丁繼紅

（1.開封市祥符區(qū)第一人民醫(yī)院，河南 開封 475100；2.舞陽博愛醫(yī)院，河南 漯河 462400）

指端軟組織缺損合并指骨外露是常見的手外傷。2012年1月-2017年10月，我科應用中節(jié)指背終末背側支筋膜蒂皮瓣修復手外傷后指端指腹軟組織缺損創(chuàng)面20例，獲得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例。機械絞傷16例，切割傷4例；平均受傷時間1～6 h，末節(jié)指腹指端缺損達末節(jié)1/2以上，無法進行再植，多合并末節(jié)指骨骨折缺損及骨端外露。其中示指末節(jié)缺損8例，中指末節(jié)缺損4例，環(huán)指末節(jié)缺損5例，小指末節(jié)缺損3例；合并末節(jié)指骨粉碎性骨折14例，缺損面積大于 1.5 cm×2.0 cm。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行。先使用肥皂水刷洗患肢3遍，后予雙氧水、生理鹽水、碘伏反復浸泡沖洗指端創(chuàng)面，常規(guī)碘伏消毒鋪巾。指根部扎橡皮片暫時阻斷血流。予裸視下擴創(chuàng)，徹底清除污染失活的組織、異物、血塊等，修剪皮緣達到整齊滲血的狀態(tài)，咬除末節(jié)指骨碎骨塊接近其基底部，保留指屈伸肌腱附麗點，盡量保留遠端指間關節(jié)囊的完整性，并使用小骨銼銼平骨端。指端擴創(chuàng)過程中注意標識指固有動脈斷端并予以結扎。甲床破損嚴重者行甲床甲根徹底清除。末節(jié)指骨咬除達到甲根附近。采用指固有動脈中節(jié)遠端終末指背支作為皮瓣供血動脈，在中節(jié)指背一側設計“球拍”樣逆行皮瓣。

根據(jù)指固有動脈指背支的解剖學研究[1]：指固有動脈終末支背支在中節(jié)遠端發(fā)出，大致相當于遠指間關節(jié)背側關節(jié)橫紋線近端3.0～5.0 mm處，正對遠指間關節(jié)掌側橫紋水平，此點為皮瓣的旋轉點。皮瓣軸線乃是以旋轉點為軸心與同側指固有動脈走行線呈45°向近端的延伸線。皮瓣最遠端不能超過對側側中線，原則上也不要跨越近指間關節(jié)背側橫紋。瓣葉面積略大于指端皮膚缺損面積，旋轉軸點與皮瓣最遠端的距離略大于旋轉軸點與指端皮膚缺損最遠端的距離，以確保皮瓣旋轉后蒂部松弛無張力。指固有動脈走行線大體相當于近、遠指間關節(jié)掌側橫紋最外端的連線，也可依在指端擴創(chuàng)時所見的實際的指固有動脈斷端來界定。首先切開瓣葉的最遠端皮膚皮下淺筋膜達到指伸肌腱腱周膜淺面，縫合牽引線，提起瓣葉最遠端，逆行向旋轉軸點以眼科剪銳性游離瓣葉，深部界面位于指背伸肌腱表面，但不能傷及腱周膜。提起皮瓣后腱周膜很容易識別，不易傷及。將指背淺靜脈、指背皮神經(jīng)在皮瓣遠端切斷后包含在皮瓣內。保證筋膜蒂寬度不少于5.0 mm，確保指固有動脈的終末指背支包含在筋膜蒂內。同時為了確保皮瓣的成活及靜脈回流，將1～2支指背淺靜脈及指背皮神經(jīng)也攜帶于筋膜蒂內[2]。切取過程中要求謹慎剪切旋轉軸點鄰近的筋膜蒂，不可誤傷此纖細的肉眼難以識別的終末背側支。如筋膜蒂松解游離的程度已經(jīng)接近旋轉點的位置但試行旋轉仍感覺蒂部緊張，可考慮將指骨末端進一步加大短縮，以確保筋膜蒂旋轉后松弛無張。切開皮瓣供區(qū)與指端創(chuàng)面之間的淺層皮膚，深度僅達真皮層，緊貼真皮層下分別向兩側潛行擴大制成明道以寬松容納逆行旋轉的筋膜蒂通過，且確?？p合此明道兩側翻轉的帶真皮下血管網(wǎng)淺層皮膚后不會卡壓其內的筋膜蒂。如完全縫合明道皮膚后筋膜蒂仍有受壓則予以半開放式疏松縫合即可。然后將皮瓣逆行旋轉180°無張力覆蓋指端創(chuàng)面并與受區(qū)皮膚創(chuàng)緣松弛縫合。

