■ 鄭普生 譚 惠 張玉潤

布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系是實(shí)現(xiàn)患者分級診療、解決“看病難、看病貴”的有效途徑。作為分級診療制度建設(shè)的兩大抓手之一，醫(yī)聯(lián)體的工作非常重要，意義深遠(yuǎn)。深化醫(yī)改以來，不少地方和高校附屬醫(yī)院積極探索，因地制宜開展了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)從“單一輸血”向“自身造血”的轉(zhuǎn)變[1]。醫(yī)科大學(xué)及附屬醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的中堅(jiān)力量，承擔(dān)著人才培養(yǎng)、科學(xué)研究和服務(wù)社會的重要功能，發(fā)揮其在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的引領(lǐng)示范作用，有其必要性。本文對南方醫(yī)科大學(xué)及附屬醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的情況進(jìn)行階段性梳理總結(jié)，汲取可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 南方醫(yī)科大學(xué)及附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體探索與實(shí)踐

以改革促發(fā)展，以創(chuàng)新謀建設(shè)。近年來，南方醫(yī)科大學(xué)及附屬醫(yī)院著力探索醫(yī)療供給側(cè)改革，以建立醫(yī)聯(lián)體為路徑，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生水平和老百姓獲得感為目標(biāo)，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，進(jìn)行了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐。

1.1 以醫(yī)教協(xié)同為導(dǎo)向，推進(jìn)附屬醫(yī)院戰(zhàn)略聯(lián)盟建設(shè)

醫(yī)院聯(lián)盟的本質(zhì)是一種基于價值鏈、涉及到醫(yī)院之間資源交換和共享的合作關(guān)系或伙伴關(guān)系[2]。為適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展形勢與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，學(xué)校自成立大學(xué)附屬醫(yī)院戰(zhàn)略聯(lián)盟以來，始終按照“資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、互利共贏、共同發(fā)展”的指導(dǎo)方針，不斷探索實(shí)質(zhì)性的醫(yī)療業(yè)務(wù)幫帶途徑，保持規(guī)模、結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、效益的協(xié)調(diào)發(fā)展。通過基于醫(yī)教協(xié)同試點(diǎn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)委員會建設(shè)并逐步推進(jìn)病理學(xué)、消化內(nèi)科學(xué)等專科委員會建設(shè)，合力探索人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流、臨床研究、技術(shù)推廣與應(yīng)用、健康管理服務(wù)新模式、開展國際交流與合作等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)盟成員共同發(fā)展。2005年至今，學(xué)校先后在廣東、廣西、湖南、湖北、江西等11個省市區(qū)建設(shè)了11所直屬醫(yī)院和47所非直屬附屬醫(yī)院。

1.2 探索組團(tuán)化協(xié)作路徑，促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)

松散型與緊密型結(jié)合、城市基層與縣域幫扶結(jié)合、非營利性與營利性結(jié)合，大學(xué)對接醫(yī)院、醫(yī)院對接醫(yī)院、科室對接科室相結(jié)合，是學(xué)校附屬醫(yī)院集團(tuán)化及醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的重要路徑。南方醫(yī)院先后托管燕嶺醫(yī)院和建設(shè)增城院區(qū)、江高院區(qū)、新塘醫(yī)院，實(shí)行與院本部一體化管理，建立了雙向轉(zhuǎn)診、教學(xué)、科研、培訓(xùn)等渠道；合作共建泰成逸園分院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目、深圳消化病診療中心等。珠江醫(yī)院于2017年5月與佛山三水區(qū)政府簽署戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，計劃共建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體以及三水新城醫(yī)院（珠江醫(yī)院分院）。第三附屬醫(yī)院與揭陽市慈云醫(yī)院合作辦醫(yī)，雙方共同建設(shè)并掛牌南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院粵東醫(yī)院。順德醫(yī)院下設(shè)附屬杏壇醫(yī)院和附屬陳村醫(yī)院2所二級醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)街醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的區(qū)域一體化管理；同時與順德和平外科醫(yī)院等一批私立營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作建設(shè)醫(yī)聯(lián)體。

1.3 助推縣級公立醫(yī)院改革，筑牢縣域醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)頂功能

