李玲　陶鳳瑛　陳劍華

[摘要] 目的 探討代幣法對慢性精神分裂癥患者森田療法作業(yè)期始動性缺乏的影響。 方法 選擇上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心康復二科2015年7月～2016年12月符合入組標準的慢性精神分裂癥患者105例，隨機分為對照組（51例）和代幣法干預組（54例）。對照組按原抗精神病藥物治療配合森田療法；代幣法干預組在原抗精神病藥物治療基礎(chǔ)上給予代幣法森田療法。分別于治療前后使用NOSIE-30量表及Butler始動性缺乏評分表對患者進行評分比較。 結(jié)果 NOSIE-30量表組內(nèi)比較顯示，代幣法干預組治療后社會能力、社會興趣以及個人衛(wèi)生因子分高于治療前，激惹、退縮以及抑郁因子分均低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；組間比較顯示，治療后代幣法干預組的社會能力、社會興趣以及個人衛(wèi)生因子分均高于對照組，激惹、退縮以及抑郁因子分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。Butler始動性缺乏評分表組內(nèi)比較顯示，治療后代幣法干預組Butler量表總分低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；組間比較顯示，治療后代幣法干預組的Butler量表總分低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。治療后兩組患者Butler量表的減分率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結(jié)論 代幣法干預可顯著改善慢性精神分裂癥患者在森田療法作業(yè)期出現(xiàn)的始動性缺乏。

[關(guān)鍵詞] 慢性精神分裂癥；森田療法；始動性缺乏

[中圖分類號] R749.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0050-05

[Abstract] Objective To explore the effect of token intervention on the lack of initiation activity of chronic schizophrenia patients in the occupational therapy stage of Morita therapy. Methods There were 105 patients with chronic schizophrenia who met the standard set from the Second Rehabilitation Division of Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from July 2015 to December 2016 were chosen and randomly divided into control group （n = 51） and token intervention group （n = 54）. The patients in the control group were treated with both original antipsychotic drugs and Morita therapy， while those in the token intervention group were treated with token intervention in Morita therapy based on the treatment of original antipsychotic drugs. The Butler scale and NOSIE-30 scale were used to compare the patients before and after treatment. Results The results of NOSIE-30 scale comparison showed that the token intervention group′s social skills， social interests and personal hygiene factor scores were higher after treatment than before， but irritation， withdrawal and depression factor scores were lower than before， there were statistically significant differences （P < 0.01）. The token intervention group′s social skills， social interests and personal hygiene factor scores were higher than those in the control group′s， but irritation， withdrawal and depression factor scores were lower than those in the control group after treatment， there were statistically significant differences （P < 0.05）. The results of Butler scale comparison showed that the Butler score in the token intervention group after treatment was lower than before treatment， there was a statistically significant difference （P < 0.01）. The Butler score in the token intervention group was lower than the control group after treatment， there was a statistically significant difference （P < 0.01）. There was a statistically significant difference in Butler reduced rate between the two groups after treatment （P < 0.01）. Conclusion The token intervention in Morita therapy can significantly improve the lack of initiation activity of the chronic schizophrenia patients.endprint

