麻文謙，楊曉東，王逸群，秦濤，董暉，趙胡瑞

（1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院 骨科，上海 201600；2.新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院顯微外科中心，新疆 烏魯木齊 831400）

足部高能量外傷除可造成關(guān)節(jié)脫位、骨折外，常伴軟組織缺損，由于該處軟組織較少，傷后常導(dǎo)致肌腱骨關(guān)節(jié)深部組織裸露，臨床處理較為棘手。2013年1月-2016年11月，共收治伴軟組織缺損的足部損傷25例，采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男22例，女3例；年齡32～63歲。致傷原因：重物砸傷13例，交通傷9例，機(jī)器軋傷3例。骨折伴足背側(cè)軟組織缺損，面積在2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×5.0 cm。合并骨折類型：4，5 跖骨基底骨折7例，按Hardcastle分型：A型5例，B型內(nèi)側(cè)脫位3例，B型外側(cè)脫位2例，跟骨骨折術(shù)后傷口皮膚壞死9例。7例行Ⅰ期手術(shù)，包括清創(chuàng)、內(nèi)固定和皮瓣移植，手術(shù)時間在傷后3～7 d；18例擇期手術(shù)，包括清創(chuàng)切痂、骨折復(fù)位內(nèi)固定加皮瓣移植，傷后至擇期手術(shù)時間為7～21 d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前使用彩色超聲多普勒于外踝上3.0～7.0 cm處探測，確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點。測量軟組織缺損面積，留取大于缺損邊緣2.0cm左右的標(biāo)識布樣。取側(cè)臥伸膝位，患肢不驅(qū)血氣壓止血帶控制下手術(shù)。腘窩中點至跟腱與外踝中點的連線為血管神經(jīng)蒂軸線，皮瓣蒂轉(zhuǎn)折點不低于外踝上5.0cm，蒂寬不小于2.0cm。依次切開皮瓣腘窩側(cè)緣、內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣皮膚及深筋膜，筋膜切取范圍要超出皮瓣邊緣0.5～1.0 cm。緊貼肌肉表面銳性切取皮瓣，注意顯露并保護(hù)深部穿支，逐漸將皮瓣由遠(yuǎn)及近翻起。最后游離皮瓣蒂部軸線兩側(cè)皮膚，以此軸線切取2.0 cm寬的深筋膜蒂，皮瓣切取面積2.5cm×3.5cm～4.5cm×5.5cm。

所有骨折脫位在復(fù)位、骨折固定后均行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，對肥胖患者可帶皮蒂經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，繼發(fā)創(chuàng)面多可直接閉合，張力較大者行游離植皮。

2 結(jié)果

25例皮瓣全部成活，6例皮瓣邊緣局部壞死，經(jīng)換藥愈合，外形美觀。術(shù)后X線示骨折脫位復(fù)位良好。所有患者均獲10～16（13±2.5）個月的隨訪，骨愈合時間8～16(9±1.6)周。術(shù)后全部穿鞋行走。依據(jù)美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)的中足評分標(biāo)準(zhǔn)[1]對患足功能進(jìn)行評定：100～90為優(yōu)3例，89～80為良8例，79～70為可2例，69～60為差1例。術(shù)后1例皮瓣轉(zhuǎn)移區(qū)皮膚瘙癢，經(jīng)皮膚科對癥治療好轉(zhuǎn)。

典型病例：患者 男，59歲，因重物砸傷左足2 d入院。查體：左足背外側(cè)皮膚瘀黑，面積約2.5 cm×3.5 cm，X線片見第5跖骨基底骨折，傷后10 d行切痂清創(chuàng)，骨折復(fù)位空心螺釘固定，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后皮瓣順利成活，隨訪1年，患足外觀好，踝關(guān)節(jié)伸屈正常，足行走正常。

