徐立德

摘要：隨著醫(yī)改的深化以及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、五個中心建設(shè)的需求，公立醫(yī)院需要加快發(fā)展。但由于受到種種條件的限制，一些醫(yī)院的發(fā)展遇到了瓶頸。隨著社會力量辦醫(yī)格局的迅速發(fā)展，有資質(zhì)、有能力的企業(yè)也有意通過投放醫(yī)療設(shè)備、投資建設(shè)服務(wù)機(jī)構(gòu)等投資、融資行為，使得社會資本與醫(yī)院的合作、投資共享成為可能，并有了越來越大的市場需求。但當(dāng)前國家規(guī)定不明確，地方政府部門不允許。本文通過解讀政策規(guī)定和專家意見，提出要明確政策規(guī)定，引導(dǎo)多渠道融資，加強(qiáng)行業(yè)管理和監(jiān)督，促進(jìn)公立醫(yī)院加快發(fā)展，而不是一刀切地禁止。

關(guān)鍵詞：多渠道融資 公立醫(yī)院

大力發(fā)展醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）建設(shè)是深化醫(yī)改的重要措施之一。國務(wù)院、國家有關(guān)部門近幾年來出臺多項措施，鼓勵、引導(dǎo)、支持社會力量辦醫(yī)，參與醫(yī)改，通過合資、合作等多種形式建設(shè)新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，甚至提供一些個性化的高層次需求。隨著醫(yī)改的不斷深化，面對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以及加快五個中心（區(qū)域檢驗中心、影像中心、病理中心、消毒供應(yīng)中心、透析中心）建設(shè)的要求，如何理解、把握國家政策規(guī)定及地方部門規(guī)定，既不違反國家、地方規(guī)定，又能充分利用相關(guān)政策促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，需要進(jìn)行深入思考。

一、困惑

隨著醫(yī)改的深入，取消藥品與耗材加成收入、降低檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、人才加速流動以及社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場等，醫(yī)療市場面臨著激烈的競爭。一方面醫(yī)院由于資金短缺、人才引進(jìn)困難、設(shè)備無法滿足需要、人力資源成本不斷加大等發(fā)展瓶頸，財政補(bǔ)貼又是“只聽樓梯響不見貴人來”，無法到位；另一方面，一些社會資本看到了可以參與、經(jīng)營醫(yī)療市場的希望，渴望通過經(jīng)營醫(yī)療資源如投入醫(yī)療設(shè)備或者投資醫(yī)療市場如合作共建相關(guān)科室等途徑，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得共贏。醫(yī)院方面也希望通過這種方式加快發(fā)展，滿足群眾多種形式的需求。國家層面政策規(guī)定中有支持、鼓勵、引導(dǎo)的含義，但對公立醫(yī)院與企業(yè)雙方能否合作、如何合作等似乎態(tài)度比較曖昧，始終沒有明確表達(dá)；而地方政府為加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，預(yù)防行業(yè)性、系統(tǒng)性問題發(fā)生，對這類合作嚴(yán)格禁止。如何把握這個“度”使許多醫(yī)院感到困惑。

二、國家層面的相關(guān)規(guī)定

2013年以來國家層面出臺了很多鼓勵公立醫(yī)院投融資渠道的法規(guī)制度，主要有以下幾個。

（1）《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》；

（2）《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》；

（3）《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)服務(wù)外包產(chǎn)業(yè)加快發(fā)展的意見》；

（4）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》；

（5）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》；

（6）《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》；

（7）《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016-2020年）的通知》；

（8）《關(guān)于推進(jìn)分級診療試點(diǎn)工作的通知》；

（9）《關(guān)于做好2016年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》；

（10）《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗實驗室基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》；

（11）《“十三五”國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》；

（12）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》等。

這些規(guī)定中大都鼓勵、支持公立醫(yī)院可以通過多種方式、多個渠道進(jìn)行融資發(fā)展，也鼓勵社會資本、社會力量以多種方式參與醫(yī)療市場改革與建設(shè)，提供多種形式的、滿足多種形式、不同層次的醫(yī)療需求，但始終沒有明確這種參與是可以投資（設(shè)備）還是必須是獨(dú)立核算的；而不準(zhǔn)公立醫(yī)院出租、出借科室或者合作分成一直是國家衛(wèi)計委的重要規(guī)定。對投資形式能否多樣化發(fā)展一直沒有明確規(guī)定。

