王宣生，應(yīng)素蘭，周巨良，王振翼，張宇斌

（四川省建筑醫(yī)院 手外科，四川 成都 610081）

青壯年股骨頸骨質(zhì)致密堅強，一般不易發(fā)生骨折，骨折多為車禍傷或高處墜落等高能量損傷所致[1]?？偨Y(jié)2011年8月-2015年1月，我科采用縫匠肌肌骨瓣移植切開復(fù)位內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折25例，隨訪觀察2～5年，平均3.5年，進行研究分析，臨床效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男15例，女10例；年齡21～45歲，平均36歲。所有患者均經(jīng)臨床診斷，確診為股骨頸骨折。根據(jù) Garden分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型20例。

1.2 手術(shù)方法

取平臥位，采用前外側(cè)切口，顯露縫匠肌及其止點；于髂前上棘及髂骨翼設(shè)計肌骨瓣，鑿取1.0 cm×5.0 cm×1.5 cm肌骨瓣，連同肌肉止點將縫匠肌向遠端游離備用。切開關(guān)節(jié)囊，顯露并清理骨折斷端，在直視下將骨折斷端復(fù)位，采用克氏針臨時固定。于髖關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)皮轉(zhuǎn)入3枚導(dǎo)針，X線透視觀察位置良好后，通過3枚導(dǎo)針置入3枚空心加壓螺釘。垂直跨過骨折線在股骨頸處鑿取1.0 cm×4.0 cm骨槽，并在骨槽兩側(cè)用1.0 mm克氏針鉆孔預(yù)置縫合線捆綁骨瓣。修剪骨瓣，將骨瓣輕輕擊入骨槽內(nèi)，使之與外側(cè)骨質(zhì)平齊，屈伸外展髖關(guān)節(jié)并觀察骨瓣，盡量使骨瓣不阻擋髖關(guān)節(jié)活動。采用預(yù)置縫合線縫合捆綁骨瓣。術(shù)后采用皮牽引固定4周。定期X線片復(fù)查，直至股骨頸骨折骨性愈合，開始扶拐逐漸負重。

2 結(jié)果

本組25例平均隨訪3.5年，骨折均愈合，無股骨頭壞死發(fā)生。多數(shù)患者最終除外展活動輕度受限外，髖關(guān)節(jié)活動良好。25例髖關(guān)節(jié)均無疼痛，恢復(fù)日常生活，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評定均為優(yōu)良。

3 討論

青壯年股骨頸骨折多是由嚴重的暴力性損傷導(dǎo)致，這種損傷機制決定了青壯年股骨頸骨折更多的為移位顯著的GardenⅢ型和Ⅳ型骨折[2]。在治療上存在兩個棘手的問題，一個是股骨頭壞死，另一個是骨折不愈合。股骨頸骨折后對于血供的破壞來源于兩方面[3]：⑴骨折本身的破壞性：股骨頸骨折對于股骨頭的血供有著破壞性的影響，骨折移位程度與主要血供系統(tǒng)的損傷密切相關(guān)，即股骨頸骨折移位越嚴重，對股骨頸及股骨頭血供破壞越嚴重。⑵關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓升高，部分股骨頸骨折患者往往不伴有關(guān)節(jié)囊損傷，關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血會逐步導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高，并使得關(guān)節(jié)囊內(nèi)回流靜脈閉塞，從而影響股骨頸上部的系膜反折動脈血。由于青壯年股骨頸骨折多為高能量損傷，遭受強大的暴力作用，骨折多為粉碎性，且移位嚴重，出血較多，股骨頭血供破壞顯著，易發(fā)生股骨頭壞死和骨折不愈合。據(jù)報道青壯年股骨頸骨折患者股骨頭壞死率及骨不愈合率大于老年患者[4]，我們采用縫匠肌肌骨瓣移植重建股骨頸及股骨頭血供，在股骨頭血供遭到破壞后，使股骨頭的血供恢復(fù)，同時有利于骨折的愈合。骨瓣血供由縫匠肌及其營養(yǎng)血管提供，血供來源可靠[5]。骨塊切取的量不受限制，易于修剪，由于骨塊切取足量，骨塊可稍大于骨槽，安放骨塊時可輕輕擊入骨槽，使骨塊插入股骨頭內(nèi)，有利于血供的重建。由于骨塊與周圍骨質(zhì)緊密鑲嵌，只用縫合線固定即可。

骨折愈合還取決于骨折斷端良好的復(fù)位和堅強穩(wěn)定的固定[6]。我們采用切開復(fù)位，直視下對位力求準(zhǔn)確良好，最大程度獲得良好的固定。隨著人工關(guān)節(jié)假體置換技術(shù)的發(fā)展，有些醫(yī)院將假體置換作為治療股骨頸骨折的一種方法[7]，但假體置換有許多并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)脫位、磨損、松動、感染、使用年限等，尤其在青壯年股骨頸骨折，由于術(shù)后活動量大，假體使用的時間短于老年人，采用縫匠肌肌骨瓣移植切開復(fù)位內(nèi)固定治療可以最大限度避免以上并發(fā)癥，是治療青壯年股骨頸骨折較理想的一種方法。

[1]張長青，侯春林，顧立強，等.青壯年股骨頸骨折的顯微外科治療專家共識[J].中華顯微外科雜志，2016，39（3）：209-212.

[2]郭秀生，王小健，蘇云星，等.股方肌骨瓣治療國人青壯年股骨頸骨折療效的Meta分析[J].中華顯微外科雜志，2016，39(5):457-460.

[3]楊火發(fā),郭應(yīng)林,聶文波，等.縫匠肌骨瓣移植術(shù)與加壓螺紋釘聯(lián)合治療中青年股骨頸骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006，20(11):1073-1075.

[4]魏若曄,蘇權(quán),喬建陽，等.切開復(fù)位加壓空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣植骨治療青壯年股骨頸骨折[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(24):5433-5434.

[5]周力,裴葆青,呂坤,等.股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定手術(shù)參數(shù)規(guī)劃與評價分析系統(tǒng)的研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(1):58.

[6]龔渭波,段祥林,姚正國，等.縫匠肌蒂髂骨瓣及加壓螺釘在中青年股骨頸骨折中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2007,21(12):1386-1387.

[7]方占昌，付艷鵬.青壯年股骨頸骨折治療方法分析[J].中外健康文摘，2010,32（7）：187-188.