王 藝，顧婷婷，湯培鳳*

（上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 上海 201318）

腸造口是腹部外科常用的手術(shù)方式，可有效治療急腹癥，挽救患者的生命[1]。造口皮膚黏膜分離是指腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，是腸造口手術(shù)后的早期并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了造口袋黏貼困難、黏貼不牢；患者有不安情緒，增加患者痛苦[2]。艾滋病是臨床上較具代表性的傳染性疾病之一，主要是由感染人類免疫缺陷病毒（HIV）所引起[3]。HIV病毒入侵人體后，可對患者正常免疫系統(tǒng)造成破壞，導(dǎo)致人體免疫功能降低，同時給患者的生命健康帶來嚴(yán)重威脅，死亡率相對來說比較高[4]。2017年10月我科收治1例橫結(jié)腸造口皮膚黏膜分離的艾滋病患者，通過制定個性化的護(hù)理對策予以積極處理，患者病情得以穩(wěn)定控制，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，26歲，于2017年10月22日因腹部外傷由120送至入院，入院時無任何身份證明，患者處于休克狀態(tài)，神志淡漠，立即開辟綠色通道，手術(shù)治療均有醫(yī)院總值班簽字實(shí)施，即刻被收治入急診創(chuàng)傷外科，完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行橫結(jié)腸部分切除+橫結(jié)腸拖出造口術(shù)。術(shù)后3天化驗(yàn)報告顯示HIV陽性，詢問患者并不知曉既往有艾滋病史，當(dāng)日予以復(fù)查，結(jié)果依然顯示HIV陽性，證實(shí)患者患有艾滋病。術(shù)后7天發(fā)現(xiàn)造口7點(diǎn)位置皮膚粘膜部分分離，少量滲液。術(shù)后10天發(fā)現(xiàn)整個造口皮膚黏膜全層分離，可見肌腱和筋膜，有大量黃色腐爛組織和滲液，粘膜顏色呈暗紅色，患者主訴造口局部劇痛。即刻由主治醫(yī)生、造口治療師、心理咨詢師成立?？菩〗M，外請艾滋病權(quán)威專家會診，制定個性化的治療護(hù)理方案，通過全身支持治療、局部傷口換藥，20天后造口皮膚黏膜分離處出現(xiàn)新鮮健康的紅色肉芽組織，滲液量明顯減少，40天后造口皮膚黏膜黏貼緊密，無滲漏，完全愈合。由于目前艾滋病尚無有效的治療方法，是一種不可治愈性疾病[5]。而長期抗病毒藥物治療對于異地患者來說是一筆很大的經(jīng)濟(jì)支出，因此患者在病情得到穩(wěn)定控制和主治醫(yī)生同意轉(zhuǎn)院的前提下于2017年12月20日轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理評估

2.1 造口局部評估

造口位于左上腹，周圍皮膚紅腫無破損，造口直徑約2.5 cm，高于皮膚約1.5 cm，造口粘膜顏色呈暗紅色，造口排泄物呈黃色稀水樣便。整個造口皮膚黏膜全層分離，間隙約1.5 cm，深度＞2 cm，可見肌腱和筋膜，有大量黃色腐爛組織和滲液量。

2.2 全身情況評估

患者，26歲，身高1.8 m，體重55 kg，測定身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為16.9 kg/m2，屬于體重過輕，偏瘦型?；颊呙嫔?、甲床、口唇粘膜蒼白，實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白（Hb）90 g/L，屬于貧血貌?；颊叻裾J(rèn)有任何既往史、過敏史、慢性病史，實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV陽性，證實(shí)患有艾滋病。手術(shù)后排便通道的改變，同時被證實(shí)感染艾滋病，雙重打擊使患者情緒極其焦慮和低落，加上患者在住院期間無人陪護(hù)，多次與其溝通，均未肯提供相關(guān)信息資料，患者曾一度有自殺傾向，心理問題嚴(yán)重。

3 護(hù)理措施

3.1 目的

促進(jìn)造口皮膚黏膜分離愈合，教會患者自行更換造口袋?？s短住院時間，減少住院費(fèi)用，控制艾滋病情，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)患者正視病情，樹立接受長期治療的決心。

