金光哲，巨積輝，王凱，唐林峰，熊勝，郭禮平

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

掌骨骨折在手部骨折中常見[1]，目前有多種治療方法[2-6]，但因內(nèi)固定方法的不同，術(shù)者技術(shù)水平不一，是否進(jìn)行有效的功能鍛煉等因素，術(shù)后治療效果也不一樣。為了總結(jié)掌骨干骨折的合理手術(shù)方案及并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，制定并發(fā)癥預(yù)防策略，現(xiàn)對我院2010年1月-2016年12月收治的136例掌骨干骨折病例進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組136例，男93例，女43例；年齡20～65歲，平均42歲。開放性骨折89例，閉合性骨折47例。致傷原因：重物砸傷60例，機(jī)器擠軋傷47例，摔傷14例，擊打傷15例。骨折類型：橫行骨折49例，斜行骨折41例，螺旋形骨折24例，粉碎性骨折17例，骨折伴骨缺損5例?？耸厢槂?nèi)固定治療78例，鎖定微型接骨板螺釘內(nèi)固定治療37例，普通微型接骨板螺釘內(nèi)固定治療21例。

1.2 手術(shù)方法

患者采用仰臥位，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。閉合性骨折采用手背掌骨側(cè)方縱行切口入路，相鄰兩處掌骨骨折，采用掌骨間隙縱行切口入路，開放性骨折先予以徹底清創(chuàng)，必要時延長切口，牽開伸肌腱，暴露骨折端，清除骨折端血凝塊和嵌入的軟組織。術(shù)中操作要輕柔，止血要徹底，保護(hù)好骨間肌，盡量少剝離骨膜。復(fù)位骨折端，盡量予以解剖復(fù)位；采用克氏針內(nèi)固定的盡量以交叉克氏針固定，必要時用鋼絲捆綁加固；采用接骨板螺釘內(nèi)固定的先以克氏針臨時固定，再按骨折線的走行、位置，選用直板或T板于掌骨背側(cè)固定，一般掌骨中段骨折采用直板固定，遠(yuǎn)端或近端骨折采用T板固定。如遇到粉碎性骨折，盡量采用鎖定接骨板螺釘固定；伴有骨缺損的可進(jìn)行自體或人工骨植骨；如骨折周圍皮膚軟組織條件較差，有創(chuàng)面不愈合風(fēng)險的，盡量采用克氏針內(nèi)固定。另外患者經(jīng)濟(jì)條件有限的，可采用克氏針加鋼絲的方法進(jìn)行固定。所有內(nèi)固定術(shù)中均在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位內(nèi)固定情況。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、消腫、止痛治療。克氏針內(nèi)固定者術(shù)后功能位石膏托外固定3～4周。對于穩(wěn)定骨折，術(shù)后1周可進(jìn)行簡單的指間關(guān)節(jié)主被動活動訓(xùn)練；不穩(wěn)定骨折，去除外固定后再進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。接骨板螺釘內(nèi)固定的術(shù)后第1天即可開始在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 隨訪方法

初次隨訪時間為術(shù)后3～4周，此時間為外固定去除時間，可初步了解患者手功能恢復(fù)基本情況，并進(jìn)行去除外固定后的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，同時復(fù)查X線片了解骨折愈合情況，并對手功能及骨愈合情況進(jìn)行拍照記錄。此后每1～2周隨訪一次，直至骨折愈合取出內(nèi)固定。這期間均要對手的功能恢復(fù)情況進(jìn)行拍照記錄，實(shí)時對患者進(jìn)行手功能康復(fù)指導(dǎo)，之后于內(nèi)固定取出術(shù)后4周再進(jìn)行隨訪，攝手部X線片，了解骨愈合情況，并對手功能情況進(jìn)行拍照記錄。所有隨訪期間要對患者主動或被動抗拒康復(fù)訓(xùn)練的因素進(jìn)行分析，并作出對策，總結(jié)最佳手術(shù)治療方案及各類并發(fā)癥，并提出并發(fā)癥預(yù)防策略。