三、目前地方政府的相關(guān)規(guī)定

（1）2017年4月12日，安徽省衛(wèi)計委、安徽省檢察院聯(lián)合下發(fā)衛(wèi)辦秘（2017）161號文件《全省衛(wèi)生計生系統(tǒng)預(yù)防職務(wù)犯罪專項活動工作方案》，方案提到要自查自糾的內(nèi)容包括“醫(yī)療衛(wèi)生單位及其科室是否存在違規(guī)接受醫(yī)藥企業(yè)釣魚式贊助、捆綁式設(shè)備投放，被醫(yī)藥企業(yè)借機(jī)捆綁銷售試劑耗材情況”。

（2）2017年3月30日，福建省衛(wèi)計委下發(fā)對省屬醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購管理辦法：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府招標(biāo)采購程序，不得以贈送、舉債、投放等方式購置醫(yī)療設(shè)備。同一地區(qū)內(nèi)同級別醫(yī)療單位，相同條件的醫(yī)療設(shè)備價格也應(yīng)基本一致。

（3）2016年7月，河南省衛(wèi)計委下發(fā)治理規(guī)范醫(yī)療設(shè)備捐贈通知，對衛(wèi)生計生單位接受捐贈提出明確要求：禁止借捐贈、投放、借用設(shè)備之名規(guī)避試劑、耗材招標(biāo)采購，形成對試劑、耗材供應(yīng)壟斷事實；禁止通過合作合資方式購買設(shè)備或設(shè)備入股；禁止定向招標(biāo)；禁止通過支付租金、參與分紅等方式租賃設(shè)備或入股分紅。

國家層面政策看似寬松，地方政府特別是行業(yè)主管部門，出于行業(yè)監(jiān)管需要，大都是對捐贈、投放、合作投資等形式嚴(yán)格禁止的。

四、對政策規(guī)定及市場運(yùn)作的相關(guān)解讀

從2013年以來國家出臺的相關(guān)政策規(guī)定中可以看出，國家既嚴(yán)禁醫(yī)院舉債建設(shè)、借貸款購置醫(yī)療設(shè)備，又支持、鼓勵、引導(dǎo)通過合作、托管、重組醫(yī)療資源，也支持社會資本建設(shè)新醫(yī)療體，但規(guī)定似乎對這類合作、托管、重組僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，對于社會資本的介入尤其是企業(yè)與醫(yī)院之間能否通過投融資等形式進(jìn)行合作并沒有明確規(guī)定。對此類規(guī)定在實踐中的應(yīng)用，專家與媒體可以說是仁者見仁，智者見智。

（一）關(guān)于醫(yī)療設(shè)備投放問題

政府采購專家認(rèn)為，設(shè)備從廠家到用戶的過程都稱之為投放，包括買賣、租賃、融資租賃；醫(yī)療設(shè)備投放隨著所有權(quán)的轉(zhuǎn)移與讓渡，醫(yī)院支付相應(yīng)設(shè)備貨款或者租金，符合買與賣的法律規(guī)定，也符合設(shè)備租賃的法律規(guī)定；融資租賃當(dāng)然也屬“租賃”的范疇。“投放”屬法定買賣租賃范疇，借口合作規(guī)避政府采購是違法的。政府采購合同適用合同法，投放合作模式是在《政府采購法》的適用范圍。不論是購買、租賃還是融資租賃，只要通過政府采購渠道公開、公平、公正地進(jìn)行，有意向、有實力的潛在供應(yīng)商都可以參與到這種購買、租賃中去，就能維護(hù)醫(yī)療設(shè)備市場秩序。否則規(guī)避政府采購與監(jiān)管，就是違法的。endprint

（二）對于投放醫(yī)療設(shè)備、有償使用耗材的合作形式

LCOUNCIL專家顧問團(tuán)lawrenceHu律師分析認(rèn)為，所謂的“免費(fèi)設(shè)備”只是一個促銷安排而已。

“免費(fèi)設(shè)備+有償耗材”只是一種更加符合醫(yī)院財力的采購方式，這與銀行按揭貸款買房沒有實質(zhì)區(qū)別。其次，這只是一個正常的商業(yè)折扣而已?！斗床徽?dāng)競爭法》的目的在于維持正常的競爭秩序，為社會提供質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品與服務(wù)。在醫(yī)藥企業(yè)參與競爭醫(yī)院的耗材業(yè)務(wù)時，為了增加競爭成功概率，醫(yī)療企業(yè)向醫(yī)院免費(fèi)提供設(shè)備正是一種商業(yè)折扣的表現(xiàn)。但不排除此種營銷模式是否可能構(gòu)成《反壟斷法》下的“濫用市場支配地位”的情形之一，例如“沒有正當(dāng)理由，以低于成本的價格銷售商品”。這需要加強(qiáng)監(jiān)管與增加透明度。

