吳超 ， 江起庭

（1.南京高新醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210000；2.南京邦德骨科醫(yī)院 手足外科，江蘇 南京 210018；3.巢湖紫晨手外科醫(yī)院 手外科中心，安徽 巢湖 238000）

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，是臨床最常見和最需緊急處理的疼痛，若未能在初始狀態(tài)下被充分控制，可能發(fā)展為慢性疼痛[1]。手外科手術(shù)圍手術(shù)期疼痛的預防和控制對患者術(shù)后各項功能恢復更是至關(guān)重要的，良好的鎮(zhèn)痛不僅可減輕或防止患者因疼痛產(chǎn)生的一系列應激反應，還有利于患肢功能鍛煉，促進術(shù)后功能恢復。

氟比洛芬酯是一種新型的以脂微球為藥物載體的靜脈注射用非甾體類抗炎藥。能選擇性地聚集在手術(shù)切口、腫瘤部位和血管損傷部位，迅速釋放氟比洛芬乙酸乙酯，后者被血中酯酶水解成活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬。氟比洛芬能夠抑制前列腺素的合成，從而達到消炎、鎮(zhèn)痛的作用[2]。由于氟比洛芬酯具有靶向性，且無呼吸抑制等阿片相關(guān)不良反應，因此在圍手術(shù)期疼痛管理中被廣泛應用，且療效確切。近兩三年來，有關(guān)氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛研究較多，涉及骨科、腹腔鏡、胸腔鏡等手術(shù)，但所得結(jié)果并不一致[3，4]。故本文主要是研究氟比洛芬酯預防性鎮(zhèn)痛對手外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年2月-2015年12月?lián)衿谛腥砺樽硐率滞饪剖中g(shù)治療的患者100例，按照是否采用氟比洛芬酯預防性鎮(zhèn)痛將其分為為實驗組和對照組，每組各50例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：年齡小于85歲；擇期行全身麻醉下骨科手術(shù)；美國麻醉協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；知情并同意參加研究；術(shù)前教育后能夠配合疼痛評估。

排除標準：⑴有嚴重心理問題、精神病史者；⑵有嚴重基礎(chǔ)性疾病者，如：心血管疾病，重度高血壓，肝、腎功能不全，消化道潰瘍病史，支氣管哮喘，凝血功能障礙等；⑶慢性疼痛病史、吸毒史、藥物依賴者；⑷對鎮(zhèn)痛藥物任何一種成分過敏者；⑸24 h內(nèi)使用其他鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)前1周內(nèi)曾使用或正使用喹諾酮類抗生素者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

實驗組在切皮前15 min緩慢靜脈注射氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H 20041508）50 mg+0.9%氯化鈉溶液100 mL；對照組予0.9%氯化鈉溶液100 mL。

術(shù)中給予鹽酸羅哌卡因注射液（瑞典阿斯利康制藥有限公司，批準文號：進口藥品注冊證號H 20100105）150 mg+嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥廠，批準文號：國藥準字H 21022436）5 mg+鹽酸腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H 31021062）0.3 mL+0.9%氯化鈉溶液，將上述藥物配制成100 mL混合液，靜脈滴注。

表2 兩組靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)的VAS評分

術(shù)后兩組患者均接受骨科常規(guī)治療及護理，于術(shù)后第1天晨起分別予氟比洛芬酯注射液100mg，bid，持續(xù)3 d。使用鹽酸哌替啶作為爆發(fā)痛（VAS＞7）解救藥物，一次25～50 mg。

1.3.2 療效判定標準

采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估患者手術(shù)結(jié)束后6 h，24 h，48 h和72 h靜息狀態(tài)及活動狀態(tài)下疼痛。活動狀態(tài)下疼痛包括深呼吸、翻身、咳嗽等非強迫性康復運動時的疼痛及換藥等操作性疼痛。VAS評分量表是一條長10 cm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛強度標定相應的位置。觀察并記錄患者72 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛情況；記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生情況；記錄患者對此次手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。滿意度共分為5分：1分代表非常不滿意；2分代表不滿意；3分代表一般滿意；4分代表滿意；5分代表非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用STATA 12.1軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行組間比較。計數(shù)資料采用交叉分組下的頻數(shù)分析統(tǒng)計百分比，采用多因素方差分析比較差異，經(jīng)Mauchly球型檢驗結(jié)果P＜0.05，滿足球形檢驗條件。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況對疼痛的影響

本研究共納入100例患者，男49例，女51例，年齡（43.3±19.5）歲，最大83歲，最小12歲。兩組患者基線情況見表1。性別和住院時長組間差異均無顯著性（P＞0.05），年齡與體重組間差異有顯著性（P＜0.05）。但經(jīng)多因素方差分析顯示，性別、年齡、住院天數(shù)及手術(shù)類型對術(shù)后疼痛評分無影響（P＞0.05）（表 1）。

2.2 兩組患者疼痛程度的比較

表 1 兩組基線情況（±s）

表 1 兩組基線情況（±s）

實驗組（n=50） 對照組（n=50） P值年齡（y） 49.7±16.6 36.8±20.3 0.0008性別（男/女） 34/16 33/17 0.832體重（kg） 67.5±12.8 57.0±13.0 0.0057住院時長（d） 19.4±22.8 30.7±36.3 0.0721

兩組術(shù)后72 h內(nèi)，實驗組和對照組靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)下VAS評分均值及標準差見表2。從表2結(jié)果可見，在術(shù)后 6 h，24 h，48 h，72 h，無論是靜息狀態(tài)還是運動狀態(tài)，實驗組的VAS疼痛評分均顯著低于對照組，即氟比洛芬酯預防性鎮(zhèn)痛的效果是肯定的，且對于活動性疼痛的效果優(yōu)于靜息痛。

