質(zhì)量的核心。質(zhì)量內(nèi)核是不發(fā)光的，給患者以暖心的質(zhì)量體驗(yàn)。過度欣賞“亮點(diǎn)工程”，不利于補(bǔ)齊質(zhì)量短板。筆者以為，現(xiàn)階段我國醫(yī)院的核心質(zhì)量有兩個(gè)，一個(gè)是盡心診治，另一個(gè)是合理收費(fèi)，這是小康社會(huì)醫(yī)療質(zhì)量的價(jià)值形態(tài)。圍繞這兩個(gè)核心質(zhì)量的亮點(diǎn)，才華而有實(shí)。

盡心診治就是實(shí)心實(shí)意、全心全意地為患者治病。不能保證治好病，但一定會(huì)好好地治病。診療常規(guī)有統(tǒng)一要求，但醫(yī)院不可能有同樣的水平。大醫(yī)院與小醫(yī)院、老專家和年輕醫(yī)生，都有自己的“盡心盡責(zé)”。診治不盡心，先進(jìn)的診療手段也不能讓患者滿意?；颊卟豢善?，他們是用人的尊嚴(yán)、身體與生命感受診療。有些患者救治無果去世了，家屬不埋怨，還感謝，就是對“盡心”的感激。醫(yī)護(hù)人員用行動(dòng)與語言積累著“盡心”的證據(jù)，即使走向訴訟，法律也會(huì)主持公道?，F(xiàn)今由于醫(yī)療的趨利化與人力的不足，不可能人人都很盡心，也難以做到十分盡心，應(yīng)該承認(rèn)這個(gè)現(xiàn)實(shí)，努力改變這個(gè)現(xiàn)實(shí)。

合理收費(fèi)是在當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)貤l件下無欺詐地收費(fèi)。財(cái)政支持是公益性的保證?，F(xiàn)今財(cái)政補(bǔ)償不到位，多年的創(chuàng)收慣性一時(shí)停不下來，難以做到完全的合理收費(fèi)。取消藥品加成，立即提高了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，是總收入的結(jié)構(gòu)性質(zhì)換，患者能得到多少實(shí)惠，是個(gè)問號(hào)。剛剛試行，有些門診醫(yī)生就每次少開藥，促使患者多次掛號(hào)。不解決醫(yī)療趨利化，醫(yī)院總有辦法創(chuàng)收。把營利性收費(fèi)控制在適宜范圍內(nèi)，控制過度醫(yī)療的過度收費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用增長，是一項(xiàng)長期性任務(wù)。要客觀地估量每一項(xiàng)改革措施的有效性。

醫(yī)療不是表演，質(zhì)量是善舉，需要誠信。盡心診治與合理收費(fèi)是良心質(zhì)量，是小康社會(huì)醫(yī)院的良心，是現(xiàn)代化國際化醫(yī)院的良心，是醫(yī)生護(hù)士的良心，不容易做到，但需要努力去做，任重而道遠(yuǎn)。

4 認(rèn)真推行臨床路徑、聯(lián)合診療、削減過度醫(yī)療是盡心診治與合理收費(fèi)的有力抓手

黨的十八大以來，高度重視兩個(gè)文明的協(xié)調(diào)發(fā)展。醫(yī)院要把技術(shù)建設(shè)與思想建設(shè)抓好，兩手抓，兩手都要硬。盡心診治與合理收費(fèi)需要技術(shù)、管理與思想文化的支撐，需要制訂系統(tǒng)的工作規(guī)劃，建立工作機(jī)制，列為醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。工作應(yīng)該有重點(diǎn)、有具體措施，應(yīng)該借助互聯(lián)網(wǎng)，在臨床路徑、聯(lián)合診療與削減過度醫(yī)療3個(gè)方面多下功夫。

