■　應爭先　徐星娥　張菊芳　金楊君

“確保用藥安全”是中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(2017版)的十大目標之一，“服藥到口”是確保住院患者口服藥品用藥安全的有效措施?？诜幵诓煌t(yī)院的執(zhí)行情況不同，目前仍有部分醫(yī)院住院患者的口服藥品只是“發(fā)藥到床”或“發(fā)藥到手”，具有較大的臨床安全隱患。據(jù)報道，在住院老年患者中約有41.0%的患者因記憶力減退和認知分辨率差而出現(xiàn)藥品漏服；64.0%的患者在住院期間自行用藥，不同程度上干擾了藥物治療方案；47.0%的患者在服藥過程中發(fā)生過嗆咳；部分患者因視力減退、行動遲緩、手持物不穩(wěn)而發(fā)生藥物丟失、撒落；部分患者還存在錯服、多服藥品，甚至誤服錫箔外包裝的情況[1-3]。住院患者口服藥品的不正確服用，不僅極大影響了藥品療效，而且極易引起醫(yī)療糾紛。東陽市人民醫(yī)院針對住院患者口服用藥落實中存在的問題，建立了口服用藥“追溯閉環(huán)管理”體系，取得了良好成效。

1 住院患者口服用藥存在的問題

根據(jù)口服藥規(guī)范標準，護士給住院患者發(fā)放口服藥品，要求“送藥到手、看服到口”，但在實際執(zhí)行過程中，“服藥到口”執(zhí)行率較低[4]，主要由3方面因素造成。

1.1 醫(yī)院因素

部分醫(yī)院“服藥到口”理念缺失，導致醫(yī)務人員安全發(fā)藥意識淡薄，護士發(fā)放口服藥時責任心不強，止于“發(fā)藥到床”或“發(fā)藥到手”，缺乏耐心有效的用藥宣教。同時，由于住院患者口服藥品“服藥到口”規(guī)程的不完善，導致各環(huán)節(jié)職責不明，操作規(guī)范執(zhí)行不力。

1.2 患者因素

因受教育程度、專業(yè)知識等限制，多數(shù)患者對疾病和藥物缺乏正確認識。受社會人口老齡化和社會環(huán)境因素的影響，合并多種疾病的患者不斷增多，導致需同時口服3種或以上藥品的住院患者比例不斷升高；而多種藥物同時服用容易產(chǎn)生相互作用，增加患者疾病治療的不良反應，使得在治療過程中易造成患者心理困擾，降低服藥依從性。同時，隨著自媒體的不斷發(fā)展與壯大，部分患者較易輕信非醫(yī)務人員對相關(guān)藥品不良反應的夸大宣傳，造成患者主觀上不愿意按時服藥。

1.3 藥物自身因素

隨著醫(yī)藥科技的進步，藥品種類不斷增多，由此帶來了新問題。如部分藥品名稱和包裝相似，易造成用藥混淆；部分藥品拆零后的裸片在顏色、厚度和大小等方面近似，且裸片上沒有名稱或其他標識，一旦脫離原包裝，易造成醫(yī)務人員辨別困難，最終影響用藥安全。

2 口服用藥“追溯性閉環(huán)管理體系”

為深入落實“服藥到口”，東陽市人民醫(yī)院提出了“服藥到口”的安全用藥理念，并通過培訓和宣傳強化“服藥到口”理念；建立了“追溯性閉環(huán)管理”體系，加強對藥品信息錄入、住院患者口服藥品“服藥到口”操作規(guī)程等關(guān)鍵節(jié)點的嚴密監(jiān)控，責任到人；同時，對“服藥到口”的執(zhí)行情況建立相應的監(jiān)督和評估體系。

2.1 強化理念培訓和宣教

2.1.1 加強“服藥到口”的理念培訓。對全院醫(yī)務人員進行“服藥到口”的安全用藥理念培訓，使之進一步認識到正確服用藥物及查對工作的重要性，為各項措施的實施掃清障礙。

2.1.2 重視藥物知識和規(guī)章制度培訓。對藥物專業(yè)知識進行培訓，確保醫(yī)務人員掌握專科常用藥品的名稱、外觀、藥理作用、服藥方法和不良反應等內(nèi)容；針對安全用藥的概念、臨床技術(shù)操作規(guī)范、安全用藥管理制度、等級醫(yī)院評審標準中患者安全章節(jié)等內(nèi)容進行培訓，確保醫(yī)務人員遵守各項操作規(guī)程。

