崔麗麗，竇紅梅*

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 泰州 225300）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)、自身免疫介導(dǎo)的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的全身性疾病，其中15%～20%的SLE患者出現(xiàn)股骨頭壞死，嚴(yán)重者需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)其是用人工關(guān)節(jié)代替病變的關(guān)節(jié)，以達(dá)到矯正畸形和緩解髖部疼痛、重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生存質(zhì)量的目的。SLE可以累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，患者免疫力低下，有很高的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率[2]。而術(shù)中護(hù)理配合的質(zhì)量與手術(shù)成功息息相關(guān)，如何順利配合是手術(shù)室護(hù)士應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題。我院于2016年2月收治1例因SLE致右側(cè)股骨頭壞死的患者，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中發(fā)生了骨水泥反應(yīng)，經(jīng)過(guò)密切的護(hù)理配合，患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，顧某某，女，70歲，住院號(hào)：0300010737。2016年2月25日因“右側(cè)髖部疼痛伴活動(dòng)受限兩年余”就診，我院查片提示：右側(cè)股骨頭壞死，擬“右側(cè)股骨頭缺血性壞死”收入院。患者有高血壓病史15年，自行服藥控制效果可，SLE病史20年，常年服用激素治療。入院時(shí)T 36.2℃，P 84次/min，BP 150/96 mmHg，右側(cè)髖關(guān)節(jié)過(guò)伸過(guò)屈試驗(yàn)陽(yáng)性，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)下肢較左側(cè)縮短約1 cm。排除手術(shù)禁忌，術(shù)前充分準(zhǔn)備后，于2月29日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 手術(shù)過(guò)程

患者左側(cè)臥位，取右髖外側(cè)半弧形切口，切開(kāi)皮膚、筋膜、梨狀肌，打開(kāi)髖關(guān)節(jié)腔，脫出股骨頭。擺鋸切斷股骨頸，取出股骨頭，以髖臼磨鉆磨銼髖臼，安裝髖臼杯系統(tǒng)，鉆孔后擰入螺釘，嵌入襯墊。開(kāi)髓后以髓腔銼逐個(gè)銼磨股骨髓腔，安骨水泥假體柄，鋼絲捆扎股骨頸。試模后裝人工股骨頭，將人工髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，關(guān)節(jié)屈曲90°、后伸、內(nèi)收、外展未脫位。切口沖洗后檢查無(wú)出血，清點(diǎn)物品，置入引流管，逐層縫合。術(shù)中出血約300 mL，麻醉效果良好，術(shù)中出現(xiàn)了骨水泥反應(yīng)，經(jīng)積極搶救，患者無(wú)生命危險(xiǎn)，送ICU監(jiān)護(hù)治療。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

巡回護(hù)士術(shù)前1天訪視，針對(duì)患者疼痛、害怕手術(shù)等進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其了解手術(shù)可以緩解疼痛，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，介紹成功病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。重點(diǎn)評(píng)估皮膚情況，尤其是手術(shù)區(qū)域及術(shù)中受壓部位有無(wú)皮損，指導(dǎo)患者注意保護(hù)皮膚，避免搔抓，預(yù)防感冒，術(shù)晨服用降壓藥。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理?；颊哌M(jìn)手術(shù)間后，待麻醉時(shí)再將患者移至手術(shù)床，減少來(lái)回搬動(dòng)增加患者疼痛。患者行腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，1名醫(yī)生牽引患肢并隨身體轉(zhuǎn)動(dòng)慢慢移動(dòng)患肢，另2人輕托患者身體慢慢側(cè)轉(zhuǎn)，以減輕患者疼痛。巡回護(hù)士站在患者腹側(cè)，協(xié)助維持良好的麻醉體位，安慰患者并防止其墜床。手術(shù)取健側(cè)90°側(cè)臥位，保持頸椎中立位，腋下墊軟枕，頭部墊頭圈，防止耳部受壓，骨盆固定器妥善固定，避免術(shù)中體位移動(dòng)。因患者長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物致骨質(zhì)疏松，擺放體位過(guò)程中，醫(yī)護(hù)麻三方動(dòng)作輕柔協(xié)調(diào)一致，防意外損傷。

2.2.2 皮膚護(hù)理。SLE患者皮膚菲薄且特別敏感[2]，皮膚護(hù)理尤為重要?；颊呋贾痉秶?，健肢會(huì)受壓，負(fù)極板粘貼受限制，且普通負(fù)極板撕脫時(shí)可能會(huì)損傷皮膚，故術(shù)前選擇負(fù)極板回路墊平鋪手術(shù)床上，既方便使用電刀，又保護(hù)受壓皮膚；血壓計(jì)袖帶內(nèi)襯墊棉紙，防止血壓監(jiān)測(cè)對(duì)損傷皮膚；體位擺放完畢注意檢查，防止局部皮膚受壓；消毒液倒取適量，沖洗液及時(shí)吸引，防敷料浸濕，刺激患者皮膚。

