徐剛

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率居于各種惡性腫瘤之首。而肺炎型肺癌（pneumonic-tupe lung cancer，PTCL）是一種特殊表現(xiàn)形式的周圍型肺癌，極易誤診為肺部感染性病變。本文通過回顧性分析10例患者的臨床病理資料，總結(jié)分析本病的臨床特點(diǎn)、診斷和治療，旨在提高對該病的診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月-2017年12月期間在黑龍江省農(nóng)墾總醫(yī)院呼吸科住院確診為肺癌的患者208例，其中確診為肺炎型肺癌10例。本組男6例，女4例，年齡45～76歲。自出現(xiàn)癥狀到確診時間為3～8個月，先后誤診為支氣管肺炎6例，肺結(jié)核4例。病理類型：腺癌8例，鱗癌2例。

1.2 治療

10例患者，其中1例行肺葉切除，術(shù)后分期為ⅡA，術(shù)后行化療治療。其余9例因有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ⅳ期），給予化療或者分子靶向治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為發(fā)熱5例，咳大量黏痰3例，呼吸困難2例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

典型影像學(xué)表現(xiàn)是局限于某一肺葉或肺段的散在斑片或大片狀模糊影。10例患者經(jīng)CT檢查9例表現(xiàn)為大片狀實(shí)變，其內(nèi)均有“空氣支氣管征”，邊緣伴有磨玻璃樣改變；1例表現(xiàn)為肺段實(shí)變并伴有蜂窩及“空泡征”；所有患者均經(jīng)正規(guī)抗炎或抗結(jié)核治療2周后復(fù)查，顯示上述病變不變或稍擴(kuò)大。

2.3 確診方式

8例患者行纖維支氣管鏡檢查，經(jīng)刷檢涂片或活檢確診5例，其中3例各級支氣管管腔及開口未見新生物，僅見黏膜充血水腫，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢確診；1例彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢確診。1例經(jīng)肺葉切除確診。

2.4 隨訪結(jié)果

經(jīng)3～38個月隨訪，其中有8例患者1年內(nèi)均死于呼吸衰竭，1例患者生存期長達(dá)30個月（口服分子靶向藥物），1例術(shù)后患者目前身體狀態(tài)好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

肺炎型肺癌（pneumonic-tupe lung cancer，PTCL）是一種極易被誤診為肺部炎癥疾病的周圍型肺癌，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而且X線攝片和CT掃描結(jié)果也易與肺部炎癥、 肺結(jié)核等相混淆。PTCL的分型按病變范圍可分為局限型和彌漫型兩類；按影像學(xué)形態(tài)應(yīng)分為六型，即單純磨玻璃密度影型、磨玻璃密度影并結(jié)節(jié)型、單純肺葉肺段實(shí)變陰影型、肺葉肺段實(shí)變并空泡及蜂窩型、肺部實(shí)變并纖維化及腫塊型、混合陰影型。10例PTCL的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性：診斷時應(yīng)注意：（1）實(shí)變陰影內(nèi)有支氣管充氣征，支氣管走形僵直，狹窄或者有截斷，實(shí)變區(qū)域內(nèi)可見空泡征或假性空洞，炎性病變內(nèi)見CT血管征，這些特征性影像學(xué)表現(xiàn)對肺炎型肺癌的診斷較為可靠。（2）觀察間接征象，如肺門、縱隔及鎖骨上下區(qū)淋巴結(jié)是否腫大，心包、胸膜及胸壁胸椎是否有轉(zhuǎn)移病灶。如有鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，可行穿刺活檢或切檢，與肺穿刺活檢相比，其安全性好，診斷率高。（3）肺炎型肺癌還有一些特殊表現(xiàn)，有呈肺段分布趨勢，病灶基本不跨葉、不跨段，腫瘤在沿肺框架結(jié)構(gòu)生長的過程中，使肺間質(zhì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)受到擠壓，造成遠(yuǎn)端肺組織通氣不良，與發(fā)生阻塞性肺炎有密切關(guān)系。（4）充分抗炎或抗結(jié)核治療后，影像學(xué)表現(xiàn)無明顯變化。（5）檢查應(yīng)全面，建議行高分辨CT或者增強(qiáng)CT，尤其是高分辨CT對小結(jié)節(jié)和間質(zhì)改變的顯示較好，胸部增強(qiáng)CT可觀察腫塊血供，與周圍組織關(guān)系，為下一步肺穿刺活檢做準(zhǔn)備。（6）分析影像學(xué)特征時應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合考慮，尤其是刺激性干咳、痰中帶血絲及大量白色泡沫痰等癥狀以及腫瘤標(biāo)志物升高等實(shí)驗(yàn)室檢查。

