王兆錦，林志娟

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225009）

乳腺癌患者由于化學(xué)藥物治療周期時(shí)間長，化療藥物刺激大、毒性強(qiáng)，為防止靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生給患者帶來痛苦，常選擇經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheterPICC），已成為乳腺癌患者常用的化學(xué)治療靜脈輸液方式，即從上肢淺靜脈、經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈達(dá)上腔靜脈，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處，正常的上腔靜脈在心臟的右側(cè)，但也會(huì)有上腔靜脈畸形，最常見的是雙側(cè)上腔靜脈，雙上腔靜脈出現(xiàn)率在0.12%～1.6%，我科于2017年5月29日置入一例PICC導(dǎo)管后拍攝胸片提示導(dǎo)管位于左側(cè)上腔靜脈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女性，48歲，行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后兩周，請靜脈輸液?？谱o(hù)士會(huì)診后在B超引導(dǎo)下經(jīng)左側(cè)貴要靜脈置入耐高壓PICC 4F導(dǎo)管，回血良好，封管后妥善固定，穿刺后常規(guī)拍攝胸片，提示PICC導(dǎo)管沿脊柱左旁下行，考慮位于左鎖骨下靜脈分支，頭端約位于T8椎體上緣水平，考慮患者存在上腔靜脈畸形，聯(lián)系心臟科醫(yī)生及DSA科室，在DSA下經(jīng)左側(cè)耐高壓PICC導(dǎo)管推注造影劑10 mL顯示導(dǎo)管位于左側(cè)上腔靜脈，血流速度快，造影劑最終注入右心房，經(jīng)心臟科醫(yī)生及靜脈輸液專科護(hù)士討論后留置該P(yáng)ICC導(dǎo)管，并密切觀察隨訪，以確保PICC導(dǎo)管的安全使用[1]。

2 護(hù)理方法

每天對置管肢體進(jìn)行評估，測量臂圍并記錄，了解肢體有無紅腫、腫脹、疼痛，有無觸及條索狀硬塊，發(fā)生的時(shí)間，有是否伴有皮溫、皮膚顏色的改變，并做好記錄，置管24小時(shí)后更換穿刺點(diǎn)敷料，指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂功能鍛煉，防止靜脈血栓形成，置管側(cè)肢體禁止測血壓，用藥期間沖管液使用10 mL預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器，以脈沖方式?jīng)_管，正壓封管，每日用藥前后進(jìn)行。患者帶管回家后要認(rèn)真做好自我護(hù)理，不影響日?；顒?dòng)，如進(jìn)餐，穿衣，洗澡等。但要注意置管側(cè)肢體保持平順、自然、不提重物，避免過多的肘屈伸活動(dòng)，每天堅(jiān)持做握拳松拳的動(dòng)作，避免長時(shí)間向置管肢體側(cè)臥位，穿脫衣物時(shí)避免牽拉外露的街頭，不要隨意變動(dòng)外露導(dǎo)管的位置，防止導(dǎo)管破損或?qū)?dǎo)管拉出體外，無特殊情況每周維護(hù)一次，如有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院更換敷料，導(dǎo)管接頭每周更換一次，每次維護(hù)后需記錄置管長度日期及上臂圍，患者為雙上腔靜脈，在護(hù)理導(dǎo)管時(shí)應(yīng)更加注意，同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者有無胸部不適、心律失常等癥狀，如有不適，應(yīng)及時(shí)請靜脈輸液?？谱o(hù)士及心臟科醫(yī)生會(huì)診處理。

3 討 論

上腔靜脈是指胚胎在發(fā)育的過程中，左前主靜脈未能正常退化而形成左上腔靜脈，右前主靜脈未能正常退化而形成右上腔靜脈，合稱為雙上腔靜脈。常見的左上腔靜脈主要有5種類型,醫(yī)生必須對患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查之后，對患者的上腔靜脈類型做一個(gè)詳細(xì)的診斷，然后根據(jù)不同的類型采用不同的治療手段。本文研究中該患者為右側(cè)乳腺癌患者，患者患肢禁止任何操作，必須經(jīng)左側(cè)上肢置管的患者應(yīng)在置管前充分評估患者，患者入院前常規(guī)拍攝胸片，在置管前應(yīng)評估患者X線影像，X線懷疑雙上腔靜脈后，病情及患者經(jīng)濟(jì)允許條件下應(yīng)通過CT明確雙上腔靜脈的臨床診斷，以排除患者有無先天性心臟疾病及發(fā)現(xiàn)可能并存的血管變異，因?yàn)镃T具有非常清晰的影像，因此通過CT測量患者左、右上腔靜脈的長度和內(nèi)徑，能夠得到較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)[4]。對于左上腔靜脈作為中心靜脈使用的，建議通過CT增強(qiáng)掃描，明確患者左上腔靜脈和冠狀動(dòng)脈竇的連續(xù)關(guān)系，從而將導(dǎo)管尖端定位于左上腔靜脈的下1/3處，置管后可經(jīng)耐高壓PICC導(dǎo)管推注造影劑明確判斷導(dǎo)管是否可用，經(jīng)左上腔靜脈推注造影劑，造影劑匯入右心房的可使用，匯入左心房的均不能使用，應(yīng)考慮選擇其它中心靜脈置管為患者化療[5]。

4 結(jié) 論

PICC導(dǎo)管現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于我科乳腺癌患者，乳腺癌患者患肢禁操作，置管只能選擇健側(cè)上肢，在臨床工作中，置管前應(yīng)充分評估患者，簽知情同意書、置管后必須拍攝胸片確定導(dǎo)管尖端位置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否存在雙上腔靜脈并及時(shí)判斷PICC導(dǎo)管是否可用，確?；颊叩陌踩?，存在雙上腔靜脈的經(jīng)會(huì)診后保留PICC導(dǎo)管的患者，在留置PICC導(dǎo)管期間，應(yīng)密切觀察患者的病情，做好PICC導(dǎo)管的護(hù)理，確保PICC導(dǎo)管的安全使用。

[1] 付春華,于 瑩,趙淑燕,等,PICC管的臨床應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)展,現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(7):606-608.

[2] 王 珉,張 楠,郝 艷,1例右乳腺癌合并雙上腔靜脈病人PICC經(jīng)左上腔靜脈異位右心房的護(hù)理,護(hù)理研究,2011,25(31):2918-2919.

[3] 戴宏琴,李國棟,李顏霞,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置入心臟左側(cè)靜脈一例,中華臨床營養(yǎng)雜志,2012,20(3):182-183.

[4] 譚敬華,蔡昌蘭,藏敬巖,等,雙腔耐高壓型PICC導(dǎo)管在臨床中應(yīng)用的研究進(jìn)展,中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(29)3786-3788.

[5] 侯艷玲,萬緒明,侯燕寧,雙上腔靜脈患者中心靜脈導(dǎo)管置管一例,中國醫(yī)藥,2011,06(7):824-824.