在我國整個醫(yī)療體系架構(gòu)中，縣級醫(yī)院上接城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，下連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，起著承上啟下、上下聯(lián)動的紐帶作用[3]?？h級醫(yī)院是實(shí)施縣域醫(yī)聯(lián)體的網(wǎng)頂醫(yī)院，是“大病不出縣”強(qiáng)有力的依托。只有通過改革促發(fā)展，使縣級公立醫(yī)院具備較強(qiáng)的服務(wù)能力后，才能更有利于建立以縣級醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的緊密型縣域醫(yī)聯(lián)體。我校通過政校合作探索共建縣級公立醫(yī)院，較好地將醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)、教、研及人才優(yōu)勢下沉基層，形成價值傳遞鏈，雙倍擴(kuò)增，放大改革效應(yīng)，取得了良好成效。以2013年7月我校組建的第五附屬醫(yī)院（原從化區(qū)中心醫(yī)院）為例，組建4年來，學(xué)校舉全校優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，通過整體植入重點(diǎn)學(xué)科、學(xué)科共建、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和強(qiáng)化管理等措施，快速提高了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)水平，使該院成為一所集醫(yī)教研為一體的準(zhǔn)三甲醫(yī)院、廣州北部區(qū)域醫(yī)療中心。與此同時，第五附屬醫(yī)院圍繞對口幫扶、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診3個方面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動縣域內(nèi)醫(yī)療水平提升。

1.4 立足優(yōu)勢專科植入、延伸與集聚，推進(jìn)專科聯(lián)盟建設(shè)

?？浦踩肱c學(xué)科共建是我校附屬醫(yī)院協(xié)同發(fā)展的重要手段。通過學(xué)校的學(xué)科資源延伸，專科人才植入等舉措，將床位只有300張的廣州市郵電醫(yī)院打造成為1 020張床位的廣東省骨科醫(yī)院、三甲醫(yī)院，成為“廣東省縣級人民醫(yī)院骨科能力建設(shè)項(xiàng)目”牽頭單位，負(fù)責(zé)組織實(shí)施廣東省縣級人民醫(yī)院骨科標(biāo)準(zhǔn)化與核心能力建設(shè)，指導(dǎo)全省縣級醫(yī)院骨科的學(xué)科建設(shè)，并建立廣東省骨病遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診體系。口腔醫(yī)院在與3個地市基層口腔?？漆t(yī)院建立的對口支援基礎(chǔ)上，于2017年6月聯(lián)合全省14所公立口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建了“廣東省口腔醫(yī)聯(lián)體”，以專科聯(lián)盟的形式推進(jìn)專家共享、臨床共享、預(yù)防共享、教學(xué)共享、科研共享、管理共享，幫助市縣口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平和服務(wù)能力，提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔診療水平。皮膚病醫(yī)院與省內(nèi)6個地區(qū)的皮防慢病單位建立技術(shù)指導(dǎo)合作關(guān)系，同時與1所綜合醫(yī)院、1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)療合作聯(lián)合體。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以防治醫(yī)療業(yè)務(wù)、管理咨詢、質(zhì)量管理、人才培養(yǎng)、臨床教學(xué)、科學(xué)研究等為紐帶進(jìn)行合作，開通“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。醫(yī)院借助自主開發(fā)的“皮膚云”遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，面向醫(yī)聯(lián)體成員單位提供資源共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程健康管理、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等多元化服務(wù)。同時，醫(yī)院將維生素E乳膏、醋酸曲安奈德尿素乳膏、醋酸曲安奈德克霉唑乳膏等20個品種的皮膚外用自制劑推廣至醫(yī)聯(lián)體成員單位。珠江醫(yī)院從2016年9月開始籌備建設(shè)“珠江專科醫(yī)療聯(lián)盟”，該聯(lián)盟以“協(xié)同發(fā)展、質(zhì)量趨同、分工合作、多方共贏”為宗旨，通過醫(yī)院優(yōu)勢專科與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成醫(yī)療聯(lián)合體，促成?？坡?lián)盟成員單位在醫(yī)療服務(wù)、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)和科室管理等方面進(jìn)行深入合作，提升聯(lián)盟專科整體診療質(zhì)量和水平。目前，已開展11個科室?？坡?lián)盟建設(shè)，共計吸收25家單位加盟已開展的?？坡?lián)盟。

1.5 以“互聯(lián)網(wǎng)+”為驅(qū)動，探索遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作