3.3 兩組補救鎮(zhèn)痛情況比較

補救鎮(zhèn)痛具體情況見表3。實驗組術(shù)后僅有4例接受了哌替啶補救鎮(zhèn)痛，而對照組有22例需要補救鎮(zhèn)痛。實驗組哌替啶使用率顯著低于對照組，分別為 8%和 44%（P＜0.01）（表 3）。

表3 兩組補救鎮(zhèn)痛情況比較

2.4 兩組不良反應比較

兩組不良反應發(fā)生情況見表4。實驗組發(fā)生惡心2例，占4%；對照組發(fā)生惡心9例，占18%，實驗組發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.01）。實驗組發(fā)生嘔吐1例，占2%；對照組發(fā)生嘔吐15例，占30%，實驗組發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。由于對照組術(shù)后哌替啶使用率高于實驗組，故對照組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高于實驗組。所有病例均未出現(xiàn)上消化道并發(fā)癥（上消化道穿孔、梗阻或出血）和心血管事件。

表4 兩組不良反應發(fā)生率（n，%）

2.5 兩組患者滿意度比較

兩組患者對此次圍手術(shù)期疼痛管理的滿意度見表5。實驗組滿意度評分為4.06±0.10；對照組滿意度評分為3.16±0.15。實驗組滿意度顯著高于對照組（P＜0.01）(表 5)。

表5 兩組滿意度比較（n，%）

3 討論

現(xiàn)階段我國在圍手術(shù)期疼痛管理中大多數(shù)仍采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，雖然疼痛控制良好，但阿片相關(guān)不良反應，如惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘等十分常見，在一定程度上延長了住院時間?，F(xiàn)行指南[5]建議多模式鎮(zhèn)痛是為了在一定程度上減輕阿片的消耗量，加速康復外科（ERAS）推薦術(shù)前使用NSADI藥物起到預防性鎮(zhèn)痛目的[6]。隨著人們對加速康復外科的認識不斷深入，預防性鎮(zhèn)痛的觀念也逐漸被醫(yī)生接受。與超前鎮(zhèn)痛強調(diào)在切皮前給予鎮(zhèn)痛措施以降低手術(shù)帶來的炎性反應，提高痛閾值的觀念不同的是，預防性鎮(zhèn)痛強調(diào)鎮(zhèn)痛的治療時間由術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)化成持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。預防性鎮(zhèn)痛的目的在于最大程度地減少術(shù)中或術(shù)后敏化。而實現(xiàn)預防性鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵點一是能夠減少疼痛評分和/或減少麻醉藥的使用劑量；二是鎮(zhèn)痛應貫穿傷害性刺激的全過程（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），僅局限于疼痛產(chǎn)生之前的一個短時間的干預，不能達到這一目的[7]。

本研究選擇氟比洛芬酯作為預防性鎮(zhèn)痛的藥物原因有三：一是氟比洛芬酯具有靶向性，能夠迅速聚集到組織損傷處，促進包裹藥物的吸收，能夠滿足切皮前迅速鎮(zhèn)痛的目的；二是氟比洛芬酯具有搶先性，通過抑制外周和中樞前列腺素的生物合成，減弱有害刺激引起的外周和中樞敏化，提高痛閾，增強鎮(zhèn)痛效果[2]；三是氟比洛芬酯安全性高，用藥后24 h代謝產(chǎn)物約50%從尿液中排除，無體內(nèi)蓄積[8]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯注射液的起效時間為15 min，因此本研究選擇于切皮前15 min給予鎮(zhèn)痛措施，以阻滯外周損傷沖動向中樞傳遞，減低組織的疼痛敏感性，減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥遞質(zhì)的釋放。氟比洛芬酯的半衰期為5.8 h，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間可達8 h以上，因此患者術(shù)后6 h疼痛評分可清楚地反映出術(shù)前予氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果。此外，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇持續(xù)3 d予以氟比洛芬酯，也是為了鎮(zhèn)痛能夠完全覆蓋整個術(shù)后的鎮(zhèn)痛時間。

實施超前鎮(zhèn)痛必須要求麻醉效果良好，如手術(shù)過程中麻醉不全或麻醉藥的劑量不足均有可能無法阻止中樞敏化的形成，而達不到超前鎮(zhèn)痛的要求[9]。但如果在術(shù)中應用大量的阿片、非阿片類藥物，則無法排除術(shù)中用藥單獨評價超前鎮(zhèn)痛藥物。本研究兩組為平行組，且在術(shù)后麻醉時未選擇持續(xù)靜脈注射瑞芬太尼，而是選擇了羅哌卡因、嗎啡混合液麻醉，也是為了避免瑞芬太尼導致的痛覺過敏使術(shù)后6 h疼痛評估產(chǎn)生偏差[10]。此外，本研究的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案未選擇常規(guī)的芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛泵也是基于此原因。研究發(fā)現(xiàn)在大鼠中氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的作用呈劑量依賴關(guān)系[11]。本研究已明確氟比洛芬酯在患者當中具有明確的預防鎮(zhèn)痛效果，但在人體中的效果是否如同大鼠一樣也成劑量依賴性，則需進一步的研究。

氟比洛芬酯預防性鎮(zhèn)痛療效顯著，可顯著降低手外科手術(shù)術(shù)后疼痛評分，提高患者滿意度，且降低術(shù)后并發(fā)癥。

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