臨床路徑是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)向個(gè)體化醫(yī)療的轉(zhuǎn)化路徑，是控制醫(yī)療成本的路徑，是對每一例患者落實(shí)盡心診治與合理收費(fèi)的制度與方法。推行臨床路徑初期，只是側(cè)重在規(guī)范診療。近些年，由于很多地方實(shí)行了DRGs付費(fèi)與總額預(yù)付制，逐步重視到降低醫(yī)療成本與控制醫(yī)療費(fèi)用。一種管理制度與方法能否在基層推行起來，取決于管理的需要與利益上的關(guān)聯(lián)程度。在醫(yī)保付費(fèi)限額內(nèi)把病治好，現(xiàn)已成為醫(yī)院與患者的共同需要，在醫(yī)療費(fèi)用約束下安排診療項(xiàng)目，在縮短住院日要求下診療項(xiàng)目日程化。醫(yī)生具有“自由職業(yè)”特性，是否真心愿意走在別人規(guī)定的臨床路徑上，取決于醫(yī)療收入的利益保證與診療標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與權(quán)威性。現(xiàn)在很多醫(yī)院推行臨床路徑，不是很受醫(yī)生歡迎與重視。不能滿足于制訂了多少個(gè)病種的臨床路徑，要想辦法讓醫(yī)生接受。臨床路徑真正發(fā)揮作用需要很長時(shí)間。要認(rèn)識(shí)醫(yī)院存在著“兩個(gè)中心”，服務(wù)“以患者為中心”，醫(yī)療“以醫(yī)生為中心”，是兩個(gè)利益主體，應(yīng)保證醫(yī)生的合理薪酬，進(jìn)而讓醫(yī)生保證患者的權(quán)益。需要制定合理的醫(yī)療價(jià)格與建立有約束力的醫(yī)保付費(fèi)制度，形成新動(dòng)力，建立相應(yīng)的約束機(jī)制，是有效推行臨床路徑的前提。為了提高臨床路徑的科學(xué)性，要發(fā)揮各專科學(xué)會(huì)的作用，認(rèn)真制訂標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)修訂標(biāo)準(zhǔn)，使之成為安全有效診療的根據(jù)，成為新技術(shù)的實(shí)施指南。各級衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)，要及時(shí)對重要的新技術(shù)項(xiàng)目從技術(shù)經(jīng)濟(jì)角度提供評估報(bào)告。

聯(lián)合診療、多學(xué)科診療(MDT）、整合醫(yī)療是對每一例疑難危重患者保證盡心診治與合理收費(fèi)的重要措施，是現(xiàn)代醫(yī)院重要的醫(yī)療制度?，F(xiàn)今分科越來越細(xì)，面對面接診時(shí)間很短，專家常常忙于特需醫(yī)療，疑難重癥患者的診療質(zhì)量可想而知，即使最終取得了醫(yī)療效果，但走了很長的彎路。大醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)真對待這個(gè)問題，明確服務(wù)重點(diǎn)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)成立了整合醫(yī)學(xué)分會(huì)；南京中醫(yī)藥大學(xué)于2016年10月成立了整合醫(yī)學(xué)學(xué)院與整合醫(yī)學(xué)研究院。聯(lián)合診療已不僅是聯(lián)合會(huì)診，而是在新的理論基礎(chǔ)上構(gòu)建一種新的診療模式。許多腫瘤醫(yī)院先走一步。福建省腫瘤醫(yī)院已進(jìn)行了10多年的探索，制訂了一系列聯(lián)合診療的相關(guān)制度，編寫了《常見腫瘤綜合治療指南》[13]；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院于2009年試行聯(lián)合診療，提出了固定模式與隨機(jī)模式，對有特殊意義的病例采用更正規(guī)的固定模式，突出的是沒有過多增加患者的費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)生們把興趣集中在提高聯(lián)合診療的能力上[14]。有些大醫(yī)院聯(lián)合會(huì)診收費(fèi)上千元，患者難以承受。解放軍454醫(yī)院依靠手機(jī)云之家APP，進(jìn)行多學(xué)科實(shí)時(shí)語音會(huì)診，在手機(jī)上調(diào)閱患者資料，使聯(lián)合診療簡便易行[15]。聯(lián)合診療把分散的診療實(shí)力形成協(xié)作的診療能力，具有差異、互補(bǔ)與協(xié)同的特征，從聯(lián)合、磨合到融合需要一個(gè)過程，需要擴(kuò)展知識(shí)面，需要改進(jìn)管理，培養(yǎng)聯(lián)合診療的技術(shù)專家與管理人才。現(xiàn)在的科室結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性強(qiáng)，靈活性不足，需要研究通過巧妙的組合（人－機(jī)組合），將不同病種、不同危重程度的患者及不同能力層次的醫(yī)生組合起來，形成一些病種的聯(lián)合診療小組，并探索未來新型科室的人才編成，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院的科室，整合適應(yīng)聯(lián)合診療的科室群。這是一個(gè)大的創(chuàng)新。醫(yī)院要借助互聯(lián)網(wǎng)搭建聯(lián)合診療信息平臺(tái)，并通過演練有效地運(yùn)轉(zhuǎn)起來。現(xiàn)代化醫(yī)院應(yīng)該把醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與醫(yī)療模式創(chuàng)新結(jié)合起來，樹立聯(lián)合診療觀念，培養(yǎng)整合思維，打通專科之間的交流通道，增進(jìn)相互了解，加深工作情感，形成聯(lián)合診療文化，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)新模式，推進(jìn)醫(yī)院結(jié)構(gòu)的改革。

