歸承瑩，金瑩燕，歸燕華*

（上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200062）

腹臟突出癥（Eventration of the diaphrragm）是一種很少見的膈解剖畸形，國內(nèi)文獻報告量不過數(shù)十例[1]。本病又稱為膈肌膨出。1774年Petit首次發(fā)現(xiàn)本病，并進行了癥狀及體征描述，1829年Beclard正式命名本病并給出完成解釋，它是指因麻痹、發(fā)育不全或不同程度的肌纖維萎縮，使得完整的橫隔發(fā)生病變，同時膈肌在腹內(nèi)壓和胸內(nèi)負壓的雙重影響下出現(xiàn)抬高或向上膨出，使胃、肝、結腸、脾臟等腹腔臟器繼發(fā)性突出胸腔，肺葉受壓，使縱膈向健側移位[2]。我院于2013年11月20日收治1例腹臟突出癥患者，經(jīng)治療后病情痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，69歲，反復胸悶氣促二十余年，體力活動或冬春季節(jié)時多發(fā)，近幾年病情逐漸加重，夜間不能平臥，伴有間歇性尿少，雙下肢浮腫。昨天頭痛加重，伴有呼吸急促、口唇紫紺，伴雙下肢浮腫，來我院就診。患者既往有食管裂孔疝、胸腔胃病史；糖尿病史30余年，目前用諾和靈30R早13 U晚13 U餐前30 min皮下注射，有高血壓病史30余年，平時服用絡活喜、科索亞降壓治療，血壓控制不佳；平臥查體時出現(xiàn)明顯氣促，伴嚴重面唇紫紺，坐起吸氧后可稍微緩解氣促及紫紺嚴重程度，故臨床考慮心功能不全，給予對癥支持治療，如擴張血管、利尿等減輕心臟前后負荷、改善心肌血供、抗感染、解痙化痰等，并留院觀察。就診途中出現(xiàn)屏氣伴呼吸抑制，測指末氧33%，測血壓206/118 mmHg，予以氣管插管呼吸機輔助通氣。急查胸片示左下肺病變，左膈抬高明顯，心影右移且增大顯著。經(jīng)胸外科會診后于當日下午在全麻下行左側開胸探查+左側膈肌重疊修補術，術中見左側膈肌膨隆，膈頂穹窿位于第6胸椎水平，膈肌薄弱，厚度約2 mm，行膈肌重疊成形術。術后帶回胃管1根，上腹腔引流管1根，下腹腔引流管1根。術后第3天，患者出現(xiàn)心率加快、血氧飽和度降低、血壓下降，立即予以心肺復蘇、強心升壓，生命體征較前平穩(wěn)后，予以行氣管切開呼吸機輔助通氣，支氣管鏡下吸痰，抗感染等治療。術后20天以后，予以脫呼吸機鍛煉，促進自主呼吸功能恢復。病情逐漸好轉(zhuǎn)并痊愈。

2 觀察與護理

2.1 病情觀察

觀察患者呼吸困難的程度，呼吸頻率、節(jié)律和深度；觀察有無發(fā)紺、球結膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及血壓升高等缺氧和二氧化碳潴留等表現(xiàn)；監(jiān)測生命體征及意識的變化；監(jiān)測并記錄24 h出入液量、血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)是否平衡；觀察患者有無精神恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病的表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即報告醫(yī)生協(xié)助處理。

2.2 纖維支氣管鏡下吸痰的護理

纖維支氣管鏡在危重患者搶救和診療過程中的作用越來越明顯，受到臨床的重視和關注。傳統(tǒng)吸痰操作對大氣道分泌物盲吸,盲目性高，且容易損傷氣道粘膜，部分使用效果不佳,而纖維支氣管鏡下吸痰避免了傳統(tǒng)方法的缺點，范圍可以延伸至小氣道,并能直視下操作，充分沖洗，完全吸出痰栓,促進呼吸功能的迅速改善[3]。因此纖維支氣管鏡下吸痰的護理尤為重要。操作前觀察患者的心率、血氧飽和度，并給患者高流量吸氧（或吸純氧）2 min。同時遵醫(yī)囑予以丙泊酚20ml緩慢靜脈推注，待患者進入麻醉狀態(tài)后，由技術嫻熟的醫(yī)生經(jīng)氣管切開處插入纖維支氣管鏡，術中正確、及時配合醫(yī)生吸痰。術中密切觀察各項生命體征變化，尤其是血氧飽和度、心率、意識的變化及吸引管內(nèi)吸出物的性質(zhì)和量，提前做好搶救準備，第一時間協(xié)助醫(yī)生進行搶救。若發(fā)現(xiàn)心動過速、血氧飽和度降低或心率減慢等癥狀，立即匯報醫(yī)生，協(xié)助其退出纖維支氣管鏡，暫停操作，遵醫(yī)囑給予各項對癥處理。

2.3 脫呼吸機的鍛煉

由于該患者在危重時期依靠呼吸機輔助呼吸，待病情穩(wěn)定后，需要逐漸訓練脫機，促進自主呼吸功能的恢復。起初采用間歇脫機的方法，每次脫機前，給患者講解病情、目前自身情況以及脫機的必要性，鼓勵患者配合治療?；颊呙摍C時選擇半臥位，選擇體力充沛的時間，如上午8:00～10:00，下午2:00～5:00，使血氧飽和度維持在90%以上。在撤機過程中，由經(jīng)驗豐富、技術熟練的護士專人監(jiān)護，若患者出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸表淺,呼吸道分泌物大量潴留、心率增快、出冷汗、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧癥狀，立即給予接呼吸機輔助呼吸。如此循序漸進，根據(jù)患者情況，逐漸增加每次脫機的時間，從而達到最終脫機的目的。同時教會患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，體位引流及拍背等方法。指導患者有效的呼吸，如縮唇呼吸、腹式呼吸，刺激或有意識的咳嗽以促進呼吸道分泌物的排泄。

2.4 胸腔閉式引流的護理

該患者帶回上、下胸腔閉式引流管各一根，因此要做好其護理。在護理過程中要隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落。若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即用雙鉗夾閉胸壁引流導管，并更換引流裝置。若引流管從胸腔滑脫，應立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)生處理。搬運或更換引流瓶時，應雙重夾閉引流管，防止空氣進入。保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應及時更換。引流瓶應低于胸壁引流口平面60～100 cm，防止瓶內(nèi)液體逆流至胸膜腔。定時擠壓引流管，保持其引流通暢，防止其扭曲、阻塞和受壓。密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動情況，水柱上下波動的范圍大約4～6 cm。觀察并準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

2.5 心理護理

患者病情重，患者及家屬出現(xiàn)了恐懼與焦慮心理，應及時鼓勵患者和家屬，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護士應保持從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、耐心細致的解釋、熟練的技術取得患者及家屬的信任和積極配合；應加強與患者的交流，了解患者的個性、家庭和社會支持系統(tǒng)。了解患者的需求，做好健康教育及心理疏導，認真講解每項檢查的目的和意義，動態(tài)告知患者及家屬實驗室檢查結果。

3 結 語

在整個治療過程中，通過纖維支氣管鏡下吸痰、脫機后呼吸功能的鍛煉及術后引流的護理，對患者的術后康復、減少并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要臨床意義。

參考文獻

[1]顧愷時.胸心外科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:505.

[2]李良影,李法蔭,林尚請,等.膈肌膨升癥的診斷與治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,1996,3:218-219.

[3]黃云宴,林潔梅,黃惠芬,等.床邊纖維支氣管鏡吸痰的療效觀察及護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,3.