秦峰 劉波

摘 要：中國(guó)心血管病死亡率居疾病死亡構(gòu)成的首位，其發(fā)病率和死亡率還在不斷上升。借鑒歐美發(fā)達(dá)國(guó)家普遍應(yīng)用的急性心血管病急救診療體系，我國(guó)自2013年起啟動(dòng)中國(guó)胸痛中心自主認(rèn)證體系。全新的管理理念和規(guī)范化的胸痛診治流程，能實(shí)現(xiàn)早期快速準(zhǔn)確診斷、治療，有效地縮短救治時(shí)間，極大地改善預(yù)后，從而降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。急救車(chē)在胸痛中心建設(shè)的管理中具有重要的作用，本文將對(duì)急救車(chē)與胸痛中心建設(shè)進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：急救車(chē) 胸痛中心 建設(shè)

中圖分類號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2018）08（a）-0234-02

心血管疾病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害人民健康，據(jù)《2015年中國(guó)心血管疾病報(bào)告》顯示，中國(guó)心血管病發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢(shì)。心血管疾病往往以胸痛為主要癥狀，其中常見(jiàn)的高危急性胸痛疾病有急性心肌梗死（AMI）、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等三大類。這三大類疾病的診療迥異，院前的疾病正確判斷及分診對(duì)于預(yù)后有著重要的作用。胸痛中心建設(shè)就是為以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速、高效和規(guī)范的診療系統(tǒng)。它包括120急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、內(nèi)科（心血管科、呼吸科、消化科）、心胸外科、影像科、檢驗(yàn)科等相關(guān)專業(yè)科室。

1 胸痛中心

“胸痛”是許多疾病的常見(jiàn)癥狀，各種炎癥或物理因素刺激胸部神經(jīng)反射均可引起胸痛。胸痛有高危胸痛、低中危胸痛，疾病不同，預(yù)后也不同。高危胸痛包括急性心肌梗死（AMI）、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞三大類疾病，這些是致命性疾病，其致死率和致殘率很高[1]。（1）低危胸痛常見(jiàn)與消化系統(tǒng)疾病如反流性食管炎、消化性潰瘍；（2）骨骼肌肉疾病如肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、肌肉疼痛；（3）帶狀皰疹；（4）精神因素如焦慮抑郁狀態(tài)。低危胸痛發(fā)病早期死亡率低，較好的分診對(duì)于預(yù)后有很大幫助[2]。胸痛涉及的疾病廣泛，危險(xiǎn)程度不一，隨著臨床學(xué)科精細(xì)化的發(fā)展，縮短首次診斷和治療的時(shí)間以及規(guī)范化的診療措施是提高生存率的關(guān)鍵。胸痛中心的開(kāi)展和普及應(yīng)運(yùn)而生并蓬勃發(fā)展。

2 胸痛高危疾病的診療

高危胸痛包括ACS、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞。它們的診療各有差異。

（1）急性冠脈綜合征（ACS）占我國(guó)急診致命性胸痛疾病中的大多數(shù)，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，且呈年輕化趨勢(shì)，成為我國(guó)居民致死、致殘和導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失的重要原因。ACS往往是由于冠狀動(dòng)脈的狹窄、血栓形成造成心肌血流灌注的中斷，造成心肌細(xì)胞的壞死和惡性心律失常的發(fā)生，急性期開(kāi)通“罪犯”血管是挽救患者生命的關(guān)鍵。針對(duì)心肌梗死，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌，從首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張的時(shí)間（FMC-B）決定了疾病狀態(tài)下心肌存活的數(shù)量。目前患者進(jìn)入導(dǎo)管室的途徑常見(jiàn)以下兩種：①“急救車(chē)-導(dǎo)管室”模式：患者呼叫急救中心（120）→急救車(chē)上行18導(dǎo)心電圖檢查和血液學(xué)檢查，并進(jìn)行通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)現(xiàn)STEMI早期診斷→確診后在轉(zhuǎn)運(yùn)途中由急救車(chē)醫(yī)生向患者及家屬闡明進(jìn)行急診冠脈介入診療的必要性→如征得患者知情同意，簽字后由急救人員直接啟動(dòng)急診介入小組，并將患者越過(guò)急診科直接送往導(dǎo)管室（不等辦理住院手續(xù)）→在導(dǎo)管室由介入醫(yī)生再次簡(jiǎn)明告知手術(shù)事宜→進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影及PCI→治療結(jié)束后由介入醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）。②“急救車(chē)—急診科—導(dǎo)管室”模式：患者自行就診或呼叫急救中心（120）前往醫(yī)院急診科→急診科接診→呼叫心臟?？漆t(yī)生→確診后由心臟?？漆t(yī)生向患者家屬告知病情及治療計(jì)劃并簽字→簽字同意后立即呼叫冠狀動(dòng)脈急診介入小組（不等辦理住院手續(xù)）→心臟?？漆t(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入導(dǎo)管室行急診PCI→治療結(jié)束后由介入醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入CCU。其中急救車(chē)—導(dǎo)管室模式可以更好地縮短FMC-B的時(shí)間，提高患者的生存率和預(yù)后。

