劉陽(yáng)，陳雷，李瑞君，張志新

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 手足外科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

跖纖維瘤病是一種罕見(jiàn)的跖筋膜良性成纖維細(xì)胞增生性病變，以青少年和中年居多。由于此病相對(duì)罕見(jiàn)，很多臨床醫(yī)生對(duì)其診斷及治療認(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致誤診誤治?，F(xiàn)報(bào)道1例雙足對(duì)稱性跖纖維瘤病，并針對(duì)此病的診斷及治療方案的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧。

1 病例資料

患者 男，30歲，因發(fā)現(xiàn)雙足底腫物7年伴行走疼痛不適，半年入院。查體：雙足底中心偏內(nèi)側(cè)各見(jiàn)一隆起性腫物，呈梭形，大小為4 cm×1 cm，可觸及腫物位于皮下跖筋膜表面，質(zhì)硬，邊界尚清，無(wú)明顯活動(dòng)度，無(wú)明顯壓痛。雙足各足趾活動(dòng)如常，無(wú)屈曲攣縮（圖1）。輔助檢查：雙足底腫物彩超提示腫物位于皮下組織內(nèi)跖筋膜表面，右足底腫物大小39 mm×12 mm，左足底腫物大小41 mm×11 mm，腫物為低回聲，邊界尚清，呈梭形，內(nèi)部回聲不均勻?；颊呷朐呵?個(gè)月內(nèi)曾間斷服用非甾體類抗炎藥，但疼痛癥狀緩解不明顯。患者無(wú)此類疾病家族史，無(wú)長(zhǎng)期用藥史，既往健康。臨床診斷：雙足跖纖維瘤病。行沿腫物邊緣切除和跖筋膜部分切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物結(jié)節(jié)位于跖筋膜表面，侵蝕部分跖筋膜，與皮下有少許粘連（圖2）。術(shù)后病理回報(bào)：跖纖維瘤病，局部細(xì)胞增生活躍。免疫組化結(jié)果顯示：Vimentin(+)，Desmin(-)，S-100(-)，SMA(局灶 +)，Ki67(+5%)。術(shù)后隨訪 2 年，無(wú)復(fù)發(fā)，自述行走中無(wú)疼痛及其他不適感。

2 討論

跖纖維瘤病是一種罕見(jiàn)的跖筋膜良性成纖維細(xì)胞增生性病變。最常出現(xiàn)于足底跖筋膜內(nèi)側(cè)緣，表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)結(jié)節(jié)性腫物。跖纖維瘤病以青少年和中年居多，中老年患者可能合并掌腱膜攣縮癥或陰莖硬化癥[1]。只有25%的患者表現(xiàn)為雙足病變[2]。

跖纖維瘤病是否是腫瘤或是對(duì)創(chuàng)傷的過(guò)度反應(yīng)仍不能確定[3]。此病以跖筋膜無(wú)痛性腫塊起病，進(jìn)展緩慢，一般達(dá)到大小約2 cm時(shí)停止生長(zhǎng)。病灶具有局部侵襲性，患者會(huì)有局部疼痛和腫脹感。跖纖維瘤病的進(jìn)展與長(zhǎng)期飲酒、糖尿病和癲癇等因素有關(guān)[4]。

跖纖維瘤病的診斷主要依靠查體。病變?cè)缙冢≡罱缦耷非?，質(zhì)韌，不與皮膚粘連。在病變后期，病灶界限清楚、質(zhì)硬，常與皮膚粘連且大小超過(guò)1 cm[3]。Classen DA等[5]報(bào)道1例跖纖維瘤病患者出現(xiàn)雙足趾屈曲攣縮，這種表現(xiàn)極其罕見(jiàn)。目前，核磁共振成像是診斷跖纖維瘤病最好的選擇，但臨床中仍以彩超檢查最為普遍。典型的超聲表現(xiàn)：病灶位于跖筋膜表面，其矢狀面細(xì)長(zhǎng)，通常不超過(guò)20 mm，呈梭形，低回聲；病灶長(zhǎng)超過(guò)10 mm時(shí)常表現(xiàn)為混合回聲。跖纖維瘤病病變部位表淺，結(jié)合典型的超聲表現(xiàn)有利于臨床醫(yī)生診斷。因此，對(duì)于查體后懷疑是跖纖維瘤病的患者，建議行彩超檢查；如果條件允許，首選核磁共振成像，其對(duì)于鑒別跖纖維瘤病與其他良惡性軟組織腫瘤有重要意義。

跖纖維瘤病的治療更值得我們關(guān)注。無(wú)癥狀的患者不需要治療，有癥狀的患者應(yīng)給予長(zhǎng)期持久的非手術(shù)治療，包括：矯形鞋墊、理療、非甾體類抗炎藥和局部糖皮質(zhì)激素注射[4]。Knobloch K等[6]報(bào)道高能量聚焦體外震波治療可以減輕跖纖維瘤病患者的疼痛。跖纖維瘤病最好避免外科手術(shù)治療?；颊甙Y狀明顯、保守治療無(wú)效或診斷不明確時(shí)才考慮手術(shù)切除。當(dāng)病變侵襲到皮膚和跖筋膜時(shí)，將會(huì)很難獲得一個(gè)滿意的手術(shù)切緣，不充分的病灶切除會(huì)導(dǎo)致病變更具侵襲性，術(shù)后復(fù)發(fā)率高、病變進(jìn)展快，且導(dǎo)致并發(fā)癥的幾率大，主要并發(fā)癥包括創(chuàng)口愈合不良、慢性疼痛和功能欠佳[1-3]。

圖1 術(shù)前情況

圖2 術(shù)后瘤體取出

外科手術(shù)治療，切除范圍必須包括病灶、病灶上方的皮膚及病灶周圍大部分表現(xiàn)正常的跖筋膜，遺留的皮膚缺損常需植皮解決。即便如此，此病仍有較高的復(fù)發(fā)率[1]。術(shù)中跖筋膜完全切除對(duì)于原發(fā)或復(fù)發(fā)性跖纖維瘤病都是手術(shù)中最好的選擇，其復(fù)發(fā)率比沿邊緣切除和廣泛切除都低；切除病灶上方未被侵襲的皮膚并不能明顯地降低復(fù)發(fā)率；術(shù)后輔助性放療可降低復(fù)發(fā)率，但由于其較大的副作用，臨床中應(yīng)慎用[3]。

盡管臨床醫(yī)生對(duì)跖纖維瘤病的治療都非常謹(jǐn)慎，但大部分文獻(xiàn)都在報(bào)道外科手術(shù)治療及其結(jié)果，而忽略了非手術(shù)治療的重要性。由于此病相對(duì)罕見(jiàn)，很多醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足而選擇手術(shù)治療，從而給患者帶來(lái)更多的傷害。希望通過(guò)此例報(bào)道能夠讓更多的醫(yī)生了解跖纖維瘤病，特別對(duì)其治療應(yīng)慎重，盡量避免外科手術(shù)；同時(shí)希望同行們能對(duì)此病的病因、生物學(xué)行為、診斷和治療有更多的研究和探討。