置入小引流片于明道內及皮瓣下方以引流積血。中節(jié)指背皮瓣供區(qū)另取前臂近端之全厚皮片移植覆蓋，打紗包加壓。術后前臂石膏托外固定制動并抬高患肢，嚴密觀察皮瓣血運，予烤燈持續(xù)照射。

2 結果

所有皮瓣均成活良好，顏色紅潤，無一例發(fā)生壞死。其中4例術中皮瓣切取后顏色發(fā)白，予以溫鹽水濕熱敷20 min仍無改善，返回病房后予烤燈持續(xù)照射保暖1～2 h后，皮瓣顏色逐漸轉紅?？紤]為術中終末指背支牽拉痙攣所致；5例術后第2日出現(xiàn)皮瓣水皰且顏色變暗，予以穿刺抽吸處理；3例術后第2日因蒂部腫脹明顯，予以間斷拆線半開放明道減壓處理。均于術后15 d拆線，Ⅰ期愈合；皮瓣供區(qū)紗包于術后12～14d拆除，植皮全部成活。術后2個月復查，指端外形較好，僅明道部位略顯臃腫，無需特殊處理，皮瓣感覺部分恢復，皮瓣供區(qū)外形滿意。

3 討論

3.1 指端軟組織缺損的皮瓣選擇

修復指端及末節(jié)指腹軟組織缺損的方法很多，傳統(tǒng)辦法是“V-Y”推進皮瓣，但其僅限于修復指尖區(qū)域小面積缺損。鄰指皮瓣、魚際皮瓣盡管成功率很高，但需2～3周后二次手術斷蒂。腹部皮瓣因體位不便，患者難于接受。指背中節(jié)筋膜蒂皮瓣因切取方便、血運可靠、成功率高、外形除明道部位輕度臃腫外基本滿意，皮瓣供區(qū)予以全厚皮片植皮后外形恢復也滿意，不需要進行Ⅱ期手術斷蒂等優(yōu)點，值得推廣。缺點為指固有動脈逆行島狀皮瓣要犧牲一根主干動脈且皮瓣難以覆蓋末節(jié)指端皮膚缺損部位[3]。

3.2 手術操作注意事項

⑴欲實施中節(jié)指背終末指背支穿支筋膜蒂皮瓣逆行旋轉覆蓋指端指腹缺損創(chuàng)面，其前提是指背供區(qū)無挫傷水腫且皮膚質地柔軟。筋膜蒂旋轉點與指端缺損區(qū)之間存留的健康皮膚長度不能少于5.0 mm，以確保逆行關節(jié)周圍毛細血管網(wǎng)的血供不被破壞。

⑵為了最大程度地保留患指的長度，減少皮瓣旋轉的張力，要求設計皮瓣時盡量向對側側中線延伸但不要超過對側側中線，原則上也不要超過近側指間關節(jié)背側橫紋[4]。皮瓣切取過程中避免傷及雙側指固有動脈神經(jīng)主干。

⑶皮瓣多設計成“球拍”狀，避免明道轉移后縫合皮膚對蒂部造成壓迫。如皮瓣旋轉后張力較大，可將筋膜蒂適當向遠端松解，但不能超過遠側指間關節(jié) 掌側橫紋。必要時加大指骨短縮。