削減過度醫(yī)療是對每一例患者盡心診治與合理收費(fèi)的重要保障。國家衛(wèi)生計(jì)生委于2015年10月與2016年6月兩次發(fā)文要求醫(yī)療費(fèi)用增長幅度降到10%以下。湖北省衛(wèi)生計(jì)生委于2016年對省屬14所大醫(yī)院進(jìn)行10項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)公示，有多項(xiàng)指標(biāo)上漲。2017年3月，通過智能監(jiān)管平臺(tái)，對50個(gè)單病種進(jìn)行費(fèi)用公示，要求醫(yī)院對醫(yī)生貴重藥物使用、耗材使用、輔助檢查3項(xiàng)指標(biāo)以科室為單位公示。江西省衛(wèi)生計(jì)生委建立了醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控體系，公示醫(yī)院收支情況，落實(shí)問責(zé)制。甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委強(qiáng)化對醫(yī)院收費(fèi)監(jiān)督，5年內(nèi)有5 000多名醫(yī)生因過度醫(yī)療受到處分。遼寧省盤錦市利用電子處方系統(tǒng)，對門診處方與醫(yī)院病歷醫(yī)囑進(jìn)行隨機(jī)檢查，對問題處方經(jīng)專家確認(rèn)后，警告相關(guān)人員，限期改正?？梢钥闯?，控制醫(yī)療費(fèi)用、削減過度醫(yī)療不再是口號(hào)，很多單位開始采取有力行動(dòng)。削減過度醫(yī)療要從宏觀上發(fā)力，同時(shí)注重對每一病例的檢控。上級醫(yī)師檢控下級醫(yī)師，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦檢控科室。要注意從病歷中發(fā)現(xiàn)問題。以往的病歷檢查注重書寫方面，應(yīng)該通過智能監(jiān)控平臺(tái)，把過度醫(yī)療列為重要內(nèi)容。要研究制訂削減過度醫(yī)療的激勵(lì)辦法，評選能治好病又收費(fèi)低的醫(yī)生。

5 思考與展望

我國公立醫(yī)院走上了現(xiàn)代化國際化之路，無論從總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的角度，或是從亂象中吸取教訓(xùn)，都應(yīng)該認(rèn)真研究醫(yī)院發(fā)展問題，認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)律，探索發(fā)展道路。醫(yī)院在艱難的發(fā)展中，有多少迷茫與探索，有多少拼搏與磨難，“三個(gè)過度”到了什么程度，患者有多少的享受與承受，醫(yī)患之間利益關(guān)系處于什么狀態(tài)，需要探索真相，用事實(shí)與數(shù)據(jù)說明問題。對醫(yī)院發(fā)展需要具有批判與反思的能力。為誰發(fā)展、靠誰發(fā)展、怎樣發(fā)展，是發(fā)展的3個(gè)基本問題。醫(yī)院應(yīng)該爭取盡快發(fā)展，但要把路走好、走穩(wěn)。不要過度興奮地看待跨越式發(fā)展成就的一面，應(yīng)該看到輝煌背后無奈的一面，有些經(jīng)驗(yàn)不宜宣揚(yáng)，有些經(jīng)驗(yàn)不可復(fù)制，也不宜復(fù)制。要深刻認(rèn)識(shí)黨的十八屆五中全會(huì)確定的“創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享”發(fā)展新理念，切合實(shí)際地認(rèn)識(shí)小康社會(huì)的現(xiàn)代化，認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院的公益性，在發(fā)展實(shí)踐中不斷自我糾正、自我完善，通過合理的機(jī)制設(shè)計(jì)，使發(fā)展符合于有利人民、有利患者的最高目的，與患者共享發(fā)展成果，以盡心診治合理收費(fèi)為質(zhì)量目標(biāo)，保證民眾與患者得到發(fā)展的更多實(shí)惠。應(yīng)該提高領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展的政治能力，加強(qiáng)政治思想領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的道德自覺，盡快從趨利化的習(xí)慣思維中走出來，把治亂進(jìn)行到底，創(chuàng)建中國特色的現(xiàn)代醫(yī)院。

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