田勝，劉振利，宿曉雷，高艷紅，張寧，趙建勇

（1.滄州市河間沙河橋中心衛(wèi)生院 骨科，河北 滄州 062452；2.河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手外科，河北 滄州 061001）

甲半月以遠(yuǎn)的橫斷性手指指端組織缺損是手外科常見病，其修復(fù)方法較多，但均有皮瓣外形欠佳或需多次手術(shù)等諸多缺點(diǎn)。2015年6月-2016年12月，我們應(yīng)用以指固有動(dòng)脈為蒂的手指?jìng)?cè)方皮瓣結(jié)合甲床擴(kuò)大術(shù)修復(fù)手指遠(yuǎn)端組織缺損132例，獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組132例，男79例，女 53例；年齡17～56歲，平均32歲。機(jī)器絞傷48例，壓砸傷39例，切割傷45例，損傷部位全部位于末節(jié)甲半月以遠(yuǎn)。其中拇指19例，示指53例，中指37例，環(huán)指14例，小指9例。缺損面積：2.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×1.0 cm，受傷時(shí)間為2～6 h，平均3.5 h。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，常規(guī)消毒，上止血帶，清創(chuàng)并確定皮膚缺損面積，設(shè)計(jì)包含同側(cè)指固有動(dòng)脈的手指?jìng)?cè)方皮瓣。⑴皮瓣設(shè)計(jì)：皮瓣設(shè)計(jì)成三角形，三角形底部為掌側(cè)創(chuàng)緣或掌側(cè)創(chuàng)緣近端，三角形尖端一般不超過近指間關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋，三角形一邊不超過指?jìng)?cè)正中線，另一邊自三角形尖端斜向指端創(chuàng)緣。⑵皮瓣切取：沿三角形尖端向指根部設(shè)計(jì)切取“Z”形切口，暴露并保護(hù)指固有動(dòng)脈及神經(jīng)束，分離切斷結(jié)扎指固有動(dòng)脈沿途分支；沿三角形皮瓣兩側(cè)切開，直至屈肌腱腱周組織淺層，注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)血管束，完全切下皮瓣，使其成為僅神經(jīng)血管束與近端相連的島狀皮瓣。松止血帶，觀察皮瓣血循環(huán)情況。⑶推進(jìn)皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端皮膚缺損：生理鹽水沖洗傷口，電凝徹底止血，根據(jù)創(chuàng)面情況修整皮瓣，向遠(yuǎn)端推進(jìn)皮瓣，先將三角形皮瓣遠(yuǎn)端與創(chuàng)面遠(yuǎn)端縫合，再向近端依次縫合，132例供區(qū)均能直接縫和。⑷甲床擴(kuò)大：切除約3.0 mm甲上皮，保留甲根反折部，將甲根反折部與甲上皮創(chuàng)緣縫合。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、活血治療，烤燈照射，術(shù)后第3日指導(dǎo)患者行指主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后2周拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后132例皮瓣全部成活，隨訪119例，失訪13例，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。皮瓣感覺S4，皮瓣顏色質(zhì)地與健指無(wú)明顯差異，不臃腫，無(wú)色素沉著，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)異常。指甲生長(zhǎng)良好，略短于健側(cè)，甲上皮略厚于健側(cè)，外形滿意（圖1-3）。

3 討論

目前治療手指指端組織缺損的手術(shù)方法較多，取得了不同的臨床效果。其中常見的治療方法有殘端修整、“V-Y”皮瓣、逆行指動(dòng)脈皮瓣、指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣等一次性手術(shù)皮瓣[1-4]；此外還有鄰指皮瓣、魚際皮瓣（交胸、交臂、交腹）等需二次手術(shù)的皮瓣。但這些手術(shù)存在著手指固定時(shí)間長(zhǎng)、影響功能、皮瓣臃腫外形欠佳、皮瓣需二次手術(shù)斷蒂、皮瓣感覺及耐磨恢復(fù)較差等諸多問題[5]。Littler(1955年）首次報(bào)道這種以指固有動(dòng)脈為軸心血管，以指總動(dòng)脈為蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)指端組織缺損的方法，皮瓣內(nèi)攜帶指固有神經(jīng)，皮瓣供區(qū)隱蔽，且多能Ⅰ期縫合，皮瓣圓鈍，外形與指端相似，感覺恢復(fù)與正常手指無(wú)差別，術(shù)后可獲得良好的外觀和功能[6]。指甲是手指遠(yuǎn)端重要的附屬結(jié)構(gòu)，起著保護(hù)指端組織、輔助捏持及持物作用，是維持手指重要功能及美觀的組織結(jié)構(gòu)，甲半月以遠(yuǎn)組織缺損，殘余指甲較小，影響手指功能及外觀[7]。甲床擴(kuò)大術(shù)是通過切除部分甲上皮組織，使甲根裸露擴(kuò)大甲床組織外露部分來(lái)實(shí)現(xiàn)的甲床擴(kuò)大，國(guó)人甲根平均長(zhǎng)度為2.0～4.0 mm，我們通過切除3.0 mm左右的甲上皮，保留甲根反折部并與甲上皮創(chuàng)面縫合的方法，擴(kuò)大甲床，改善指端的外形。

圖1，2 術(shù)前創(chuàng)面

圖3 術(shù)后情況

本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：⑴此皮瓣帶有知名血管神經(jīng)束，屬生理性皮瓣，皮瓣血循環(huán)良好，不需抗凝及擴(kuò)血管藥物，患者住院費(fèi)用較低。⑵皮瓣不臃腫無(wú)色素沉著。⑶血管神經(jīng)束位置恒定解剖容易。⑷皮瓣外形為長(zhǎng)三角形，供區(qū)可直接縫合，不需游離植皮，簡(jiǎn)化手術(shù)過程。缺點(diǎn)：如果指端缺損較多，皮瓣修復(fù)后有時(shí)顯得不夠飽滿。

術(shù)中注意事項(xiàng)：⑴為確保皮瓣靜脈回流，術(shù)中解剖血管神經(jīng)蒂時(shí)，血管神經(jīng)不應(yīng)分離，而應(yīng)攜帶寬約0.5 cm以上的筋膜組織。⑵顯露血管神經(jīng)束后，應(yīng)行Allen試驗(yàn)，以防止指缺血壞死。⑶手術(shù)時(shí)盡量做到微創(chuàng)，不要損傷指屈肌腱腱鞘及指固有神經(jīng)的背側(cè)分支。⑷術(shù)中游離指動(dòng)脈時(shí)，對(duì)兩側(cè)指固有動(dòng)脈的交通支認(rèn)真電凝止血，防止術(shù)后傷口內(nèi)血腫形成，瘢痕增多而影響手指屈伸功能。⑸指動(dòng)脈皮瓣的推進(jìn)距離一般不超過1.5 cm，如果推進(jìn)距離過長(zhǎng)，可能影響皮瓣血循環(huán)，遇此情況，可改用其他方法進(jìn)行修復(fù)。⑹如果拇指遠(yuǎn)端缺損較多，則選擇游離尺側(cè)血管神經(jīng)束，皮瓣推進(jìn)距離應(yīng)較長(zhǎng)。