2.1.3 加強患者宣教?；颊摺⒓覍偌芭阕o一般較重視藥品的療效，而忽視藥品的用法用量、副作用等信息，故定期開展高危藥品、慢性病藥品或特殊藥品的患者宣教工作，重點關(guān)注藥品的適應癥、用法用量、嚴重不良反應、藥物與食物相互作用和儲藏條件等內(nèi)容，提升患者的用藥依從性。用藥宣教中告知患者盡量減少自備藥，若有自備藥品則必須告知經(jīng)管醫(yī)生，減少重復用藥和藥物相互作用的用藥隱患[5]。

2.2 建立藥品信息數(shù)據(jù)庫

2.2.1 藥品說明書掃描。在醫(yī)院藥品基礎數(shù)據(jù)庫中增設“藥品說明書(圖片)”模塊，把醫(yī)院使用的藥品說明書均掃描錄入HIS系統(tǒng)，并定期維護，同時對說明書中的內(nèi)容按適應癥、用法用量和禁忌癥等模塊進一步初始化。醫(yī)護人員可在系統(tǒng)中隨時查詢最新的藥品說明書(圖片)來了解藥品性狀，也可通過特定模塊進行快速查詢。

2.2.2 基礎數(shù)據(jù)庫中錄入藥品裸片照片。在醫(yī)院藥品基礎數(shù)據(jù)庫中錄入口服藥品的裸片照片(片劑的正反面，膠囊劑帶標志的一面及背面)。照片在特定的帶刻度的白色背景中拍攝，以便直觀顯示其大小、顏色等信息。護士在PDA掃描時可查詢相應藥品的裸片照片，與該藥包上的藥品實物進行比對，便于護士實時核對，保障用藥安全。

2.3 借助智能設備和信息化手段對藥品發(fā)放環(huán)節(jié)進行管控

2.3.1 引進自動分包機，單劑量小包裝發(fā)藥。我國《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》早已明確指出，住院(病房)藥品調(diào)劑室對口服制劑藥品實行單劑量調(diào)劑配發(fā)。東陽市人民醫(yī)院住院藥房自2010年起引進自動分包機，可將每位患者不同時間段的藥品獨立包裝于一個密封透明的藥包內(nèi)，藥包正面印有科室、床號、住院號、患者姓名、藥品名稱、劑量、給藥時間等信息，并具有包含上述信息的條形碼，便于護士發(fā)放藥品時掃描和核對信息。

2.3.2 掃描二維碼發(fā)藥。藥房藥師掃描二維碼發(fā)藥，護士掃描二維碼接收藥品。護士發(fā)放藥品時，在床邊掃描患者腕帶和口服藥包上的二維碼進行匹配，若匹配成功則發(fā)放藥品，若匹配不成功則系統(tǒng)攔截、不予發(fā)藥。系統(tǒng)可實時生成包含患者姓名、藥包條碼、發(fā)藥時間、發(fā)藥藥師、服用時間、發(fā)藥護士，藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、計量單位和發(fā)放狀態(tài)等信息的表格，對各個藥包進行全程監(jiān)控。

2.4 標準化住院患者“服藥到口”操作規(guī)程

護士發(fā)藥時攜帶溫開水，并對餐前、餐中和餐后的口服藥包分開發(fā)放。發(fā)藥后，護士進行用藥宣教(特別是高危藥品的用藥宣教)，同時協(xié)助患者服藥，現(xiàn)場收回口服藥包，并檢查藥包中是否有藥物遺漏。服藥后觀察患者有無嗆咳、嘔吐等不適反應，觀察用藥效果及不良反應。70歲以上的老年患者服藥后，護士要認真檢查患者口腔內(nèi)藥物殘留情況。

準備專用的口服藥包儲藏盒，對于因特殊檢查或特殊原因暫不能服藥者，將其口服藥包帶回，放置于專用的儲藏盒中，待患者可以服藥時再及時發(fā)放，同時做好交接班工作。護士應在接班時及固定的時間點查詢住院患者口服藥品的信息監(jiān)控模塊，對未服藥的患者進行進一步跟蹤。