肺炎型肺癌誤診和漏診的主要原因是其影像學(xué)表現(xiàn)與肺炎實(shí)變極為相似，也沒有肺癌的典型影像學(xué)表現(xiàn)如邊緣不規(guī)則，有分葉，毛刺或胸膜牽拉征等。因此，動態(tài)觀察影像學(xué)表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)病變范圍逐漸增大，或病變由磨玻璃影或?qū)嵶冇爸饾u發(fā)展為結(jié)節(jié)、纖維化、蜂窩及腫塊，以及出現(xiàn)淋巴和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]，應(yīng)高度懷疑肺炎型肺癌。建議動態(tài)觀察時間為1、2、3個月，如能在3個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)特異性改變，有望改善病情。

PTCL占原發(fā)性肺癌的0.48%～3.33%[2]，病理類型可以是腺癌，鱗癌，腺鱗癌，小細(xì)胞癌肺癌，以腺癌居多[3]，我科目前共診斷肺炎型肺癌10例，其中肺腺癌8例，鱗癌2例，與文獻(xiàn)報道一致。8例病理類型為腺癌的患者，其中2例是以微乳頭狀生長，提示癌細(xì)胞具有較強(qiáng)的侵襲能力，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差[4]。這2例患者入院后呼吸困難進(jìn)行性加重，入院時已有I型呼吸衰竭，患者肺部病灶進(jìn)展快，提示惡性程度高，與其病理類型密切相關(guān)。有3例患者咳大量白色泡沫黏痰，起初懷疑為細(xì)支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC），但根據(jù)肺腺癌國際多學(xué)科最新分類，結(jié)合患者臨床癥狀，病理，影像學(xué)表現(xiàn)，這3例患者病理分類為浸潤性黏液性腺癌[5]。這10例患者確診時有9例為Ⅳ期，治療主要以化療為主的綜合治療，使用培美曲塞二鈉或者行EGFR基因突變和EML4-ALK基因融合的檢測，如基因突變均行分子靶向治療。對于晚期肺腺癌患者，目前推薦使用培美曲塞聯(lián)合順鉑，其有效率，無疾病進(jìn)展時間，生存期優(yōu)于吉西他濱含鉑治療方案，且不良反應(yīng)少[6]，對于非吸煙亞洲女性，且ECOG體力狀況評分＞2，建議口服小分子酪氨酸激酶抑制劑[7]。

綜上所述，這10例肺炎型肺癌影像學(xué)表現(xiàn)有其特點(diǎn)，值得我們仔細(xì)體會。這10例患者誤診時間為3～8個月，由于肺炎型肺癌起病隱匿，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，常易導(dǎo)致漏診、誤診[8]。因此，對于影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎改變，在抗炎或抗結(jié)核治療后無明顯吸收，或者臨床癥狀逐漸加重的患者，應(yīng)及時行支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢明確診斷，早期治療，很有可能提高患者生存期。

[1] 沈勁松.肺炎型肺癌的CT影像特征及臨床分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（3）：131-132.

[2] Siegel R，Naishadham D，Jemal A. Cancer statistics,2013[J]. CA Cancer J Clin，2013，63（1）：11-30.

[3] 莫云海，冉隆富，杜濤明，等.多層螺旋CT對肺炎型肺癌的影像及其病理的相關(guān)性研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，15（6）：411-413.

[4] 覃宇奇.肺腺癌臨床病理研究的進(jìn)展情況[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（9）：783-785.

[5] 孫正亮.肺腺癌的分子分型特征及其與病理分型的關(guān)聯(lián)研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2014：1-36.

[6] 丁凌雁.培美曲塞或吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期肺腺癌的療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（6）：6-7，9.

[7] 方平，王灃，江富來，等.非小細(xì)胞肺癌表皮生長因子受體突變的檢測與分子靶向治療[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2017，10（5）：543-548.

[8] 馮家義，劉美紅，陳華平，等.肺炎型肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)及誤診分析.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)[J]. 2016，25（3）：387-390.