（2）主動(dòng)脈夾層是指由于高血壓未控制或主動(dòng)脈壁本身病變，高血壓沖擊中動(dòng)脈內(nèi)膜，造成造成主動(dòng)脈壁撕裂，形成真腔和假腔，易出現(xiàn)破裂，隨時(shí)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。針對(duì)主動(dòng)脈夾層，首先是明確診斷，然后是選擇合適的治療，治療包括介入治療、外科手術(shù)治療。結(jié)合急救車(chē)，患者呼叫急救中心（120）→急救車(chē)上行18導(dǎo)心電圖檢查、血液學(xué)檢查和雙側(cè)血壓監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診→疑診（急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動(dòng)性腫塊應(yīng)考慮本?。┖笤谵D(zhuǎn)運(yùn)途中由急救車(chē)醫(yī)生向患者及家屬闡明病情及下一步診療可能→通知血管影像科，并將患者越過(guò)急診科直接送往放射科→主動(dòng)脈CT血管造影后根據(jù)影像做出診斷→藥物治療控制血壓、心率，同時(shí)通知相應(yīng)介入科醫(yī)生或胸心外科醫(yī)生→相應(yīng)科室手術(shù)治療→治療結(jié)束后由醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。急救車(chē)-放射科模式可以更好地縮短主動(dòng)脈夾層診斷和分診的時(shí)間，提高患者的生存率和預(yù)后。

（3）肺動(dòng)脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。臨床所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者可無(wú)任何癥狀；重者可發(fā)生休克或猝死。針對(duì)肺動(dòng)脈，首先是明確診斷，然后是選擇合適的治療，治療包括抗凝治療、溶栓治療、呼吸機(jī)輔助通氣治療。結(jié)合急救車(chē)，患者呼叫急救中心（120）→急救車(chē)上行18導(dǎo)心電圖檢查、血液學(xué)檢查，并進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診→疑診（有外傷骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤病史，突發(fā)胸痛、呼吸困難伴或不伴咯血影考慮本病）后在轉(zhuǎn)運(yùn)途中由急救車(chē)醫(yī)生向患者及家屬闡明病情及下一步診療可能→通知血管影像科，并將患者越過(guò)急診科直接送往放射科和超聲診斷科→肺動(dòng)脈CT血管造影和心臟彩超后根據(jù)影像做出診斷→由醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）→給予呼吸機(jī)輔助通氣必要時(shí)溶栓治療。急救車(chē)-放射科和超聲診斷科模式可以更好地縮短肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療的時(shí)間，提高患者的生存率和預(yù)后。

上述是對(duì)常見(jiàn)高危胸痛結(jié)合胸痛中心建設(shè)及診療與急救車(chē)相結(jié)合對(duì)于縮短診療時(shí)間的探索，實(shí)際臨床工作中，這種急救車(chē)—導(dǎo)管室、急救車(chē)—放射科模式對(duì)于高危胸痛病人生存率和預(yù)后的改善起到了非常大的作用。在胸痛中心建設(shè)中我們可以進(jìn)一步改善急救車(chē)內(nèi)部通訊、診斷設(shè)施，并加強(qiáng)急救車(chē)與胸痛指揮中心的實(shí)時(shí)互動(dòng)，這樣胸痛患者就可以得到更好的診斷和治療，從而提高相應(yīng)疾病的治療實(shí)踐。

3 胸痛低危疾病的診療

低危胸痛常見(jiàn)與消化系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉疾病、帶狀皰疹、精神因素。它們的預(yù)后較好。

大多數(shù)低危胸痛的患者建議通過(guò)“急救車(chē)—急診科—分診”模式：患者自行就診或呼叫急救中心（120）前往醫(yī)院急診科→急診科接診→相應(yīng)檢查排除高危胸痛→分診至不同科室。其中急救車(chē)—急診科模式可以有效地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，并實(shí)現(xiàn)疾病的精準(zhǔn)治療。

4 急救車(chē)與胸痛診療

“胸痛”嚴(yán)重影響人民的生命安全，胸痛中心的建立給廣大胸痛患者帶來(lái)了福音。急救車(chē)參與了胸痛中心的建設(shè)，如上所述，急救車(chē)在診療模式的改變中起到重要的作用，對(duì)于急性胸痛，時(shí)間就是生命，開(kāi)啟急救車(chē)與導(dǎo)管室，急救車(chē)與放射科的直接連接縮短診療時(shí)間，急救車(chē)在院前的分診決策中有重要意義[3]。急救車(chē)與胸痛中心不同模式的完美對(duì)接更給患者生命安全保駕護(hù)航，急救車(chē)可以在胸痛中心的建設(shè)和發(fā)展中占據(jù)重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張健，胡大一，孫金勇，等.急性胸痛患者的病因調(diào)查及胸痛中心對(duì)胸痛患者診療時(shí)間的影響[J].臨床心血管病雜志，2010，26（8）：618-620.

[2] 王煥東，張艷.胸痛中心的發(fā)展現(xiàn)狀及應(yīng)用前景[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（6）：1019-1022.

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