3.2 造口皮膚黏膜分離處理

3.2.1 敷料選用的原理：選擇合適的敷料，保持傷口濕潤，可促進(jìn)傷口肉芽生長[2]。防漏膏可以填充不平整的部位，使造口袋黏貼牢固，用于腸造口周邊，可起到保護(hù)作用，也可有效阻隔糞便進(jìn)入分理處傷口。造口粉為水膠體敷料，具有保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)肉芽生長、促進(jìn)傷口愈合的作用。藻酸鹽敷料用作分理處傷口床內(nèi)的填充物，吸收水分后形成凝膠狀，保持傷口濕潤，起到自容性清創(chuàng)的作用。銀離子敷料能持續(xù)有效的釋放銀離子，導(dǎo)致細(xì)菌死亡，使用銀離子敷料既有抗菌功能，又能促進(jìn)傷口愈合。使用一件式造口袋，便于操作。

3.2.2 分離傷口處理方法：傷口評估采用時鐘法，以專用傷口測量尺測量面積及深度。本案例患者造口周圍皮膚紅腫無破損，造口皮膚黏膜全層分離，傷口較深，有大量黃色腐爛組織和滲液量，主訴造口局部劇痛，采用視覺模擬疼痛評分（VAS）[6]，疼痛分值9～10分，為重度疼痛。先用三型粘膜碘清洗傷口，再用無菌生理鹽水沖洗傷口，結(jié)合機(jī)械清創(chuàng)，盡量清除傷口內(nèi)糞便及壞死組織，用無菌紗布擦拭干凈傷口基底部。在分離傷口處填塞親水纖維銀敷料，予防漏膏遮擋后，撒上造口粉保護(hù)造口粘膜和周圍皮膚，待造口粉完全被吸收后，貼上一件式造口袋收集糞便。一旦糞便滲漏，立即予以更換。未發(fā)生滲漏，則1～2天更換1次。20天后造口皮膚黏膜分離處出現(xiàn)新鮮健康的紅色肉芽組織，周圍皮膚紅腫減輕，炎癥得到控制，疼痛分值5～6分，為中度疼痛。改用藻酸鹽敷料填塞創(chuàng)面，繼續(xù)使用防漏膏、造口粉、一件式造口袋。未發(fā)生滲漏，則3～5天更換1次，直至造口皮膚黏膜黏貼緊密，無滲漏，傷口完全愈合，周圍皮膚紅腫消退，疼痛分值1分，為輕度疼痛。

3.3 艾滋病管理

3.3.1 疾病治療：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（Antiretroviral therapy，ART）簡稱抗病毒治療，能夠最大程度的抑制HIV復(fù)制，有效降低艾滋病相關(guān)疾病發(fā)病率和AIDS病死率，顯著提高患者生活質(zhì)量[7]。因此從化驗(yàn)指標(biāo)中證實(shí)患者患有艾滋病后，科室主任、主治醫(yī)生、護(hù)士長即刻進(jìn)行病例討論，請示院部意見外請艾滋病權(quán)威專家進(jìn)行會診，立即給予抗病毒藥物治療。

