關(guān)大鵬，巨積輝，劉勇，石衛(wèi)軍，張?jiān)虑?/p>

（1.蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 麻醉科，江蘇 蘇州 215104；2.手外科）

屈肌腱粘連在臨床上較常見，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行屈肌腱粘連松解手術(shù)是治療屈肌腱粘連最為有效的方法，但是術(shù)中感覺及運(yùn)動神經(jīng)均被阻滯，肌腱松解效果沒有一個客觀的指標(biāo)來進(jìn)行判斷[1]。2008年3月-2012年3月對我院收治的76例屈肌腱粘連患者行肌腱松解術(shù)治療，利用羅哌卡因具有運(yùn)動感覺分離、麻醉作用時間長等特性，將其作為麻醉藥物，比較超聲引導(dǎo)和傳統(tǒng)方法兩種不同給藥途徑的麻醉效果，術(shù)中依據(jù)患指的主動屈曲情況來判斷手術(shù)松解的效果，取得了較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集2008年3月-2012年3月病例76例，男45例，女31例；年齡18～54歲，平均29歲，體重45～85 Kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，均選擇在腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。隨機(jī)將患者分為超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯組（A組）和傳統(tǒng)法臂叢神經(jīng)阻滯組（B組），其中A組36例，B組40例。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖及血氧飽和度。麻醉藥均為0.15%鹽酸羅哌卡因，劑量為20 mL。A組在超聲引導(dǎo)（邁瑞公司M 5便攜式彩色多普勒超聲）下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，被阻滯的上肢外展90°，用內(nèi)有耦合劑的無菌手套包裹高頻超聲探頭，在胸大肌與腋窩交界處沿腋動脈的橫斷面進(jìn)行掃描，通過彩色多普勒及脈沖多普勒判斷腋動脈、腋靜脈，對其周圍進(jìn)行探測，在明確肌肉、動靜脈和臂叢神經(jīng)各束的關(guān)系后，調(diào)整探頭位置使其位于動脈的正上方。穿刺針采用德國貝朗20G靜脈留置針導(dǎo)引針，用延長管與注射器連接，穿刺針從探頭外側(cè)進(jìn)入，采取平面內(nèi)進(jìn)針法，在超聲圖像指引下依次對尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)實(shí)施阻滯，回抽無血注入局麻藥，使藥液盡量包繞目標(biāo)神經(jīng)，每條神經(jīng)周圍注入藥液5mL，總量20mL。B組在腋動脈搏動最高點(diǎn)處進(jìn)針，回抽無血，注入藥液20 mL。所有病例麻醉操作和效果評定均由同一麻醉醫(yī)師完成。統(tǒng)計記錄兩組感覺神經(jīng)與運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況。

1.3 手術(shù)方法

臂叢感覺神經(jīng)阻滯起效后，于手指掌側(cè)“鋸齒”狀切口下進(jìn)行手術(shù)。切開皮膚，暴露皮下組織，自遠(yuǎn)近端暴露屈指腱鞘，用尖刀片采用“會師”法向肌腱粘連部位做銳性分離，切開部分腱鞘，注意保留部分滑車，以防術(shù)后出現(xiàn)“弓弦”樣隆起。用肌腱牽引鉗卷狀牽引肌腱近端，檢查近端肌腱的彈性，彈性良好說明松解較徹底，再用同法牽引遠(yuǎn)端肌腱，使手指能夠完全屈曲至術(shù)前檢查的最大被動活動度。此時囑患者主動屈曲手指，患指能夠完全主動屈曲則說明松解完全、徹底，患指不能完全主動屈曲或屈曲角度明顯小于麻醉狀態(tài)下的其他手指，則說明松解不夠徹底，需重新松解。若每個手指屈曲狀態(tài)均小，則要考慮是不是運(yùn)動神經(jīng)也受到阻滯，用此法就不能判斷肌腱松解的效果。松解完全后，放開止血帶，徹底止血后閉合手術(shù)切口，再次囑患者主動屈曲手指并觀察手指屈曲情況，判斷療效好者，手術(shù)結(jié)束，療效不佳者，拆除縫線觀察是否為皮膚或血腫等原因并相應(yīng)處理。

1.4 感覺阻滯評估

注藥完畢后用針尖刺手及上肢皮膚，根據(jù)痛覺減退、消失時間測定麻醉起效時間、作用時間和作用完全率。采用VAS評分用于痛覺的評估：0分表示無痛，小于3分為良好，3～4分基本滿意，大于6分為差，10分劇痛。

