程江婷，高春雨，袁 媛

（北京市中日友好醫(yī)院，北京 100029）

神經(jīng)源性高血壓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的高血壓，是一種全身性心血管疾病，至今治療效果不佳，血壓控制不良會(huì)引起心、腦、腎等靶器官損害，從而增加臨床血管事件的發(fā)生。Jannetta等提出神經(jīng)源性高血壓是由于異常血管袢壓迫延髓導(dǎo)致[1]，運(yùn)用顯微血管減壓術(shù)（Microvascular decompression，MVD）的方法能夠解除異常血管袢對(duì)延髓腹外側(cè)的壓迫使高血壓緩解從而達(dá)到治療高血壓的目的。MVD一般在顯微鏡下進(jìn)行，顯露舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)的腦干發(fā)出部位，仔細(xì)觀察造成壓迫的異常血管袢，然后將血管松解減壓[ 2]。我科2015年11月16日收治1例合并左房左室擴(kuò)大，左室肥厚，左室舒張功能減退、慢性腎功能不全的神經(jīng)源性高血壓患者，經(jīng)MVD手術(shù)治療及精心護(hù)理后痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，32歲，因“血壓升高5年”以“神經(jīng)源性高血壓、慢性腎功能不全、高脂血癥、膽囊息肉”收入院?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，收縮壓最高達(dá)200 mmHg，舒張壓最高達(dá)120 mmHg，未予治療，1年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高至200 umol/L，診斷為高血壓腎病。心臟超聲提示：左房左室擴(kuò)大，左室肥厚，左室舒張功能減退；腹部超聲提示：膽囊息肉，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；腎動(dòng)脈超生檢查及腎上腺CT檢查均正常，頭顱MRA提示：延髓部異常血管壓迫。現(xiàn)口服倍他樂克25 mg，2次/d、拜新同30 mg，2次/d、絡(luò)活喜5mg，2次/d、特拉唑嗪2 mg，每晚1次，血壓仍控制不佳，160～190/90～110 mmHg。入院查體：血壓180/92 mmHg，身高176 cm，體重120 kg，BMI：38.7。入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除其他繼發(fā)性高血壓病因，于11月24日在全麻下行左副神經(jīng)根延髓顯微血管減壓術(shù)，術(shù)后1日出現(xiàn)吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、聲音嘶啞，術(shù)后6日出現(xiàn)右側(cè)偏身麻木感，感覺減退癥狀，經(jīng)止血、降壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)鍛煉等對(duì)癥治療，于12月7日痊愈出院，通過對(duì)該患者16個(gè)月的隨訪，在服用4種降壓藥物，藥物減量的情況下，血壓控制在120～140/80～90 mmhg，說明此項(xiàng)技術(shù)用于神經(jīng)源性高血壓的治療安全有效。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者青年男性，慢性病程合并慢性腎功能不全、高脂血癥等，口服多種降壓藥物血壓仍控制不佳，已輾轉(zhuǎn)多處求醫(yī)，對(duì)手術(shù)期望值較高。入院后耐心傾聽患者主訴，向患者詳細(xì)講解本病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及術(shù)后注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的不適，讓患者做好心理準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 做好術(shù)前常規(guī)系統(tǒng)檢查：患者既往慢性腎功能不全病史，正確留取血標(biāo)本，完善相關(guān)血液學(xué)檢查；行超聲心動(dòng)圖明確心臟結(jié)構(gòu)及功能；行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律等；行頭顱MRI檢查排除顱內(nèi)占位性病變；行頭顱MRA檢查明確延髓部血管情況。完善其它各項(xiàng)檢查，排除繼發(fā)性高血壓病因。

2.2.2 皮膚及腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天頭部患側(cè)后枕部備皮，上至耳廓上緣，下至發(fā)際線，中至枕部中線，不能留有發(fā)根,不可剃破皮膚。術(shù)前一日予番瀉葉3 g 500 mL熱水泡服清潔腸道，手術(shù)日0：00后禁食水，手術(shù)晨6：00飲少量水口服自備降壓藥物，防止因漏服藥物引起血壓波動(dòng)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

全麻術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及低流量吸氧，注意意識(shí)、瞳孔、體溫、心率、心律、呼吸、血氧飽和度、傷口敷料及肢體活動(dòng)、言語(yǔ)功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后異常情況。全麻清醒后去枕平臥6 h，嘔吐時(shí)頭偏向健側(cè)，避免吸入性肺炎。6 h后協(xié)助墊枕頭健側(cè)臥位，MVD后要求48 h內(nèi)嚴(yán)格臥床，勿抬高床頭，以減輕低顱壓反應(yīng)[3]。該患者體型肥胖，喜高臥位，低水平臥位容易造成患者不適，引起血壓升高，術(shù)后1日無(wú)頭痛、頭暈等低顱壓反應(yīng)予抬高床頭約30°，后逐步床上坐起，下床活動(dòng)。