2 結(jié)果

術(shù)后136例經(jīng)3～12個月（平均8個月）隨訪，共19例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，總發(fā)生率為13.97%。其中21例普通微型接骨板螺釘內(nèi)固定病例中有1例發(fā)生了骨不連，發(fā)生率為4.76%。78例克氏針內(nèi)固定病例中有18例發(fā)生了針道感染、肌腱粘連、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、骨延遲愈合、骨畸形愈合等并發(fā)癥，發(fā)生率為23.07%，其中針道感染5例，肌腱粘連5例，肌腱斷裂1例，骨不連2例，肌腱粘連伴關(guān)節(jié)僵硬4例，關(guān)節(jié)僵硬伴骨延遲愈合1例。37例鎖定微型接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會TAM系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，患指功能正常；良，TAM大于健側(cè)的75%；可，TAM為健側(cè)的50%～75%；差，TAM小于健側(cè)的50%。本組136例術(shù)后功能評定：優(yōu)78例，良40例，可12例，差6例，總優(yōu)良率86.76%。其中21例普通微型接骨板螺釘內(nèi)固定病例術(shù)后功能評定：優(yōu)18例，良2例，可1例，優(yōu)良率95.23%；78例克氏針內(nèi)固定病例術(shù)后功能評定：優(yōu)32例，良29例，可11例，差6例，優(yōu)良率78.2%；37例鎖定微型接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)后功能評定：優(yōu)28例，良9例，優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1 掌骨干骨折的特點(diǎn)

掌骨干骨折是手外科臨床比較常見的骨折，多為橫行和斜行骨折，螺旋形及粉碎性骨折少見，故以往認(rèn)為掌骨干骨折多數(shù)可行手法復(fù)位外固定，一般不需要手術(shù)治療，但其作為掌橫弓的重要組成部分，在最大限度地發(fā)揮手部功能中起到至關(guān)重要的作用。掌骨是位于指骨與腕骨之間的短管狀骨，其參與構(gòu)成的關(guān)節(jié)多，與其毗鄰的組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜。因此，對掌骨骨折的治療遠(yuǎn)比對其他管狀骨骨折的治療要求要高[7]。解剖復(fù)位，特別是旋轉(zhuǎn)和短縮移位必須得到糾正，以及不跨關(guān)節(jié)的可靠固定和早期有效的功能鍛煉是所有掌骨骨折的治療原則。

3.2 最佳治療方案的選擇

目前臨床上對于掌骨干骨折的手術(shù)治療方法眾多，比如克氏針內(nèi)固定、鎖定接骨板螺釘內(nèi)固定、外固定支架固定、彈性髓內(nèi)釘固定、可吸收釘板內(nèi)固定等。每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，如果治療方法選擇不當(dāng)，不僅增加患者的痛苦，還會影響骨折的愈合及患肢的功能，目前大多數(shù)學(xué)者還是傾向于鎖定接骨板螺釘內(nèi)固定和克氏針內(nèi)固定這兩種術(shù)式[8-11]。

微型鎖定接骨板螺釘內(nèi)固定由于抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度大，骨折端穩(wěn)定性強(qiáng)，對骨折端血運(yùn)破壞小，置入時不需要塑形，術(shù)后可早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，從生物力學(xué)角度被視為內(nèi)固定架，復(fù)合BO理念[12]，被認(rèn)為是掌骨骨折的首選手術(shù)治療方案。但我們在臨床工作中經(jīng)常會遇到因手術(shù)費(fèi)用昂貴、自身經(jīng)濟(jì)條件差而放棄應(yīng)用該術(shù)式的患者，也有部分患者因接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)后需再次住院取出內(nèi)固定而不愿意采用此術(shù)式，另外骨折周圍皮膚條件欠佳，有術(shù)后皮膚壞死、深部組織外露風(fēng)險的也不適合此術(shù)式?？耸厢槂?nèi)固定因其具有手術(shù)操作靈活、方便，對術(shù)者的技術(shù)水平要求不高，對骨周圍軟組織破壞損傷小，費(fèi)用低廉，二次取出無需住院等優(yōu)點(diǎn)，仍然是我們臨床應(yīng)用非常廣泛的一種術(shù)式，但因其內(nèi)固定相對不牢靠，術(shù)后常需輔助外固定，無法進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，特別對于粉碎性骨折，克氏針無法提供有力可靠的內(nèi)固定支撐，往往術(shù)后會產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，導(dǎo)致患手功能的部分缺失。所以我們在臨床工作中要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)水平，術(shù)者的技術(shù)水平、熟練程度，骨折的類型，傷口周圍的皮膚軟組織條件等綜合因素考慮，選擇最佳的手術(shù)治療方案[13]。

