高蕊蕊，鄭慕華，張玉芳，何盈盈

（中國人民解放軍第464醫(yī)院 手術室，天津 300381）

止血帶在手部顯微外科手術中經常使用，能夠減少出血量，清晰手術視野，有利于手術操作，縮短手術時間，但在長時間使用止血帶時，患者常有止血帶處及遠端部位疼痛不適，煩躁體動，給麻醉管理及手術操作造成影響[1]。止血帶使用得當有利于手術順利進行，如若使用不當則會造成嚴重并發(fā)癥。2013年10月-2015年12月，我院對384例手部顯微外科手術患者應用電動氣壓止血帶，效果滿意，現報道如下。

1 一般資料

本組384例，男261例，女123例；年齡14～67歲。手術種類：斷掌再植術6例，斷腕再植術2例，斷指再植術187例，游離皮瓣移植術78例，前臂血管神經肌腱修復術43例，手部血管神經肌腱修復術68例。以上病例心肺腎功能均無異常。根據患者對手術刺激的反應，將麻醉效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：手術時完全無痛；良：手術時輕微疼痛，需輔以鎮(zhèn)靜藥；差：手術時劇烈疼痛，需追加臂叢神經阻滯，局部麻醉或輔助大量鎮(zhèn)痛藥方能完成手術。其中麻醉效果優(yōu)良者即為阻滯成功[2]。本組所選病例均為臂叢神經阻滯麻醉成功病例。手術時間：1.5～13.5 h。

2 止血帶并發(fā)癥

是指由于止血帶的使用而引發(fā)的一系列癥狀，主要包括皮膚損傷、軟組織及神經肌肉損傷、止血帶疼痛、止血帶麻痹、止血帶休克等。

⑴皮膚軟組織損傷：止血帶部位襯墊不平整，充氣后褶皺壓迫皮膚；止血帶尺寸不合適；未將止血帶周圍的碘酒脫干、滲入止血帶內層；止血帶壓力過大、充氣時間超長等，均可引起皮膚軟組織損傷。

⑵肌肉損傷：骨骼肌是缺血耐受性最差的組織。應用止血帶后，肢體因長時間缺血及再灌注有可能會發(fā)生單純缺血性損傷、缺血再灌注損傷、缺血再灌注后繼發(fā)性損傷。通過對缺血再灌注的整個過程觀察，可知缺血后微動脈的血管徑與初始狀態(tài)相比明顯狹窄，內皮細胞和白細胞腫脹，肌肉表面局限性的出血是缺血后的一個常見表現。

⑶神經損傷：最常見于上肢手術，從簡單的感覺異常到永久性癱瘓，不同患者神經損傷程度不同。缺血再灌注引起的神經損傷主要表現為神經血管周圍脫髓鞘和神經水腫，特別是卵磷脂水腫。其原因是神經外膜的微血管內皮細胞和外膜腫脹，使血管腔直徑變小和神經血流量難以恢復，從而造成血管周圍髓鞘選擇性損傷；另外，再灌注后的再氧合作用可刺激缺血受損的內皮細胞產生和釋放LPO(脂質過氧化物)，使含有大量不飽和脂肪酸的髓鞘成為氧自由基攻擊的目標。受壓神經隨壓力增加、時間延長，病理改變逐漸加重，而較低壓力持續(xù)時間延長造成的神經損傷比高壓力短時間受壓的損傷要嚴重的多。

⑷內臟損傷：肺臟是肢體缺血再灌注損傷的主要靶器官，肢體缺血再灌注可導致肺損傷，肺組織脂質過氧化增強，可立即發(fā)生致命的肺栓塞。肺臟缺血再灌注后，病理變化表現為急性肺充血、水腫、瘀血，大量炎性細胞浸潤，微循環(huán)栓塞和肺不張。