2.5 建立“服藥到口”監(jiān)督與評估體系

根據(jù)PDA的掃描信息，信息科定期統(tǒng)計醫(yī)囑開具時間、口服藥品藥包的發(fā)藥時間、理論服藥時間和實際服藥時間間隔、漏服次數(shù)及相應工作人員等信息，數(shù)據(jù)匯總后上交護理部等相關(guān)部門。護理部定期到病房巡查口服藥品“服藥到口”的執(zhí)行情況，對執(zhí)行不到位的科室在護理會議上重點關(guān)注，分析原因并提出整改措施。

3 運行成效

在醫(yī)院實行住院患者口服藥品“服藥到口”這一措施后，提升了患者用藥安全水平，減少了醫(yī)療糾紛風險。（1）口服藥品漏服、錯服等問題得到有效解決?；颊呖稍谝?guī)定的時間節(jié)點及時服藥，從而保證住院患者口服藥物治療方案的順利實施。（2）自備藥品管理得到進一步強化。減少患者因自行服藥而導致的重復用藥和藥物相互作用事件，提升用藥安全水平。（3）醫(yī)務人員用藥宣教進一步強化，服藥過程中發(fā)生的嗆咳、嘔吐等不良事件大幅減少。若住院患者在服藥過程中發(fā)生不良事件，護理人員可主動及時地采取各項處理措施保障患者安全。（4）“服藥到口”流程中體現(xiàn)的優(yōu)質(zhì)服務提高了患者用藥依從性，提升了患者滿意度，有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（5）“追溯性閉環(huán)管理”體系的建立使得相關(guān)部門可監(jiān)管到住院患者口服藥品使用的各個環(huán)節(jié)，并可對各具體環(huán)節(jié)開展回顧性分析和PDCA改善，從而提升口服藥品的用藥安全性。

4 展望

醫(yī)院雖制訂了住院患者口服藥品“服藥到口”規(guī)程，并建立了“追溯性閉環(huán)管理”體系，但各環(huán)節(jié)仍有進一步改進和完善空間：（1）擬對高警訊藥品進行單獨包裝。藥房藥師在藥品核對時可重點關(guān)注高危藥品的藥包，對藥包內(nèi)的藥品種類、數(shù)量、性狀等信息進行仔細核對，避免混淆藥品，確認無誤后方可發(fā)放。病房護士在掃描發(fā)藥時可重點關(guān)注高危藥品藥包，關(guān)注患者服藥情況，以便在高危藥品停用或劑量調(diào)整時更有主動性。（2）擬在對高警訊藥品藥包掃描時，PDA自動鏈接相應藥品的關(guān)鍵用藥宣教內(nèi)容，提示護士進行合理用藥宣教，從而進一步規(guī)范宣教內(nèi)容，提升用藥安全和患者滿意度水平。（3）擬在今后的發(fā)藥流程中對每包藥品進行條形碼掃描并拍照、稱重，圖像及重量等信息上傳至HIS系統(tǒng)保存。系統(tǒng)在存儲過程中，自動匹配醫(yī)囑、藥包內(nèi)藥品和藥品基礎數(shù)據(jù)庫間的信息，從而判別口服藥品是否正確發(fā)放及進行相應的攔截。但上述流程也存在一定的技術(shù)難題，如個別藥品相似度很高、藥包塑料袋的反光影響藥品識別等，對工作高峰期信息的讀取速度提出了很高的要求。

[1]丁小偉,王珠琳.心內(nèi)科實施服藥到口流程管理初探[J].護理學雜志,2012,27(15):49-51.

[2]李艷明.老年患者口服帶外包裝藥片2例的護理分析[J].中國誤診學雜志,2012,12(5):1077-1078.

[3]敖小鳳.住院老年患者服藥過程安全管理的探討[J].中國民族民間醫(yī)藥,2011,20(12):62-63.

[4]楊翠萍,劉曉梅.住院病人口服藥發(fā)放中存在的安全隱患與對策[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(29):3556-3558.

[5]姚崢,楊軍,崔曉輝,等.醫(yī)藥分開新形勢下發(fā)揮臨床藥師在規(guī)范門診用藥中的作用[J].中國醫(yī)院,2017,21(9):68-70.