（三）媒體（政府采購信息網(wǎng)）對于醫(yī)療設(shè)備投放分析

醫(yī)療設(shè)備投放通過政府采購法定程序，才是合法的，要遵循公開、公平、公正原則。一概禁止投放是不妥的，應(yīng)該禁止的只是規(guī)避政府采購、私下協(xié)商的投放設(shè)備行為。（但工商部門對設(shè)備投放公開與否不予認(rèn)可，只看是否準(zhǔn)確入賬來認(rèn)定是否違法。）

五、法律法規(guī)方面的規(guī)定

涉及到的相關(guān)法律如《政府采購法》（2003年）、《合同法》（1999年）等，均無明確規(guī)定，與醫(yī)療設(shè)備投放最接近的應(yīng)是政府采購中的服務(wù)采購和租賃合同以及融資租賃合同。

六、相關(guān)實例與案例

（1）公開資料顯示，2014年5月19日，和佳股份公司協(xié)助某醫(yī)院就整體建設(shè)項目融資共計人民幣1.5億元；通過融資租賃方式采購腫瘤學(xué)科綜合治療類設(shè)備人民幣6500萬元。

2014年6月12日，和佳股份與某中醫(yī)醫(yī)院新建院區(qū)及現(xiàn)有院區(qū)醫(yī)療設(shè)備采購總投資概算為人民幣5000萬元，由和佳股份提供買方信貸、設(shè)備租賃等多種方式予以資金支持，解決了醫(yī)院發(fā)展與建設(shè)過程中的資金瓶頸問題。

（2）公開信息顯示，2016年河南多地醫(yī)院因免費(fèi)投放設(shè)備捆綁試劑耗材發(fā)生回扣問題后，河南省對醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療設(shè)備捐贈做出明確規(guī)定，對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過捐贈、投放、借用的檢查檢驗設(shè)備，均要重新掛網(wǎng)公開進(jìn)行試劑、耗材招標(biāo)采購，嚴(yán)禁定向招標(biāo)，避免“釣魚式捐贈”現(xiàn)象出現(xiàn)。

七、小結(jié)

（1）專家律師大多認(rèn)為這種通過投資（投放）醫(yī)療設(shè)備或者合作共建五個中心（區(qū)域檢驗中心、影像中心、病理中心、消毒供應(yīng)中心、透析中心）的方式有助于醫(yī)院特別是資金緊缺的醫(yī)院快速發(fā)展，是符合《合同法》、《政府采購法》等法律法規(guī)的行為，只要通過政府招標(biāo)采購陽光運(yùn)作就可以。

（2）社會資本的介入特別是企業(yè)參與醫(yī)院建設(shè)的多種投資方式是否合法合規(guī)沒有明確的規(guī)定。到底應(yīng)該疏還是堵？較之前國家相關(guān)規(guī)定，近三年來隨著國家醫(yī)改的深入，相關(guān)政策規(guī)定比以前寬泛了。但在一些關(guān)鍵點(diǎn)上還是含糊其詞，不夠清晰。如依托現(xiàn)有公立醫(yī)院發(fā)展健康服務(wù)新業(yè)態(tài)，引導(dǎo)發(fā)展建立五個中心的問題，是要求醫(yī)院自己建設(shè)還是可以與社會資本共建？當(dāng)前現(xiàn)狀是既要求、鼓勵建設(shè)公共的、區(qū)域的服務(wù)中心、服務(wù)機(jī)構(gòu)，但又不明確是必須醫(yī)療機(jī)構(gòu)自辦還是可以合作辦？基于行業(yè)監(jiān)管需要，相關(guān)部門三令五申禁止投放、捐贈、租賃等，搞一刀切，而不是因勢利導(dǎo)，加強(qiáng)管理和監(jiān)督。本來能取得雙贏的渠道就被堵死了。因此，隨著醫(yī)改的不斷深入，這種市場需求必定越來越多，國家、地方政府部門只有明確這類多渠道投、融資需求能否存在以及怎樣投資、投入才符合規(guī)定，并進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督、管理，規(guī)范、理順行業(yè)行為，才是順應(yīng)醫(yī)改大方向、促進(jìn)醫(yī)療市場快速發(fā)展的正確選擇，才能滿足醫(yī)療市場的需求，而不是繼續(xù)貓鼠游戲。專家媒體的觀點(diǎn)意見是中肯的，但再中肯的意見也需要政府明確的規(guī)定，否則經(jīng)營者費(fèi)了好大事，出了好大力，到頭來可能還是踩了政策紅線。endprint