⑸止血帶疼痛、止血帶麻痹、止血帶休克[3]：止血帶疼痛是指由于止血帶的使用而引發(fā)的疼痛體驗，其發(fā)生機制尚沒有統(tǒng)一權威的解釋，可能是由于止血帶對神經及局部軟組織的直接壓迫而造成的損傷引發(fā)的疼痛，也可能是止血帶阻斷靜脈回流，造成遠端靜脈瘀血、組織缺氧水腫，導致大量的代謝產物堆積在大腿肌肉內，進而導致止血帶捆綁部位疼痛、腫脹，也可能是止血帶釋放瞬間，大量血液迅速充盈驅血后的組織器官，反應性過度血液灌注導致肢體腫脹，軟組織張力增加，進一步加重了疼痛。而止血帶充氣壓力不足，導致被動性瘀血，進而引發(fā)神經的出血性浸潤則會引發(fā)止血帶麻痹，另一方面，壓力過大或使用時間過長，也有可能導致止血帶麻痹。止血帶休克是指患者術前已大量失血或達休克臨界狀態(tài)或雙下肢使用止血帶后，血液可以維持在正常水平，而一旦放松止血帶，大量血液迅速充盈驅血后的肢體，血液再分配，血容量嚴重不足，機體有效循環(huán)血量突然減少，加之手術切口出血、滲血，從而引發(fā)休克；此外，松止血帶瞬間會驅動肢體血管突然擴張及無氧代謝產物經靜脈回流循環(huán)，抑制心肌收縮，亦可引發(fā)止血帶休克。

3 止血帶不良反應的原因分析

⑴止血效果不佳的原因：術前未能正確檢查止血帶是否漏氣；選用止血帶的型號不當；上止血帶時捆扎松緊不當；上止血帶的部位不當；止血帶充氣壓力不足；止血帶充氣前驅血操作不當。

⑵患者自覺疼痛、酸脹不適的原因：止血帶充氣時間過長；止血帶充氣壓力過大；患者耐受力差。

⑶止血帶捆扎部位皮膚瘀斑、水皰的原因：上止血帶部位未用襯墊保護皮膚，或應用太薄的襯墊保護；抬高肢體進行消毒，碘酒倒流至止血帶內層，此時，該處皮膚無法脫碘加上氣壓止血帶的壓力，容易造成皮膚灼傷[4]；止血帶充氣壓力過大擠壓局部皮膚軟組織，或因襯墊皺褶導致局部皮膚受力不均。

⑷止血帶休克的原因：止血帶放松過快，術中補液不足，有效循環(huán)血量減少。

4 止血帶不良反應的預防措施

4.1 正確評估患者和心理疏導

術前訪視內容中加入：使用止血帶的目的、優(yōu)點和重要性，從而使患者真正了解到手術中使用氣壓止血帶的作用，取得患者手術配合，幫助其減輕心理壓力。認真查看各項檢查報告結果和既往史、現病史，并查看患者需要使用電動氣壓止血帶的局部皮膚有無破損，嚴格掌握電動氣壓止血帶使用的適應證和禁忌證。對于不能驅血的肢體，替代驅血的方法是將患肢抬高90°持續(xù)10 min可達同樣的效果[5]。