1.5 運(yùn)動阻滯評估

采用Bromage改良法評估，麻醉完成后15 min、手術(shù)開始15 min和45 min時運(yùn)動阻滯情況。評定標(biāo)準(zhǔn)6級：0級無運(yùn)動阻滯；1級感上肢沉重；2級不能抬肩但能屈肘；3級不能屈肘；4級不能屈腕；5級不能活動手指。

按肌力Lovett分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，麻醉完成后15min、手術(shù)開始15min和45min時運(yùn)動阻滯情況。評定標(biāo)準(zhǔn)分6級：0級：無肌肉收縮；l級：肌肉有輕微收縮表現(xiàn)，但無關(guān)節(jié)活動；2級：在無地心引力時可完成全幅關(guān)節(jié)活動；3級：抗地心引力時能完成全幅關(guān)節(jié)活動；4級：能抗一定的阻力完成全幅關(guān)節(jié)活動；5級：能抗強(qiáng)阻力完成全幅關(guān)節(jié)活動。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)及組間比較均采用單因數(shù)方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例的例數(shù)、年齡、體重和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組麻醉起效時間為（11.3±3.4）min，B 組麻醉起效時間為（19.9±4.1）min，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；A組感覺神經(jīng)阻滯維持時間（85.7±13.6）min、鎮(zhèn)痛時間（245±11.4）min，B組感覺神經(jīng)阻滯維持時間（61.7±13.6） min、鎮(zhèn)痛時間（154±10.2）min，二者有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表1）。A組VAS評分在15 min，30 min，1 h時均低于 B組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。A組1例加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥后完成手術(shù)，麻醉效果滿意；B組14例麻醉完成30min后VAS評分＞6分，加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或再次行臂叢神經(jīng)阻滯后完成手術(shù)。A組術(shù)中33例松解指主動屈曲效果滿意，能夠判斷肌腱松解是否完全徹底，3例主動屈曲效果不滿意，無法判斷肌腱松解的程度。術(shù)中總主動關(guān)節(jié)活動度為210°～270°，平均為248°；B組35例術(shù)中松解指主動屈曲效果滿意，5例不滿意。術(shù)中總主動關(guān)節(jié)活動度205°～265°，平均為240°。運(yùn)動阻滯A組與B組比較無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)（表 3）。術(shù)后隨訪，76例松解指的關(guān)節(jié)主動屈曲活動度均較術(shù)前有改善，A組總的關(guān)節(jié)活動度為145°～270°，平均為228°；B組總的關(guān)節(jié)活動度為130°～265°，平均為 207°。

表1 兩組感覺阻滯情況比較（例，min）（±s）

表1 兩組感覺阻滯情況比較（例，min）（±s）

注：與B組比較，P＜0.05

例數(shù) 起效時間 維持時間 鎮(zhèn)痛時間 總有效率（%）A組 36 11.3±3.4 85.7±13.6 245±11.4 99 B組 40 19.9±4.1 61.7±13.6 154±10.2 65

表2 兩組注藥后三個時間點(diǎn)VAS評分比較（±s）

表2 兩組注藥后三個時間點(diǎn)VAS評分比較（±s）

注：與B組比較，P＜0.05

例數(shù) 10 min 30 min 1 h A 組 36 2.3±0.4 1.2±0.6 2.0±0.4 B 組 40 5.9±1.1 3.7±0.2 4.1±0.7

表3 兩組運(yùn)動阻滯情況評估（±s）

表3 兩組運(yùn)動阻滯情況評估（±s）

注：與B組比較，P＞0.05

例數(shù) 麻醉完成后15 min手術(shù)開始15 min手術(shù)開始45 min A組 36 0.9±1.4 0.9±1.4 1.2±1.5 B組 40 0.6±1.1 0.7±1.2 1.3±1.5