[Key words] Chronic schizophrenia； Morita therapy； Lack of initiation activity

眾所周知，森田正馬教授在1920年左右創(chuàng)立森田療法[1]。森田療法主要有三種實施形式，即住院式森田療法、門診式森田療法以及生活發(fā)現(xiàn)會，而住院式森田療法是森田療法的主要形式，可分為四期：相對臥床期、輕作業(yè)期、重作業(yè)期和社會適應(yīng)訓練期。作業(yè)期（包括輕作業(yè)期和重作業(yè)期）的特點是作業(yè)內(nèi)容比一般作業(yè)療法更為細致和系統(tǒng)化，它并不是通過生產(chǎn)得到報酬為目的，而是與日常生活緊密聯(lián)系在一起為目的的，且都是自發(fā)地想活動、想做事，使患者達到面對現(xiàn)實、順其自然的目的，以減輕或消除不適癥狀。然而，慢性精神分裂癥患者大多存在始動性缺乏，作業(yè)期治療臨床效果并不顯著。張秋波等[2]研究結(jié)果表明，在慢性精神精神分裂癥患者的康復中，代幣法有顯著效果，但對森田療法中出現(xiàn)的始動性缺乏，尚無相關(guān)數(shù)據(jù)證明有效。本研究對慢性精神分裂癥患者在森田療法作業(yè)期實施36周的代幣法干預，以期改善患者的始動性缺乏，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月～2016年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心康復二科接受森田療法的1305例住院患者中，選擇符合入組標準者120例。納入標準：①符合ICD-10精神分裂癥診斷標準[3]；②年齡25～60歲；③目前穩(wěn)定期患者，PANSS量表<60分[4]；④Butler始動性缺乏評分法>16分[5]；⑤服用非典型抗精神病藥物，近6個月藥物種類及劑量均未調(diào)整；⑥倫理學要求：研究前對納入對象說明本研究的目的、內(nèi)容、方法及保密原則，研究過程中隱去其真實姓名，以字母編號代替。所有患者均自愿參與研究，并簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（編號2015-YJ-22）。排除標準：①嚴重自殺傾向；②嚴重軀體疾病；③哺乳或妊娠期婦女。以隨機抽簽的方式將120例患者分為對照組和代幣法干預組，每組60例。期間由于病情變化及提前出院等原因，對照組脫落9例（脫落率15%），代幣法干預組脫落6例（脫落率6.67%）。最終共有105例（對照組51例，代幣法干預組54例）完成本研究。對照組男30例，女21例；年齡（52.67±6.66）歲；病程（30.31±8.80）年；抗精神病藥物用藥情況：單一用藥19例，合并用藥32例。代幣法干預組男30例，女24例；年齡（55.50±5.30）歲；病程（31.24±9.25）年；抗精神病藥物用藥情況：單一用藥24例，合并用藥30例。兩組在年齡、性別、病程、用藥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按原抗精神病藥物治療和常規(guī)森田療法。森田療法分四期：①相對臥床期1周，患者不參與任何文體活動，介紹森田療法的治療觀點，提出配合治療要求、藥物常見不良反應(yīng)及防治措施等。讓患者充分認識自己的疾病是可治療、可控制的，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并要求寫周記。②輕作業(yè)期2周，批閱患者上期的周記，并給予評語，對本期治療提出目標，安排患者參加書法、折紙、拼圖、等輕作業(yè)內(nèi)容，完成后寫出周記。③重作業(yè)期2周，批閱患者輕作業(yè)期的周記且給予評語，提出治療目標。安排患者參加勞動、文體活動、樂器演奏練習、健身操、太極拳、跳繩、投籃等運動量較大的作業(yè)內(nèi)容。④社會適應(yīng)訓練期1周：兩組患者均接受社會適應(yīng)、人際關(guān)系等內(nèi)容的訓練（如情景模擬訓練等），指導患者制訂今后的生活和工作計劃，為出院做準備。森田療法中要求患者每一期結(jié)束后，都需要寫周記，記錄自己的感受與體會，治療師進行檢查和批閱，并寫上適當?shù)脑u語。通過周記可以了解患者的生活態(tài)度、所關(guān)心的事情以及病情變化等。同時也給口頭上難以表達的患者提供用筆傾訴、反省自己的機會。當然，也節(jié)省了“一對一”個別面談的繁瑣。森田療法以6周為1個療程，每周5 d，每天1次，每次40 min?；颊呙刻熘量祻涂平邮苌锆煼?，治療結(jié)束送回病房。共研究6個療程，即36周。

1.2.2 代幣法干預組 在原抗精神病藥物治療基礎(chǔ)上配合代幣法森田療法。代幣法森田療法是指在常規(guī)森田療法治療過程中，對主動完成周記及主動參與各項作業(yè)內(nèi)容的患者給予代幣券獎勵[6]，以培養(yǎng)慢性精神分裂癥患者的自主性、主動性以及參加作業(yè)的持久力和忍耐力。具體實施過程如下：

1.2.2.1 組建團隊 研究團隊由2名專業(yè)康復治療師、2名精神科臨床醫(yī)師及6名精神科主管護師組成。2名精神科臨床醫(yī)師對6名精神科主管護師進行量表評定的培訓，按統(tǒng)一評分標準對10例入組患者進行一致性測驗，經(jīng)F檢驗，證實評定者之間達到一致性。2名專業(yè)康復治療師對入組患者完成36周的森田療法。

