張輝，孫長勝，張玲玲，李文君，王婷婷，蘇波，錢英俊

（上海中冶醫(yī)院 手外科，上海 201900）

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷是手外傷中較為嚴(yán)重的損傷，致傷機(jī)制復(fù)雜，肌腱往往由近端腱腹交界處抽出，再植難度大。2015年6月-2017年9月，對(duì)20例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷急診再植并Ⅰ期肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男15例，女5例；年齡22～55歲，平均35歲。右拇指12例，左拇指8例。致傷原因：電鉆絞傷11例，車床傷9例。離斷部位：指間關(guān)節(jié)8例，近節(jié)中段8例，基底部2例，掌指關(guān)節(jié)1例，掌腕關(guān)節(jié)1例。斷指屈肌腱自腱腹交界處抽出，伸肌腱由近端抽出，指神經(jīng)抽出，指動(dòng)脈抽出。指體遠(yuǎn)端較完整，伴有瘀癍，缺血時(shí)間平均3 h。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效后上氣囊止血帶。刷洗創(chuàng)面，常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單。在0.1%新潔而滅液浸泡下清創(chuàng)，將外露失活及污染組織去除，血管神經(jīng)在顯微鏡下清創(chuàng)，以便觀察血管內(nèi)膜有無剝脫，鏡下見動(dòng)靜脈情況良好。將骨折遠(yuǎn)近端短縮0.5～1.0 cm。骨內(nèi)固定：縱行固定或交叉克氏針內(nèi)固定于旋前位。肌腱修復(fù)：指屈伸肌腱全部抽出時(shí)，需轉(zhuǎn)位，伸肌腱于第2掌背或腕背處取示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位縫合。屈肌腱于環(huán)指掌指紋處切取指淺屈肌腱，于腕橫紋處抽出，將抽出環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位放置于拇長屈肌腱鞘內(nèi)，采用改良Kessler法縫合并間斷鎖邊縫合。血管吻合：顯微鏡下再次清創(chuàng)動(dòng)靜脈吻合口，11/0顯微縫合線吻合指背靜脈2～3條，靜脈未做轉(zhuǎn)位或橋接。10/0顯微縫合線吻合兩側(cè)指動(dòng)脈（動(dòng)脈有內(nèi)膜抽出的需移植血管橋接吻合）。神經(jīng)接合：顯微鏡下將兩側(cè)神經(jīng)清創(chuàng)后接合。放松止血帶見指體通血后，無張力絲線縫合創(chuàng)緣，局部放置引流片，無菌敷料包扎，局部石膏托制動(dòng)。

患者安返病房后，絕對(duì)臥床、抗炎、抗痙攣、抗血栓、局部烤燈等術(shù)后常規(guī)治療，觀察患指血運(yùn)。

2 結(jié)果

術(shù)后20例全部成活，其中3例發(fā)生動(dòng)脈危象，經(jīng)探查見遠(yuǎn)端動(dòng)脈挫傷形成血栓，血管移植橋接后成活。2例指背挫傷皮膚出現(xiàn)部分壞死，局部換藥及植皮后創(chuàng)面愈合?？耸厢槂?nèi)固定于術(shù)后6～8周拔除。后期復(fù)查隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均10個(gè)月。示、環(huán)指肌腱供區(qū)指屈伸活動(dòng)正常，再植拇指屈伸指活動(dòng)度可。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)9例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率85%，對(duì)指、對(duì)掌功能可，兩點(diǎn)辨別覺6～10 mm。手指外觀萎縮不明顯。

3 討論

3.1 拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷受傷機(jī)制

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷由于患者戴手套于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭、機(jī)床等操作造成。指體于近節(jié)近端或中段、指間關(guān)節(jié)處、掌指關(guān)節(jié)、掌腕關(guān)節(jié)處離斷，但臨床多見于近節(jié)中段及指間關(guān)節(jié)平面離斷，近節(jié)處離斷多需要肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)，有利于功能重建。

3.2 Ⅰ期肌腱轉(zhuǎn)位的優(yōu)缺點(diǎn)

自1982年程國良等[1]對(duì)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷逐步采用血管、神經(jīng)、肌腱Ⅰ期移位的方法進(jìn)行再植成功后，拇指撕脫離斷再植成功率逐漸提高。之后有許多學(xué)者采用多種方法進(jìn)行再植，并進(jìn)行指屈伸肌腱轉(zhuǎn)位及改良。王生鈺等[2]采用示指固有伸肌腱修復(fù)拇指伸肌腱，環(huán)指指淺屈肌腱修復(fù)拇指屈肌腱。張全榮等[3]采用橈側(cè)腕長伸肌腱修復(fù)拇長伸肌腱。楊波等、宋元進(jìn)等[4，5]都提到部分患者采用示指固有伸肌腱修復(fù)拇長伸肌腱，部分采用橈側(cè)腕長伸肌腱修復(fù)拇長伸肌腱。周曉等[6]采用肌腱原位包埋法。拇指指屈伸肌腱Ⅰ期轉(zhuǎn)位修復(fù)手指成活后可進(jìn)行功能鍛煉，縮短后續(xù)治療時(shí)間。Ⅰ期切取轉(zhuǎn)位所用示指固有伸、環(huán)指指淺屈肌腱后，由于示指指伸總肌及環(huán)指指屈深肌仍保留，并不影響示指伸指及環(huán)指屈曲功能。因?yàn)槭?、中指屈肌腱在協(xié)助拇指進(jìn)行拿、捏、抓持物體上相對(duì)重要，力量要求相對(duì)較高，所以盡量不用示、中指，而環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位比較常用。隨著顯微外科技術(shù)發(fā)展，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植肌腱轉(zhuǎn)位已成定式，可見肌腱對(duì)拇指再植后功能的恢復(fù)是肯定的。如在指間關(guān)節(jié)處離斷，可直接行關(guān)節(jié)融合，不必行肌腱轉(zhuǎn)位。

3.3 血管危象的處理

急診手術(shù)時(shí)如果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈大段挫傷可給予移植靜脈橋接，也可進(jìn)行動(dòng)脈轉(zhuǎn)位吻合。神經(jīng)接合前將抽出馬尾狀神經(jīng)修剪后與近端接合。進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)位時(shí)，若再植指出現(xiàn)血管危象應(yīng)積極處理，否則易導(dǎo)致轉(zhuǎn)位的肌腱失敗。出現(xiàn)動(dòng)脈危象時(shí)需再次橋接血管，如同時(shí)伴有皮膚缺損，還應(yīng)切取皮瓣移植橋接。本組有3例發(fā)生動(dòng)脈危象，及時(shí)入手術(shù)室探查發(fā)現(xiàn)吻合血管有大段血栓形成，剪除后見因內(nèi)膜挫傷形成，經(jīng)移植靜脈橋接后成活。

3.4 功能鍛煉

早期開展積極的功能鍛煉，教會(huì)患者如何進(jìn)行正確的主、被動(dòng)鍛煉。修復(fù)后的拇指伸屈肌腱均非原有拇指肌腱，伸指時(shí)應(yīng)讓患者在直視下與示指共同伸指，屈指時(shí)與環(huán)指主動(dòng)做對(duì)指動(dòng)作。經(jīng)3～6個(gè)月的練習(xí)，患者可逐步適應(yīng)伸屈拇指活動(dòng)。