陳文，何志軍，田莉，叢海波

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.威海市中心醫(yī)院，山東 威海 264400）

外踝上穿支皮瓣由Masquelet等[1]于1988年進行報道。由于該皮瓣具有皮質(zhì)較好，血管較恒定，是非重要血管，并且位于下肢的非承重部位，皮瓣成活率高等優(yōu)點，臨床廣泛用于順行或逆行修復小腿尤其足踝部創(chuàng)面的皮膚軟組織缺損，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例；年齡27～65歲，平均46.5歲。脛腓骨骨折術后內(nèi)固定物外露1例，刮傷3例，車禍傷5例，重物砸傷4例。其中小腿下段及踝關節(jié)前側(cè)皮膚缺損伴肌腱、脛骨、腓骨外露5例，踝關節(jié)前方及足背皮膚缺損3例，足外側(cè)皮膚缺損3例，踝關節(jié)內(nèi)側(cè)及足內(nèi)側(cè)皮膚缺損2例。切取皮瓣面積為5.0 cm×3.0 cm～13.0 cm×7.0 cm，穿支血管蒂長1.5～3.0 cm。5例將腓淺神經(jīng)斷端與受區(qū)感覺神經(jīng)接合。

1.2 手術方法

術前準備患者入院后根據(jù)受傷時間、傷口污染情況及皮膚缺損的大小決定治療方案。如傷后8 h急診入院，創(chuàng)面輕度污染，周圍軟組織良好，不伴有脛腓骨骨折，經(jīng)Ⅰ期徹底清創(chuàng)后能變成清潔創(chuàng)面的，給予急診皮瓣修復術。如傷后創(chuàng)面污染嚴重，周圍軟組織挫傷嚴重，伴有明顯骨折，難以判斷軟組織損傷界限，或入院時就伴有軟組織感染的患者，則需要Ⅰ期清創(chuàng)，VSD治療至少1周，待創(chuàng)面清潔后Ⅱ期行皮瓣修復。術前多普勒血流探測儀在外踝上約5.0 cm處測定腓動脈最大穿支的位置并標記，以此為皮瓣軸點。

皮瓣的設計及切取在外踝下2.0 cm處標記，確定為皮瓣的下限，該平面切取的皮瓣包括了整個腓動脈外踝上穿支的升支，皮瓣前緣達脛骨嵴，后緣至腓骨后緣。皮瓣切取面積比受區(qū)的皮膚缺損大1.0～2.0 cm。Masquelet報道皮瓣最大切取面積達18.0 cm×9.0 cm。在成人降支的血管蒂最長可達8.0 cm以上，并應包括寬1.5 cm以上的筋膜蒂以保證安全[2]。根據(jù)受區(qū)大小設計好皮瓣，先取皮瓣前緣切口，切開皮膚直達深筋膜，沿深筋膜下銳性分離并向后掀起皮瓣，至趾長伸肌與腓骨短肌之間的肌間隔時分離要細致，觀察或觸摸腓動脈終末穿支部位，找到該血管后要注意保護，避免損傷該血管，影響皮瓣成活。血管內(nèi)側(cè)可見腓淺神經(jīng)斜行穿過。然后切開皮瓣后上緣，沿深筋膜深層分離，與前方匯合。若要修復小腿中下段的皮膚缺損，則需要帶血管蒂的順行皮瓣，此時應保留腓動脈穿支的動脈干為血管蒂，向遠端分離皮瓣，結扎腓動脈的降支。如修復足部創(chuàng)面，則需要帶血管蒂的逆行皮瓣，此時應結扎腓動脈主干，以腓動脈穿支的降支為血管蒂，向遠端分離，以達到需要的長度。切取皮瓣后根據(jù)修復創(chuàng)面的位置，將皮瓣旋轉(zhuǎn)小于180°經(jīng)明道覆蓋受區(qū)創(chuàng)面。如切取皮瓣較小，供區(qū)皮膚張力較小，可直接縫合，否則需取自體中厚皮片打包加壓包扎。

術后處理術后用石膏托固定踝關節(jié)于功能位，抬高患肢，告知患者要防止皮瓣受壓迫性刺激。給予烤燈照射，保持室溫在25℃～30℃，防止溫度過低出現(xiàn)血管痙攣等。常規(guī)使用抗感染、抗痙攣、抗血栓藥物5～7 d，密切觀察皮瓣血運，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙及時處理。

2 結果

本組13例，術后12例皮瓣全部成活，無腫脹及瘀血發(fā)生，1例出現(xiàn)術后腫脹，靜脈回流不暢，給予蒂部拆線減壓，用20 mL注射器于皮瓣遠端多處刺破表皮，減輕靜脈血瘀積后好轉(zhuǎn)，Ⅰ期甲級愈合。術后隨訪6～12個月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，皮瓣色澤與周圍皮膚相近，無臃腫，外觀較為滿意。5例接合神經(jīng)感覺恢復較好，其余7例恢復部分感覺。