3.3.2 防護(hù)管理：艾滋病患者及無癥狀感染者均有傳染性，性接觸傳播及血液傳播為本病的主要傳播途徑[8]。一經(jīng)證實(shí)患者為艾滋患者后，即由院感染科進(jìn)行防護(hù)管理的現(xiàn)場指導(dǎo)。落實(shí)接觸隔離防護(hù)措施，為患者安排單人病房，保持病室安靜舒適。進(jìn)行空氣凈化消毒2次/d，30 min/次，每天用1000 mg/L的含氯消毒液抹布擦拭室內(nèi)桌椅1次以及拖洗地面2次。在病房中放置套有雙層黃色垃圾回收桶以及利器盒，備專用體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等一般醫(yī)療器械。進(jìn)病室門口懸掛隔離衣，放置護(hù)目鏡、面罩、口罩、帽子、醫(yī)用手套、鞋套。給患者落實(shí)各項(xiàng)診療護(hù)理措施，盡可能采用一次性用物，包括消毒物品、輸液用具、換藥敷料、生活垃圾，全部裝入雙層黃色垃圾袋中密封好，貼上標(biāo)簽，由專人送特種垃圾場集中進(jìn)行焚燒處理。換下的床單、被物裝入雙層黃色垃圾袋中，外面注明科室、物品名稱、數(shù)量、日期，由專人送至洗衣房進(jìn)行處置。安排技術(shù)嫻熟的相對固定的高年資護(hù)士為患者落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，治療操作遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，盡量集中進(jìn)行各類操作，減少損傷性操作。對護(hù)士、護(hù)工、勤工進(jìn)行職業(yè)防護(hù)規(guī)范培訓(xùn)，高度重視職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時按照處理流程規(guī)范進(jìn)行。

3.4 健康教育

3.4.1 心理指導(dǎo)：造口患者的心理變化非常復(fù)雜，而本案例中的患者造口皮膚黏膜分離，本次住院檢查又得知患有艾滋病，家庭情況特殊無人陪護(hù)，多種因素使患者的心理遭受重重打擊，患者一度情緒低落、排斥、焦慮，甚至有過自殺的表露。心理咨詢師及時評估患者的心理狀況，與患者細(xì)心溝通，循循善誘，鼓勵患者的表達(dá)內(nèi)心的不安，傾聽患者的真實(shí)想法，保護(hù)患者的隱私。造口治療師鼓勵患者正視自己的造口，告知患者造口皮膚黏膜分離是造口常見并發(fā)癥，只要給予及時恰當(dāng)?shù)奶幚恚瑫芸煊?，根?jù)術(shù)后身體恢復(fù)情況有望回納造口，同時提供很多真實(shí)案例提高患者的信心。主治醫(yī)生為患者詳述了艾滋病目前的治療要點(diǎn)和長遠(yuǎn)計(jì)劃，雖然不能治愈，但是可以控制病情進(jìn)展。在醫(yī)院保衛(wèi)科和警署的大力協(xié)助下，及時聯(lián)系到患者在老家唯一的親人，他的母親已經(jīng)再婚，與他母親詳述患者的目前狀況極力需要家人的關(guān)愛，患者母親克服心理障礙，愿意來上海陪護(hù)患者。

3.4.2 營養(yǎng)指導(dǎo)：患者經(jīng)過積極靜脈營養(yǎng)支持及間斷輸血后，血紅蛋白（Hb）濃度由原來的90 g/L提升至120 g/L?；颊咝g(shù)后7天腸功能恢復(fù)，開始進(jìn)水；術(shù)后8天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，以米湯過度，逐漸增加高蛋白、高熱量、高維生素、微量元素等多種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，如牛奶、魚湯、水蔬果汁等；術(shù)后17天給予半流質(zhì)飲食；出院時基本恢復(fù)普通飲食。

3.4.3 藥物指導(dǎo)：艾滋病需要終身服用抗病毒藥物，抗病毒藥物不良反應(yīng)多，患者會經(jīng)常出現(xiàn)漏服的現(xiàn)象。因此為患者制定治療計(jì)劃，叮囑患者只有按時按量服藥，才能保證治療的有效性。將患者的抗病毒藥物的時間與其他日?；顒咏Y(jié)合起來，使服藥變成一種習(xí)慣，患者年輕，指導(dǎo)其用記事本做好服藥記錄，跟他說明漏服或多服的危害性。

3.4.4 行為指導(dǎo)：告知患者造口回納也至少在半年以上，患者還年輕，完全有能力自我照顧，在更換造口袋時，指導(dǎo)患者正視自己的造口，看到造口皮膚黏膜分離傷口慢慢愈合，鼓勵患者參與更換造口袋。提高自身的抵抗力，戒除不良的生活習(xí)慣，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和保持愉快的心情。教會患者日常生活中的消毒隔離的措施，禁止針具交換，安全性行為，保護(hù)自己和他人。