3 討論

屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后粘連是影響手功能恢復(fù)的主要原因，松解手術(shù)是治療屈肌腱粘連最為有效的方法，因常規(guī)臂叢麻醉阻滯感覺神經(jīng)的同時也阻滯運(yùn)動神經(jīng)，致使術(shù)中的肌腱松解效果往往取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)[2]。屈肌腱粘連松解術(shù)后發(fā)生再次粘連的病例并不少見，且粘連更為廣泛嚴(yán)重[3]，因此對于肌腱粘連手術(shù)應(yīng)尤為慎重，確保手術(shù)效果[4]。張?jiān)诺萚5]報道了在應(yīng)用動靜分離阻滯麻醉的情況下，術(shù)者根據(jù)手術(shù)需要讓患者主動伸屈患指，根據(jù)伸屈程度調(diào)整移植肌腱長度使張力和松緊度更符合生理要求，從而有效預(yù)防肌腱的粘連，其中麻醉藥物為低濃度羅哌卡因。肖實(shí)等[6]認(rèn)為0.2%羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，就能夠達(dá)到運(yùn)動與感覺分離，減少羅哌卡因用量可以避免藥物毒性反應(yīng)或并發(fā)癥。我們采用0.15%鹽酸羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下行腋路法臂叢神經(jīng)阻滯，可以明確地阻滯到單一的神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)感覺與運(yùn)動分離，取得較好的效果。術(shù)中囑患者主動屈曲手指，患指能夠完全主動屈曲則說明松解完全、徹底，患指不能完全主動屈曲或者屈曲角度明顯小于麻醉狀態(tài)下的其他手指，則說明松解不夠徹底，需要重新松解。若每個手指屈曲狀態(tài)均小，則要考慮是不是運(yùn)動神經(jīng)也受到阻滯，用此法就不能判斷肌腱松解的效果。術(shù)后隨訪，76例松解指的關(guān)節(jié)主動屈曲活動度均較術(shù)前有改善。

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯一針穿刺需反復(fù)尋找異感，對于不合作的患者或麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，經(jīng)常遇到麻醉效果不佳而增加局部麻醉藥量，使藥物毒性或并發(fā)癥增加的情況。高濃度的局麻藥又往往阻滯運(yùn)動神經(jīng)，對手外科某些需要觀察手指運(yùn)動的手術(shù)造成不便。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)能提高穿刺成功率并可以減少并發(fā)癥[7]，而腋路法起效時間較短，并發(fā)癥的發(fā)生率低[8]。本研究結(jié)果顯示A組麻醉效果比B組好，A組總有效率為99%，B組總有效率65%，與李挺等[9]的研究結(jié)果一致。表明在局麻藥濃度和劑量較低時，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯效果更為確切。因?yàn)槌曉趯?shí)時可視引導(dǎo)下，臂叢神經(jīng)的分布、針頭刺入過程和局麻藥的擴(kuò)散均可實(shí)時可視，即便是1 mL的局麻藥向非目標(biāo)組織擴(kuò)散也可發(fā)現(xiàn)，這就顯著提高麻醉效果和安全性[10]，使得較低濃度羅哌卡因阻滯時動靜分離的特性得以體現(xiàn)。McClellan等[11]研究顯示，羅哌卡因低濃度時可產(chǎn)生感覺阻滯，僅伴局限的非進(jìn)行性的運(yùn)動神經(jīng)阻滯。大量動物實(shí)驗(yàn)及臨床用藥表明，羅哌卡因?qū)Ω杏X-運(yùn)動神經(jīng)阻滯具有明顯分離的特性，尤其在低濃度時，對感覺神經(jīng)纖維阻滯重而對運(yùn)動神經(jīng)纖維阻滯輕，利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。低濃度羅哌卡因能更快速地阻滯感覺神經(jīng)，所以低濃度羅哌卡因的分離阻滯效果較好，有益于臨床上僅需無痛而不需運(yùn)動神經(jīng)阻滯的手術(shù)。

本方法使用0.15%羅哌卡因20 mL進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，相比顧晨桃等[12]報道，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因（30 mL）臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效濃度為0.436%，局麻藥用量減少了近80%，因此藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，并且更低濃度的局麻藥產(chǎn)生了較好的感覺-運(yùn)動分離阻滯[13]，并使得手術(shù)窗時間延長[14]。然而臂叢神經(jīng)阻滯效果、起效和維持時間的關(guān)鍵因素是局麻藥的濃度和容量[15]，本方法麻醉阻滯時間相對較短（感覺阻滯維持時間（85.7±13.6）min、鎮(zhèn)痛時間（245±11.4）min，手術(shù)持續(xù) 30～90 min，與藥物濃度低直接相關(guān)，不利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但用于屈肌腱粘連松解手術(shù)能獲得較滿意的麻醉效果，且醫(yī)師可在術(shù)中直接判斷手術(shù)松解效果，有一定的臨床推廣意義。

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