借力互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)，融合遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、屬地醫(yī)保政策，以遠(yuǎn)程門診為突破口，形成線上線下聯(lián)動，使基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療制度得到快速有效推進(jìn)，可實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源有效有序快捷地下沉到基層。南方醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心始建于2002年，目前該院已建立了華南地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，形成了一個門戶、一套管理平臺、多個業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)了低門檻、廣覆蓋、多層次運(yùn)營的服務(wù)模式，與12?。▍^(qū)）500多所醫(yī)院建立聯(lián)網(wǎng)，開展遠(yuǎn)程會診、教學(xué)、手術(shù)轉(zhuǎn)播等幫扶項(xiàng)目，為提高基層醫(yī)院的技術(shù)水平及滿足基層老百姓就醫(yī)需求發(fā)揮了重要作用。

2 南方醫(yī)科大學(xué)及附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要成效

2.1 優(yōu)化地市級醫(yī)院發(fā)展結(jié)構(gòu)與提升競爭優(yōu)勢

附屬醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)醫(yī)療互惠、教學(xué)互幫、科研互促、人才互助、資源共享、品牌共創(chuàng)、發(fā)展共贏，提升聯(lián)盟成員的區(qū)域優(yōu)勢與行業(yè)競爭力。主要體現(xiàn)：（1）促成了人才的有效下沉，暢通了畢業(yè)生與聯(lián)盟醫(yī)院對接的有效渠道。通過見習(xí)、實(shí)習(xí)、試用、規(guī)培等程序，在一定程度上有效破解廣東高等醫(yī)學(xué)教育供給側(cè)結(jié)構(gòu)性“供給過?！迸c“有效供給不足”并存的難題，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)招不到合適醫(yī)學(xué)人才的老大難問題。（2）通過學(xué)?！翱蒲袉佑媱潯薄案綄籴t(yī)院科研提升計劃”“科技開發(fā)培育”等開展科研成果與臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化，促進(jìn)了聯(lián)盟醫(yī)院醫(yī)、教、研協(xié)同發(fā)展。（3）有效提高運(yùn)營管理水平。聯(lián)盟醫(yī)院通過共同建設(shè)、共同交流，改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，頻頻在全國性病歷評比、品管圈比賽中嶄露頭角，在醫(yī)院等級評審與復(fù)審中取得了較好的成績。

2.2 創(chuàng)新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作模式，豐富醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)涵

以南方醫(yī)院托管燕嶺醫(yī)院為例。南方醫(yī)院采用成建制的專家直接進(jìn)駐，即南方醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)整體入駐燕嶺醫(yī)院，創(chuàng)造性地運(yùn)用“科室托管科室”的方式，把燕嶺醫(yī)院的科室，當(dāng)作南方醫(yī)院相應(yīng)科室和病區(qū)的延伸[4]，充分授權(quán)科室主任，調(diào)動了科主任的積極性，探索出多種托管新模式，包括學(xué)科垂直管理方式、病區(qū)主任負(fù)責(zé)方式、醫(yī)療組輪換方式、綜合病區(qū)方式等。托管2年后，燕嶺醫(yī)院門診量增加了51.75%，住院人次增加了282.26%，手術(shù)量增加了13.3倍。托管經(jīng)驗(yàn)獲得社會廣泛關(guān)注。

2.3 為實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”提供了有效參考

經(jīng)過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，第五附屬醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)頂醫(yī)院的牽頭引領(lǐng)作用，通過多種形式幫扶力促醫(yī)療資源下沉基層，在家門口解決患者的需求，切實(shí)緩解了群眾看病難的問題，提升了老百姓的獲得感。自2015年5月組建醫(yī)聯(lián)體以來，醫(yī)院共25個?？频?2所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展對口幫扶工作，下基層開展專家坐診594次，業(yè)務(wù)查房298次，培訓(xùn)講座81次，義診34次。醫(yī)院針對基層醫(yī)務(wù)人員及村醫(yī)的需求，圍繞基礎(chǔ)急救知識、慢病管理與醫(yī)療護(hù)理等方面開展基層培訓(xùn)活動累計19次，免費(fèi)接收基層醫(yī)務(wù)人員來院進(jìn)修76人次，共同開展科研課題4項(xiàng)。為基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者提供“一免三優(yōu)先”服務(wù)，即優(yōu)先預(yù)約?？崎T診、優(yōu)先安排輔助檢查、優(yōu)先安排住院服務(wù)。2年來，上轉(zhuǎn)至醫(yī)院門急診及住患者達(dá)8 272人次，其中上轉(zhuǎn)的急危重癥患者逐年增加；上轉(zhuǎn)檢查檢驗(yàn)的患者7 829人次。