1.2.2.2 設(shè)定代幣券及確定兌換物 兌換物設(shè)有物質(zhì)獎勵和精神獎勵兩種。物質(zhì)獎勵主要為食物、學習用品以及日用品等；精神獎勵主要有假日游園及聚餐等活動。尤其是假日游園和聚餐，由于慢性精神分裂癥患者長期住院或家屬極少來院探望等原因，對于他們來說更顯珍貴。為此，患者會在各項活動中力求做到規(guī)范，以期獲得所需要的代幣券。

1.2.2.3 建立兌換規(guī)則 代幣券可以進行累積，至一定數(shù)量后兌換自己所需的物品，每個物品都是事先“標價”好的，如筆記本需要10張代幣券，毛巾需要20張代幣券，假日游園需要50張代幣券等等。另外應(yīng)允的兌換規(guī)則，一定要堅持兌現(xiàn)，不能為遷就個別人或個別情況而隨意變動，以此來促進目標行為的實現(xiàn)和鞏固療效。

1.3 評價工具

1.3.1 Butler始動性缺乏評分表 評定內(nèi)容：定時起床、主動洗漱、衣著整潔、整理床鋪、自己打掃房間、主動進餐廳進餐、按時服藥、按時就寢、主動接受治療和護理、積極參加娛樂活動、自己保管日用品、能夠?qū)⑷沼闷钒从猛痉诸惙胖?、主動與人交往，共計13項。評分方法：上述每項行為按1～3分評分，主動完成評1分，經(jīng)督促完成評2分，督促3次以上才能完成評3分[5]，以減分率≥30%為有效[6]。分別于治療前及治療36周后對患者進行評分比較。endprint

1.3.2 精神科護理觀察（NOSIE-30）量表 由Honigfeld等編制于1965年，包含社會能力、社會興趣、個人整潔、激惹、退縮以及抑郁因子，共30個項目，主要用于住院的成年精神病人，特別是慢性精神病人。本量表為頻度量表，按照具體現(xiàn)象或癥狀的出現(xiàn)頻度，分為0～4分：0=無，1=有時是或有時有，2=較常發(fā)生，3=經(jīng)常發(fā)生，4=幾乎總是如此。NOSIE-30的因子分計算方法：社會能力=[20-（13、14、21、24、25項組分和）]×2；社會興趣=（4、9、15、17、19項組分和）×2；個人整潔=[8+（8、30項組分和）-（1、16項組分和）]×2；激惹=（2、6、10、11、12、29項組分和）×2：退縮=（5、22、27項組分和）×2；抑郁=（3、18、23項組分和）×2；其中，常數(shù)項主要是為了避免負分的出現(xiàn)，“×2”是為了便于一名評定員時的評定結(jié)果和規(guī)定的2名評定員的結(jié)果類比，如為2名評定員，在因子分計算時只需將二者的評分相加便可。分別于治療前及治療36周后對患者進行評分比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NOSIE-30量表總分值及各因子分比較

兩組患者的NOSIE-30量表總分在治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），治療后，代幣法干預組的社會能力、社會興趣以及個人衛(wèi)生因子分均高于對照組，激惹、退縮以及抑郁因子分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；對照組患者NOSIE-30量表各因子分治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其中，社會興趣因子分比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；代幣法干預組NOSIE-30量表各因子分治療前后比較，治療后的社會能力、社會興趣以及個人衛(wèi)生因子分高于治療前，激惹、退縮以及抑郁因子分均低于治療前，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者Butler量表總分及治療后減分率比較

治療前，兩組患者Butler量表總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），治療后，代幣法干預組的Butler量表總分低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；對照組Butler量表總分治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；代幣法干預組Butler量表總分治療前后比較，治療后低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。治療后，兩組患者Butler量表減分率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