3.2 高血壓處理

術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓，機(jī)體已適應(yīng)術(shù)前高血壓狀態(tài)，術(shù)后血壓控制不易過低，以免影響腦灌注，但過高又易造成顱內(nèi)出血，故根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)定目標(biāo)血壓為150/90 mmHg。患者術(shù)后當(dāng)日血壓最高達(dá)198/105 mmHg，予鹽酸烏拉地爾注射液靜脈泵入，控制血壓在132～198/711～05 mmhg，術(shù)后1日規(guī)律服用自備降壓藥物，血壓控制不佳時(shí)同時(shí)配合靜脈泵入鹽酸烏拉地爾注射液，血壓波動(dòng)在132～223/81～118 mmHg，術(shù)后2日單純服用自備降壓藥物，未予靜脈降壓治療，至術(shù)后第10日血壓波動(dòng)在120～182/77～120 mmhg?；颊呤中g(shù)當(dāng)日血壓較高考慮與未按時(shí)服用降壓藥物、術(shù)后各種不適及各種監(jiān)測(cè)線路和管路有關(guān)，給予心理疏導(dǎo)，告知術(shù)后不適原因，講解術(shù)后各種監(jiān)測(cè)及管路的重要性，穩(wěn)定患者情緒。術(shù)后1日血壓較手術(shù)當(dāng)日偏高，考慮與患者術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽困難，留置胃管不適及外出檢查有關(guān)，向患者解釋術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥為暫時(shí)性，積極配合治療會(huì)逐步恢復(fù)，保持心情平穩(wěn)。術(shù)后3日～10日患者血壓波動(dòng)較大，考慮與患者下床活動(dòng)、再次出現(xiàn)并發(fā)癥后心情煩躁、焦慮有關(guān)，向患者強(qiáng)調(diào)保持情緒穩(wěn)定的重要性，血壓波動(dòng)較大的危害，集中護(hù)理操作，減少不良刺激。術(shù)后再次行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓變化，指導(dǎo)藥物用量。

3.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

3.3.1 神經(jīng)受損：因副神經(jīng)與舌咽神經(jīng)位置緊鄰，手術(shù)會(huì)造成舌咽神經(jīng)一過性受損，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者吞咽功能狀況，進(jìn)食或飲水時(shí)必須由護(hù)士喂服?；颊呤中g(shù)返回后即出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)后1日飲水主訴哽咽感，后出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，遵醫(yī)囑留置胃管，鼻飼流食。保留胃管期間做好口腔護(hù)理，鼻飼流食溫度適宜。術(shù)后2日晚可經(jīng)口進(jìn)食粘稠狀食物，后飲水順利，嗆咳癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)哽咽感主訴，術(shù)后3日遵醫(yī)囑拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)口進(jìn)食時(shí)均由護(hù)士喂服，盡量半臥位或坐位，進(jìn)食速度要緩慢，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食時(shí)要專心致志，避免說話等分散注意力，以免引起嗆咳，先進(jìn)食粘稠狀食物，后進(jìn)食稀薄食物，如出現(xiàn)嗆咳，吞咽困難要立即停止進(jìn)食。

3.3.2 腦卒中：每日評(píng)估患者言語(yǔ)功能、肢體感覺、活動(dòng)狀況，患者術(shù)后6日出現(xiàn)右側(cè)偏身麻木感、感覺減退，肌力、肌張力正常，持續(xù)時(shí)間超過24 h，遵醫(yī)囑予凱時(shí)10 ug 1次/d，靜脈輸入，完善頭顱核磁檢查，考慮腦卒中可能性大，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，不可控制過低，維持在150/90 mmhg以上，保證腦充足供血量，此外指導(dǎo)患者熱敷、按摩右側(cè)肢體，積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

3.4 特殊護(hù)理

患者慢性腎功能不全病史，術(shù)前檢查肌酐：283.4 umol/L，尿酸：524 umol/L，術(shù)后每日化驗(yàn)復(fù)查腎臟功能，較術(shù)前比無(wú)變化，繼續(xù)原有口服藥物治療方案。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24 h尿量，24 h出入水量，告知患者每種食物含水量，力求記量精準(zhǔn)，每6 h小結(jié)1次，每24 h總結(jié)1次并在體溫單記錄。在不影響治療前提下嚴(yán)格控制輸入液量，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，避免應(yīng)用腎毒性藥物，口服開同、黃葵膠囊、百令膠囊、海昆腎喜、碳酸氫鈉等保護(hù)腎臟?；颊咦蠓孔笫覕U(kuò)大，左室肥厚，左室舒張功能減退，要控制輸液速度及量，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖的變化，定時(shí)詢問患者有無(wú)心臟不適主訴。

3.5 心理護(hù)理

患者為青年男性，術(shù)后出現(xiàn)一過性進(jìn)食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、肢體麻木癥狀，耐心細(xì)致做好解釋工作，告知患者癥狀為暫時(shí)的，經(jīng)積極治療護(hù)理，癥狀會(huì)逐步緩解，并介紹成功病例，鼓勵(lì)患者配合治療。此外該患者術(shù)后血壓仍控制欠佳，降壓藥物用量較術(shù)前無(wú)變化，對(duì)手術(shù)效果心存疑慮，鼓勵(lì)患者訴說內(nèi)心真實(shí)想法，告知患者手術(shù)效果并非立竿見影，血壓要逐步降低，需放松心情，保持情緒穩(wěn)定。

4 結(jié) 語(yǔ)

神經(jīng)源性高血壓是臨床治療非常棘手的慢性疾病，長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官功能損害?，F(xiàn)代高血壓治療策略認(rèn)為：降壓治療還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)保護(hù)靶器官，阻止或逆轉(zhuǎn)各種并發(fā)癥[4]。我國(guó)高血壓指南要求，高血壓患者血壓應(yīng)控制于140/90 mmHg以下[5]。降壓不要太快，尤其是合并腦卒中患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)源性高血壓患者的治療不單純是藥物治療，MVD是一種有效、新穎的外科治療方法，應(yīng)用MVD治療神經(jīng)源性性高血壓，可以減少降壓藥物應(yīng)用，減輕靶器官功能損害，提高生存質(zhì)量。本例患者合并慢性腎功能不全，并且手術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、肢體麻木等神經(jīng)功能障礙，要求護(hù)士在整個(gè)圍術(shù)期中要有精湛的護(hù)理技術(shù)及扎實(shí)的理論知識(shí)，它是提高手術(shù)成功率及減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，也是患者早日康復(fù)出院的保障。