3 討論

3.1 皮瓣的解剖學基礎

小腿外側(cè)下1/3皮膚的血液供應是來自腓動脈的終末穿支[3]，該穿支在外踝上5.0cm處較恒定地發(fā)出。外踝上皮瓣利用小腿非持重部位的非主要血管腓動脈穿支作為皮瓣的血供來源，其血管恒定，血運豐富，且腓動脈與周圍筋膜血管網(wǎng)有恒定吻合[4]，因此該皮瓣有可靠的解剖學基礎。腓動脈在小腿橫韌帶下緣穿出皮支，并分為升、降兩支。升支于趾長伸肌和腓骨短肌肌間隔中，下行穿過深筋膜達皮下，供給小腿外側(cè)下段1/2的皮膚，相當于小腿下1/2從脛骨嵴到腓骨后緣的皮膚，其長16.0～23.0cm，寬度7.0～12.0cm[5]；降支位于踝前深筋膜下的疏松結締組織內(nèi)，下行過程中與脛前動脈形成吻合支，在足部形成終末支，與其周圍動脈吻合成動脈網(wǎng)。腓動脈終末穿支及升降支均有伴行靜脈，終末穿支約有兩根伴行靜脈。腓淺神經(jīng)常于小腿中下1/3處趾長伸肌與腓骨長短肌之間穿出，支配該區(qū)域感覺。本組5例將腓淺神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)相接合。

3.2 外踝上穿支皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴外踝上皮膚較薄，皮瓣膚色與周圍、足踝部皮膚相近，外觀良好，無明顯臃腫，供區(qū)較為隱蔽；⑵皮瓣有恒定的血供來源，切取范圍較大，可達18.0 cm×9.0cm，將皮瓣旋轉(zhuǎn)點下移至外踝尖，可修復足背遠端的皮膚缺損；⑶皮瓣血管恒定，易于臨床操作，不需要顯微外科基礎，手術時間短；⑷為非持重部位的非重要血管，切取后對供區(qū)的損傷小。

缺點：⑴皮瓣切取較寬時供區(qū)不能直接縫合，需大面積植皮，在外踝尖處植皮會形成瘢痕；⑵感覺恢復較差，供區(qū)可能會發(fā)生痛性神經(jīng)瘤。

3.3 手術注意事項

⑴供應皮瓣的血管存在一定的變異，術前用多普勒測定腓動脈穿支皮膚穿出點，并作以標記，切不可盲目切取皮瓣。對于小腿及足踝部大面積損傷的病例，術前更應充分仔細地測定，判斷損傷是否累及腓動脈穿支。手術操作過程要仔細，動作輕柔，避免損傷升降支血管。⑵切取皮瓣前緣不超過脛骨嵴，后緣不得超過腓骨后緣。⑶受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)要徹底，避免術后皮瓣愈合不良或皮瓣壞死。根據(jù)受區(qū)缺損大小設計皮瓣，皮瓣略大于受區(qū)創(chuàng)面的15%～20%，確保皮瓣轉(zhuǎn)移后無張力縫合。⑷切取皮瓣時要注意保護腓淺神經(jīng)，避免損傷，若切取皮瓣較大，可于皮瓣近端快刀切斷腓淺神經(jīng)，并注意保護，皮瓣轉(zhuǎn)移后將該神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)接合，以恢復皮膚感覺。切取皮瓣時，攜帶2.0～3.0 cm的筋膜蒂，可以加強靜脈回流，預防靜脈危象的發(fā)生。⑸皮瓣均經(jīng)開放隧道轉(zhuǎn)移。供區(qū)植皮打包范圍應在皮瓣軸點以外，以確保皮瓣蒂部血管不受壓迫，影響皮瓣血運。

[1]Masquelet AC,Beveridge J,Romana C,et al.The lateral supramalleolar flap[J].Plast Reconstr Surg,1988,81(1):74-81.

[2]鄭寧，肖代坤，蘇國禮，等.外踝上皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，1998，21(3)：186.

[3]Lee JH,Chung DW.Reverse lateral supramalleolar adipofascial flap and skin grafting for one-stage soft tissue reconstruction of foot and anklejoint[J].Microsurgery，2010，30(6)：423-429.

[4]鐘世鎮(zhèn)，徐達傳.小腿和足外側(cè)部有關皮瓣的解剖學依據(jù)[J].中國臨床解剖學雜志，1990，8（2）：93-96.

[5]吳偉熾，黃東，牛國慶，等.外踝上穿支皮瓣解剖分析與臨床應用[J].實用手外科雜志，2014，28(1)：13-15.