慢性精神分裂癥患者由于受病程或長期住院的影響，大多存在始動性缺乏，不僅加重患者的社會功能缺損，而且對患者的回歸社會極為不利[7]。當前的抗精神病藥物對改善精神分裂癥的幻覺、妄想、行為紊亂等陽性癥狀效果顯著，但對行為缺損等陰性癥狀的效果不顯著[8]。采用森田療法治療慢性精神分裂癥，主要是通過再訓練、再學習，改變患者脫離現(xiàn)實的現(xiàn)狀，培養(yǎng)其獨立的生活能力和社會適應(yīng)能力，減少衰退和精神殘疾。

始動性缺乏又稱主動性缺乏，屬于行為缺損的范疇，是指患者從不主動完成自己有能力去完成的行為，如起床、洗漱、穿衣、整理床鋪、進餐以及與人接觸等，都要經(jīng)過護理人員或家屬的反復督促、命令才去被動完成[7]。久而久之加重了患者的行為缺損，更不利于患者的精神康復及回歸社會[9]。

代幣法，又稱“標記獎酬法”，它是融合獎勵法、行為塑造法、行為契約法、自我調(diào)控于一體的方法，其主要目標是促進目標行為的出現(xiàn)和不良行為的減少或消退，采用循序漸進的方法，以提高一個人持之以恒的能力和對培養(yǎng)某方面的興趣。另外嚴格按照制訂的行為契約來執(zhí)行，才能塑造新的行為，從而得到獎勵，這種獎勵可以對行為的改變以及自身的意志力進行強化，最終得到目標行為[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)采用代幣干預的方式對慢性精神分裂癥患者森田療法作業(yè)期的始動性缺乏有一定療效。這與鄭永梅[12]的研究結(jié)果相似，結(jié)果顯示行為矯正治療可改善慢性精神分裂癥患者的始動性缺乏，另外還發(fā)現(xiàn)，代幣治療法對慢性精神病人的康復訓練起到良好效果。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者采用森田療法后，常規(guī)森田療法和代幣法森田療法對NOSIE-30量表各因子分都有改善，而代幣法森田療法的效果更為顯著（P < 0.01）。本研究結(jié)果與之前梁可美等[13]的研究有相同之處，表明代幣法可有效提高精神疾病患者的社會興趣，改善患者的負性情緒，使患者獲得對生活的體驗和自信。

Li等[14]發(fā)現(xiàn)，運用自己創(chuàng)造的獨特療法，對慢性精神分裂癥患者實施森田療法，對患者自知力的恢復可取得一定療效。改良森田療法的概念是，重視臨床治療中以快速取得療效為目的的原則，以森田學說的理論作為基礎(chǔ)，融合認知療法和行為療法等技巧，可以使森田療法的理論和技巧在廣泛的精神疾病治療中得以應(yīng)用的同時，進而改善治療效果[15]。傳統(tǒng)的森田療法是通過臥床、作業(yè)等來達到治療目的。實際上，森田療法的作用機制是通過多種途徑，不應(yīng)拘泥于某一種形式，而應(yīng)隨著時代的變遷而不斷變化，還應(yīng)與不同的文化相結(jié)合，只有這樣，才能充分地弘揚其精髓，使患者達到面對現(xiàn)實、順其自然的目的，以減輕或消除不適癥狀[16]。對一種療法的最大尊重莫過于在臨床上充分地運用，不斷地改革，使其永遠具有生命力，代幣法森田療法是代幣法+常規(guī)森田療法+藥物治療。伴隨時空的變化對應(yīng)地改變心理療法的操作會使其更加適應(yīng)應(yīng)用對象，并且提高療效[17-18]。代幣法森田療法發(fā)揮了慢性精神分裂癥患者的主動性，注重自主性，可顯著改善患者在森田療法作業(yè)期出現(xiàn)的始動性缺乏。代幣法干預森田療法作業(yè)期有助于激勵患者對生活和工作的興趣，培養(yǎng)其獨立的生活能力和社會適應(yīng)能力，改善人際關(guān)系[19]，減輕患者的焦慮、抑郁、敵對等負性情緒，從而提高對客觀現(xiàn)實的應(yīng)激能力，減輕衰退和殘疾程度，恢復社會功能[20]，最后回歸到社會現(xiàn)實生活中去。endprint

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（收稿日期：2017-09-02 本文編輯：程 銘）endprint