3 討論

3.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)適應(yīng)證

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)位可用于修復(fù)小腿中下段、踝及足部近1/2處的軟組織缺損[2-4]，基于解剖學(xué)研究在腓動脈近端灌注亞甲藍(lán)，發(fā)現(xiàn)小腿后部亞甲藍(lán)染色范圍上至小腿中上1/3處，兩側(cè)達(dá)小腿側(cè)中線，遠(yuǎn)端至外踝上4.0～5.0 cm。腓動脈最低一個肌間隔穿支血管在外踝上5.0cm處。因此，根據(jù)腓腸神經(jīng)皮瓣供血特點，安全的切取范圍為上界不應(yīng)超過小腿中上1/3，兩側(cè)不應(yīng)超過側(cè)中線，蒂長以皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點至缺損區(qū)近端的距離加上2.0 cm為宜。根據(jù)皮瓣大小不同，蒂部可攜帶1.0～2.5 cm皮蒂，筋膜蒂寬2.0～3.5 cm。本組皮瓣部分壞死6例，均系皮瓣近端切取超過小腿中上1/3而致轉(zhuǎn)移后皮瓣遠(yuǎn)側(cè)部分出現(xiàn)血運障礙。因此，皮瓣切取范圍超出其血供范圍是影響皮瓣成活的最重要因素。中足部尤其是靠足內(nèi)側(cè)軟組織缺損應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，若為肥胖患者的病例建議不用[5]。本組1例超過足背內(nèi)側(cè)，術(shù)后局部皮緣壞死，筆者建議中足內(nèi)側(cè)以遠(yuǎn)的皮損選用其他皮瓣[6，7]。對肥胖患者，應(yīng)明道切開皮膚，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，皮瓣蒂部可保留2.0cm寬皮橋，以免縫合皮膚后張力過大壓迫蒂部，造成皮瓣血運障礙。

3.2 該術(shù)式注意事項

對于皮瓣的選擇，應(yīng)遵循“寧簡勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，能帶蒂不游離”的原則[8]。術(shù)前根據(jù)足部創(chuàng)面缺損的形狀、大小設(shè)計皮瓣，在最低旋轉(zhuǎn)點之上測量覆蓋創(chuàng)面所需皮瓣的長度。注意事項：⑴為提高手術(shù)的精準(zhǔn)度，術(shù)前常規(guī)采用彩色超聲多普勒探測主干血管及穿支的位置及數(shù)目；⑵清創(chuàng)后根據(jù)皮損剪取布樣，設(shè)計皮瓣的大小和形狀；⑶從皮瓣近端橫行切口，暴露小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，結(jié)扎小隱靜脈，保護(hù)好腓腸神經(jīng)；⑷在腓腸神經(jīng)深面向遠(yuǎn)端游離皮瓣，皮瓣筋膜層可與皮膚臨時縫合，方便牽引；⑸皮瓣游離至蒂部時注意保護(hù)穿支血管不受牽拉，可攜帶少量筋膜蒂，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面；⑹由于外踝部皮下組織游離度有限，血管蒂的轉(zhuǎn)位可前置于外踝前側(cè)，皮瓣縫合應(yīng)無張力；⑺為保證蒂部松弛和皮膚縫合無張力，切取皮瓣面積應(yīng)比缺損創(chuàng)面擴(kuò)大15%～20%，肥胖患者應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大比例；⑻皮瓣下置引流，防止血腫形成；⑼縫合線間距不宜過密，以免引流不暢或壓迫皮瓣蒂部，造成壞死；⑽若術(shù)后出現(xiàn)蒂部張力較大或回流不暢，應(yīng)及時拆除蒂部部分縫線。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣具有解剖位置恒定、血供可靠、易成活、切取簡便等特點，并且皮瓣厚薄適中，有良好的耐磨性，可設(shè)計成較長皮瓣移位修復(fù)中足部組織缺損等，是重建足組織缺損的較好方法。本組病例主要針對中足部及足跟部小面積的軟組織缺損，切取皮瓣外形小巧、美觀，繼發(fā)創(chuàng)面可直接閉合，適合基層醫(yī)院開展。

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