3 思考

當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體已全面推開，醫(yī)科大學(xué)及附屬醫(yī)院建設(shè)醫(yī)聯(lián)體大有作為。立足醫(yī)科大學(xué)及附屬醫(yī)院層面，可從完善醫(yī)聯(lián)體機(jī)制建設(shè)、爭取政策支持、共建省域共享平臺等方面入手，推動醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)步健康發(fā)展。

3.1 進(jìn)一步完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)機(jī)制

3.1.1 完善上下貫通機(jī)制。切實(shí)解決醫(yī)科大學(xué)大型附屬醫(yī)院“戰(zhàn)時狀態(tài)”問題是暢通醫(yī)聯(lián)體建設(shè)通道的重要任務(wù)。要立足附屬醫(yī)院自身建設(shè)與管理，著力“瘦身”，把常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診放回基層，利用優(yōu)勢學(xué)科解決疑難病癥；要以減量提質(zhì)為突破口，以精細(xì)管理為抓手，加大縮短平均住院日、入院前準(zhǔn)備、日間病房、病床周轉(zhuǎn)使用效率管理力度，從根本上掃清雙向轉(zhuǎn)診障礙，平衡“舍得放”與“轉(zhuǎn)得上”的矛盾。以健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源雙向流動機(jī)制為突破口，解決資源“不均衡”問題，實(shí)現(xiàn)群眾“愿意去”的目標(biāo)。加強(qiáng)對醫(yī)保、價格等政策的研究，主動為相關(guān)部門提供決策依據(jù)，解決醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行“保障弱”的問題。

3.1.2 創(chuàng)新學(xué)科共建機(jī)制。學(xué)科共建是實(shí)現(xiàn)以強(qiáng)帶弱、共同成長的重要路徑，也是差異化發(fā)展的必然選擇[5]。充分發(fā)揮醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院擁有的國家級、省級臨床重點(diǎn)?？埔I(lǐng)示范作用，打破行政管理壁壘，通過對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部相同或相近?？频囊惑w化管理，明晰層級定位，統(tǒng)一?？平ㄔO(shè)目標(biāo)，統(tǒng)一人才培養(yǎng)計劃，統(tǒng)一臨床管理，統(tǒng)一科教分工，實(shí)現(xiàn)患者全程管理，推動醫(yī)聯(lián)體各單位服務(wù)能力的同步提升。

3.1.3 完善人員激勵機(jī)制。完善與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績效工資政策，健全與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。鼓勵向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)派出專業(yè)技術(shù)和管理人才，完善與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的職稱晉升辦法，促使專家資源在醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)內(nèi)部流動起來，形成優(yōu)勢互補(bǔ)、專家共享的局面，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)學(xué)專家自身價值的疊加效應(yīng)。

3.1.4 健全資源共享機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體的重要抓手之一為資源整合，而整合的目的是實(shí)現(xiàn)資源的開放與共享。加大資源整合力度，努力推動專家共享、臨床共享、科研共享、教學(xué)共享、成果共享、平臺共享，實(shí)現(xiàn)資源利用效應(yīng)最大化，使資源配置達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。3.1.5 建立同質(zhì)管理機(jī)制。充分發(fā)揮國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、重點(diǎn)學(xué)科、臨床重點(diǎn)?？?、質(zhì)控中心的引領(lǐng)作用，共同制定跨層級的疾病診療路徑和診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），統(tǒng)一質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，建立覆蓋醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部診療全程的質(zhì)量監(jiān)控體系，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體各成員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理同質(zhì)化。

3.2 強(qiáng)化政府主導(dǎo)作用，將醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)納入?yún)^(qū)域規(guī)劃

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)離不開政府主導(dǎo)：一方面，通過完善醫(yī)保支付政策，推動醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等組合醫(yī)保支付制度改革試點(diǎn)；另一方面，促進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體人、財、物的統(tǒng)一管理，逐步建立緊密型醫(yī)聯(lián)體。

3.3 共建省域內(nèi)醫(yī)學(xué)信息共享平臺

通過共建共享，破除附屬醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)信息藩籬，搭建診療數(shù)據(jù)、健康數(shù)據(jù)、科研數(shù)據(jù)等的共享平臺，著力解決醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)信息互聯(lián)互通難題，為推動醫(yī)聯(lián)體一體化管理、連續(xù)診療、臨床科研、技術(shù)共享提供強(qiáng)有力支撐。

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