3.3 并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及預(yù)防策略

⑴針道感染：針道感染多由克氏針內(nèi)固定術(shù)后針尾留于皮外，患者疏于針道的護(hù)理，與生活用水接觸后導(dǎo)致。可通過術(shù)中將內(nèi)固定克氏針尾端埋于皮下預(yù)防，對于克氏針針尾外露的給予每天針道酒精消毒處理，避免接觸生活用水，保持針孔干燥。

⑵肌腱粘連：不論何種手術(shù)方式都會有肌腱粘連發(fā)生的可能，多由于內(nèi)固定術(shù)后沒有進(jìn)行早期功能鍛煉，加上術(shù)中止血不徹底、操作粗暴、骨折端周圍軟組織剝離過多或是克氏針針尾保留過長刺激皮膚引起疼痛而迫使患者無法進(jìn)行功能鍛煉等導(dǎo)致。術(shù)中盡量選用固定可靠的內(nèi)固定方式，并早期進(jìn)行正確有效的功能鍛煉，術(shù)中操作要輕柔，創(chuàng)面止血要徹底，骨折周圍組織盡量少剝離，盡量銳性分離組織，選用克氏針內(nèi)固定時針尾盡量不要保留過長，可將針尾折彎后埋于皮下，且避開伸肌腱。

⑶肌腱斷裂：偶見發(fā)生，本組病例中有1例因克氏針內(nèi)固定術(shù)后引起，主要是由于克氏針打入點(diǎn)位于伸肌腱下方，且針尾沒有折彎導(dǎo)致銳利的針尾摩擦肌腱導(dǎo)致其斷裂。術(shù)中克氏針入點(diǎn)盡量在掌骨側(cè)方，不要于掌骨正背側(cè)打入，且針尾不要保留過長，并折彎后埋于掌骨間隙。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生都習(xí)慣將克氏針針尾留長后置于皮外，以方便后期拔除，但是外露的克氏針針尾帶來的術(shù)后并發(fā)癥非常多，其弊遠(yuǎn)大于利。

⑷骨折延遲愈合、骨不連、骨折移位、畸形愈合：延遲愈合和骨不連多由內(nèi)固定選擇不當(dāng)或固定不牢靠（如克氏針內(nèi)固定后骨折端不穩(wěn)定，針道感染并繼發(fā)骨髓炎），術(shù)者操作不當(dāng)（沒有完全清除骨折端嵌入的血凝塊及軟組織，骨膜剝離過多），沒有進(jìn)行正確有效的功能鍛煉，骨缺損沒有進(jìn)行植骨等導(dǎo)致。術(shù)前要根據(jù)實(shí)際情況選擇堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定方式，如選用克氏針盡量聯(lián)合鋼絲捆綁或鋼絲張力帶進(jìn)行固定，且術(shù)后要進(jìn)行正確有效的功能訓(xùn)練，粉碎性骨折盡量選用鎖定接骨板螺釘內(nèi)固定，骨缺損較多的盡量進(jìn)行自體骨或人工骨植骨。骨折移位、畸形愈合常由于內(nèi)固定不牢靠、骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定材料滑脫、骨折端松動或內(nèi)固定去除過早、被動粗暴的功能訓(xùn)練導(dǎo)致。本組病例中1例普通接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)后螺釘滑脫，接骨板松動，導(dǎo)致骨折端移位。所以選用釘板固定時盡量選用鎖定接骨板螺釘進(jìn)行固定，術(shù)后功能訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，必要時讓專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。

⑸關(guān)節(jié)僵硬：多由過關(guān)節(jié)的克氏針固定引起，此方法損傷關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)周圍韌帶而導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限，也有因外固定時間過長，功能鍛煉時間過遲，或者因克氏針針尾保留過長刺激皮膚引起疼痛而使患者被動抵觸功能鍛煉導(dǎo)致。所以術(shù)中盡量避免內(nèi)固定過關(guān)節(jié)，選擇牢固可靠的內(nèi)固定材料，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，克氏針針尾埋于皮下并要折彎，避免刺激皮膚。