4 護(hù)理評價

患者在術(shù)后7天造口7點(diǎn)位置皮膚粘膜部分分離，少量滲液，即采用填塞藻酸敷料。術(shù)后10天整個造口皮膚黏膜全層分離，有大量黃色腐爛組織和滲液量，即改用親水纖維銀敷料，使傷口達(dá)到濕性愈合。根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑按時按量給患者使用抗病毒藥物治療，有效控制艾滋病病情，所接觸的的工作人員防護(hù)工作到位，化驗(yàn)檢查零感染。通過心理干預(yù)和人文關(guān)愛，患者的心理問題得到很好的疏解，配合醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理工作，能夠正視自己的疾病，參與造口管理，提高了服藥依從性及自我管理能力。

5 討 論

造口皮膚黏膜分離是造口術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其主要引發(fā)原因是由于患者局部感染、營養(yǎng)不良、放療影響等，如患者術(shù)后恢復(fù)情況不樂觀，會嚴(yán)重影響患者正常生活質(zhì)量[9]。在處理本案例的造口皮膚黏膜分離的傷口時，運(yùn)用藻酸鹽敷料和銀離子敷料達(dá)到傷口濕性愈合，運(yùn)用一件式造口袋、防漏膏、造口粉等新型造口產(chǎn)品，有效解決了造口護(hù)理難題。裴新榮[10]等運(yùn)用循證依據(jù)的報道中也指出，運(yùn)用循證護(hù)理和濕性愈合敷料進(jìn)行切口護(hù)理，能明顯縮短發(fā)生后的愈合時間及減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，提高腸造口患者的生活質(zhì)量。考慮到患者年輕，具備生活自理能力，在患者的整個診療過程中不斷完善和提高患者的自我護(hù)理能力。在處理造口皮膚粘膜分離傷口逐漸改善的同時，耐心指導(dǎo)患者正確使用和更換造口袋的方法，教會患者每日早晚各采用腹部加壓等措施，促進(jìn)便意，從而形成一定程度的規(guī)律性排便習(xí)慣，同時也使患者在自我護(hù)理的過程中體會到生存的價值，改善生活質(zhì)量。當(dāng)然，傷口不是獨(dú)立的而是人的整體的一部分，不能將傷口作為一個局部來處理，而應(yīng)作為一個整體來處理，在處理患者局部傷口的同時，建議醫(yī)生積極進(jìn)行全身營養(yǎng)支持治療。護(hù)理本案例患者的難點(diǎn)在于合并有艾滋病，又稱免疫缺陷病，屬于慢性傳染疾病的范疇，有其不可根治性特征。目前臨床上尚未研發(fā)出對艾滋病治療的有效疫苗，同時也不存在相關(guān)的特效型治療方案[11]。因此本案例的患者承受了很大的心理壓力，不良的心理狀態(tài)可能會對其抗病毒治療產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，削弱治療的依從性，進(jìn)而加重病情。心理咨詢師及時給予患者必要的心理支持，有效改善了患者心理壓力，彌補(bǔ)藥物治療的缺陷，提高患者治療的依從性。指導(dǎo)戒除不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)消毒隔離和自我防護(hù)，督促家屬加強(qiáng)陪伴。根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對于艾滋病的長期藥物治療的補(bǔ)貼政策，在病情穩(wěn)定、醫(yī)生同意、患者自愿的前提下轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步治療。

6 結(jié) 論

橫結(jié)腸造口術(shù)后造口皮膚粘膜全層分離，再加上又是患有艾滋病的患者，心理負(fù)擔(dān)重，給護(hù)理帶來了極大的挑戰(zhàn)。造口治療師通過對患者的全面評估后，制定了有效的護(hù)理計(jì)劃。經(jīng)過傷口局部處理，使患者造口皮膚黏膜黏貼緊密，無分離滲漏，有效解決了造口皮膚黏膜分離的問題。通過對患者的知識普及，人文關(guān)懷和心理支持，有效穩(wěn)定了艾滋感染的病情進(jìn)展。重視出院指導(dǎo)和延續(xù)護(hù)理，使患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步治療。