2.2.3 預(yù)防感染。SLE可累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，患者免疫力低下，且長(zhǎng)期服用激素或細(xì)胞毒性藥物，病情活動(dòng)造成的合并癥和感染是死亡的兩大主要原因[2]。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是感染，一旦發(fā)生，需將假體拔出，造成髖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重病殘[3]。因此對(duì)此患者應(yīng)更加重視預(yù)防感染?；颊咝g(shù)前30 min靜滴抗生素；嚴(yán)格無(wú)菌操作；用3M抗菌手術(shù)薄膜保護(hù)手術(shù)區(qū)皮膚；顯微鏡套固定于左側(cè)床尾，以防術(shù)中屈曲、內(nèi)收患肢時(shí)接觸到非無(wú)菌區(qū)域。器械護(hù)士合理擺放器械臺(tái)并用無(wú)菌巾連接；及時(shí)正確傳遞器械，縮短手術(shù)時(shí)間；植入骨水泥前使用大量生理鹽水脈沖沖洗，可使傷口內(nèi)細(xì)菌減少40倍[4]。巡回護(hù)士嚴(yán)格控制室內(nèi)人數(shù)，減少不必要的參觀、走動(dòng)；打開(kāi)關(guān)節(jié)假體前檢查有效期及包裝完整性，杜絕外源性細(xì)菌感染?；颊吣挲g較大，對(duì)冷的耐受力差，易誘發(fā)低體溫。而低體溫將導(dǎo)致切口滲血、術(shù)后感染等，嚴(yán)重影響預(yù)后[5]。因此進(jìn)行綜合保溫措施：使用37℃加溫消毒液，消毒時(shí)盡量縮短皮膚暴露時(shí)間；術(shù)中輸液及沖洗液均使用37℃加溫液體；使用充氣式加溫儀，監(jiān)測(cè)核心體溫。

2.2.4 骨水泥反應(yīng)的預(yù)防與急救

2.2.4.1 骨水泥反應(yīng)的預(yù)防

骨水泥植入后可破壞血流動(dòng)力學(xué)的平衡，甚至?xí)?dǎo)致休克、心力衰竭等。因此器械護(hù)士需根據(jù)骨水泥性質(zhì)，掌握正確的調(diào)制方法和填充時(shí)機(jī)，待術(shù)者處理好骨面，無(wú)滲血、無(wú)骨渣，大量生理鹽水沖洗骨髓腔后開(kāi)始調(diào)制。調(diào)制方法：將骨水泥粉劑先倒入無(wú)菌藥杯后加水劑，沿同一方向均勻攪拌，待其呈表面光滑、軟不粘手面團(tuán)樣時(shí)遞與術(shù)者使用。巡回護(hù)士填充前加快補(bǔ)液速度，保證循環(huán)血量，填充時(shí)觀察患者BP 124/78 mmHg、HR 84次/min；填充后密切觀察生命體征變化。

2.2.4.2 骨水泥反應(yīng)的急救處理。該患者在骨水泥植入后5 min突然出現(xiàn)BP 65/45 mmHg，HR 120次/min，隨后復(fù)測(cè)BP 35/15 mmHg，HR 80次/min，SpO260%，患者主訴胸悶后發(fā)出驚恐聲，遂呼叫患者，發(fā)現(xiàn)其已意識(shí)模糊，立即通知術(shù)者暫停手術(shù)，隨時(shí)準(zhǔn)備將患者轉(zhuǎn)為平臥位；器械護(hù)士協(xié)助術(shù)者用紗墊填塞切口并以無(wú)菌手術(shù)薄膜粘貼覆蓋；呼叫護(hù)士長(zhǎng)參與搶救；協(xié)助麻醉醫(yī)生給予腎上腺素1 mg靜推、甲強(qiáng)龍80 mg靜滴，并予面罩高流量吸氧，麻醉醫(yī)生緊急側(cè)臥位下插入喉罩呼吸機(jī)輔助呼吸；護(hù)士長(zhǎng)立即于另一上肢再建立靜脈通路，加快補(bǔ)液速度；10 min后患者BP 68/45 mmHg，SpO295%，15 min后BP 95/60 mmHg，繼續(xù)手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)畢，采用逐步放平身體的方法，即由側(cè)臥位90°～45°再到平臥位，緩慢放平患者。搬運(yùn)至推床時(shí)，患肢始終保持外展30°中立位，1人托住患側(cè)髖部及下肢，另1人托住健側(cè)髖部及下肢，其余人員協(xié)助將患者平移至推床，患者兩腿間放軟枕，避免患肢外旋、內(nèi)收引起髖關(guān)節(jié)脫位。

3 結(jié) 語(yǔ)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥反應(yīng)發(fā)生率雖不高，但后果嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視。本例手術(shù)我們雖已采取相關(guān)預(yù)防措施，但卻未能阻止其發(fā)生，由此可見(jiàn)，高齡、骨質(zhì)疏松、高血壓等患者可能更易發(fā)生骨水泥反應(yīng)[6]。骨水泥植入后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如出現(xiàn)突然血壓下降、心律失常、休克甚至心跳驟停時(shí)應(yīng)認(rèn)識(shí)到已發(fā)生骨水泥反應(yīng)，立即醫(yī)護(hù)麻三方合作搶救：停止手術(shù)，補(bǔ)液擴(kuò)容，應(yīng)用搶救及血管活性藥物，將患者轉(zhuǎn)為平臥位，緊急氣管插管，心跳驟停者行心肺復(fù)蘇。雖本次搶救成功，但因骨水泥反應(yīng)發(fā)生率不高，配合搶救時(shí)較忙亂。因此術(shù)后科室組織了個(gè)案查房，分享?yè)尵冉?jīng)驗(yàn)。

[1] Drban H, Cirstoiu C, Adam R. Total hip arthroplasty in secondary systemic lupus erythematosus femoral head avascular necrosis[J].Rom J Intern Med,2007,45(1):123-129.

[2] 李新鋼,盧紅明,于 泉.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的人工髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(10):1327-1329.

[3] 林青花.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)配合的護(hù)理體會(huì)[J].中醫(yī)正骨,2011,3(11):78-79.

[4] 趙俊強(qiáng),陳 瓊.286例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)院感染的預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(14):3109.

[5] 梁如娟.保溫護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中低體溫的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(6):107-108.

[6] 彭偉雄,梁潔紅.骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)中嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)的臨床分析[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2011,5(4):451-455.