⑷盡量保留甲床，如甲床缺損小于1/2予以保留。如甲床缺損大于2/3，要求將甲床甲根完全切除。對于末端指骨粉碎性骨折，要求將指骨末節(jié)適當短縮，接近其基底部。

⑸指端創(chuàng)面擴創(chuàng)時將指固有動脈斷端找出后予以結扎并做標識。中節(jié)遠端終末指背支位置恒定，很少變異，其發(fā)出點正對遠側指間關節(jié)掌側橫紋附近，筋膜蒂部要以此為旋轉點，確保筋膜蒂寬度不小于5.0 mm[5]。切取皮瓣時要求首先切取瓣葉最遠端，提起后向蒂部逆行切取，接近蒂部時，將蒂部兩側的皮膚緊貼真皮下分別向兩側潛行游離至少達到寬度8.0 mm左右，然后將蒂部皮膚向兩側翻開并縫合固定。在旋轉軸點附近松解游離筋膜蒂時一定要謹慎小心，絕對不能傷及指固有動脈主干及其發(fā)出的終末指背支。如切取過程中發(fā)現(xiàn)軸點附近明顯的突然出血，說明終末指背支被誤傷切斷。補救措施是加大筋膜蒂切取寬度達8.0 mm，以確保皮瓣血運正常[6]。此終末指背支直徑約為0.2 mm，發(fā)出數(shù)個毛細分支與同側近端指背支形成鏈狀吻合，并與對側指背支的分支吻合，同時與遠側指間關節(jié)周圍血管網(wǎng)形成豐富的吻合交通[7]。該終末指背支口徑纖細肉眼難以識別，僅于手術顯微鏡下方能看到。為避免損傷該終末指背支，切記勿要刻意去顯露分離，僅將其包含于筋膜蒂內即可。皮瓣切取過程中要確保指伸肌腱腱周膜的完好無損。在皮瓣與指背伸肌腱腱周膜之間有自然的疏松結締組織間隙，提起皮瓣后該間隙清晰可見，不易傷及。

⑹將1～2根指背淺靜脈及指背皮神經(jīng)包含在瓣葉及筋膜蒂內，因為淺靜脈皮神經(jīng)周圍的營養(yǎng)血管也是筋膜蒂皮瓣的主要滋養(yǎng)支。淺靜脈的近斷端切斷后不予結扎，起到暫時性放血作用。

⑺明道處向兩側掀開的帶真皮下血管網(wǎng)的淺層皮膚于皮瓣旋轉后縫合時宜松勿緊，避免卡壓明道內的筋膜蒂。蒂部旋轉后要求松弛無張，瓣葉縫合宜松勿緊。瓣葉及明道內置入細引流條多根，及時排出深部積血，避免壓迫蒂部。

⑻中節(jié)指背皮瓣供區(qū)另取前臂近端全厚皮片植皮，打紗包加壓即可。前臂皮片供區(qū)寬度多不超過3.0 cm，直接拉攏縫合即可。

⑼術畢松開指根橡皮片止血帶，皮瓣濕熱敷，觀察皮瓣血運，如終末指背支保護完好，則皮瓣很快紅潤滲血。如指背支被誤傷切斷，完全靠筋膜蒂毛細血管網(wǎng)逆行滋養(yǎng)，多于術畢1～2 h后皮瓣顏色轉紅。

⑽筋膜蒂皮瓣切取后靜脈回流困難者多于術后24～48 h出現(xiàn)較大水皰，予以水皰穿刺抽吸，抬高患肢促進靜脈回流，避免石膏托局部壓迫，松開紗布減壓。一般要求24～48 h拔出引流片。如明道部腫脹明顯要及時間斷拆除部分縫合線，予以減壓引流并排除積血，必要時拆除全部縫線，敞開明道減壓。術畢烤燈持續(xù)照射，嚴密觀察皮瓣顏色、溫度、張力等，一旦發(fā)生皮瓣危象，多為靜脈危象，原因多是蒂部過緊壓迫所致，及時拆線減壓，排除積血，松開過緊的敷料即可緩解。