4.2 止血效果不佳的預防措施

⑴術前檢查止血帶是否漏氣，預先充氣所需壓力的1/2檢查袖帶、接口是否漏氣。⑵術前選擇合適型號的止血帶，成人上肢一般選擇中號（800mm×68mm），根據患者高矮胖瘦更換其他型號。止血帶氣囊長度應能纏繞肢體兩周以上，在保證手術效果的同時盡量選擇寬的袖帶[6]，因為寬的止血帶和皮膚接觸面積增大，能以較小的壓力降低神經和軟組織的損傷[7]，止血帶接口朝上，避免污染無菌區(qū)，綁扎前驅盡止血帶袖帶中的空氣。⑶針對每個患者設定合適的充氣壓力：止血帶的設定壓力要根據患者年齡、局部皮膚軟組織薄厚、肢體周徑大小及肢體動脈收縮壓而定，上肢壓力可根據患者的血壓，用Y﹦1.432 SP－14 mmHg(SP指患者血壓的收縮壓)的公式進行計算。⑷上止血帶的正確部位，上肢是上臂近心端上1/3處，氣囊中間一定要壓在肢體內側，即肱動脈經過的部位同時避開中下段橈神經行走部位。⑸正確的驅血方法，驅血帶必須從肢體末端向肢體近端纏繞，即從手指向上臂方向螺旋形向上纏繞，直至上止血帶部位為止。⑹消毒鋪無菌巾單時，注意勿刺穿袖帶、充氣管，亦不要將充氣管夾閉，導致止血帶失效。

4.3 肢體皮膚形成瘀斑、水皰的預防措施

⑴首先上止血帶部位選擇合適型號的專用襯墊或綁上兩層紗布，使其平整再上止血帶，最后用綁帶固定，不宜滑脫。⑵患肢消毒時碘酒不能沾得過濕，以免倒流灼傷皮膚，上止血帶襯墊之前要把碘酒脫干凈。⑶保持肢體水平或略下垂體位。⑷術中改變體位或放松止血帶再次充氣前，需確認止血帶是否滑脫，及時糾正。

4.4 患者自覺疼痛、酸脹不適的預防措施

⑴選用合適型號的止血帶，止血帶的長度和寬度應個體化，在滿足手術需要的前提下，盡量使用寬止血帶，以緩解或減輕止血帶疼痛。⑵準確記錄充氣，嚴格控制壓力和使用時間，上肢應用止血帶的時限為60 min，若傷情較重，手術復雜，需要時間較長，可在達到止血帶時限后，臨時給予傷口包扎止血，放松止血帶暫時讓肢體恢復血流10～15 min后，再充氣至原有的壓力高度，開始第二次止血帶時限。若手術時間較長，可連續(xù)應用此法，但應盡量縮短連續(xù)使用止血帶的時間，以免產生不良后果。⑶若已達到上肢止血帶時限60 min，因手術需要暫時不能放氣，第一次使用止血帶時可適當延長10～20 min，做好患者解釋工作，取得配合，建議麻醉師升高麻醉平面，或靜脈給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使患者入睡。⑷一次臂叢神經阻滯麻醉的藥效時間6～8 h，若手術時間超過時限，手術仍未結束或仍需很長時間，根據止血帶不良反應情況，必要時協助麻醉醫(yī)生再次追加臂叢神經阻滯麻醉。

4.5 止血帶疼痛、麻痹、休克的預防措施

術中在科學有效管理止血帶的基礎上，協助麻醉醫(yī)生做好監(jiān)測生命體征、補液、心理護理等工作。止血帶時限到后，放氣前，對有潛在影響血壓的因素，如貧血或失血量過多者，需預防性應用小劑量麻黃素10～15 mg，以預防止血帶休克的發(fā)生，同時要適當加快補液速度以補充和維持有效循環(huán)血量；必須緩慢放氣，相對于常規(guī)的快速放松止血帶的方法，持續(xù)緩慢放松止血帶可減輕缺血組織的再灌注損傷[8]，放氣時應適當抬高患肢；若雙側肢體同時手術，雙側止血帶不可同時放氣，一般間隔10～15 min，以免過快放氣造成止血帶休克。2015年英國開展的一項雙盲隨機對照試驗結果指出，手顯微外科手術中，供氧能夠顯著減輕止血帶疼痛，尤其是在局部麻醉無效的情況下[9]。

5 結果

本組384例手部顯微外科手術患者中，止血不佳3例，肢體皮膚瘀斑、水皰5例，患者不良反應發(fā)生率為3.64%，優(yōu)良率為96.36%，效果良好。分析原因，止血帶不良反應的病例多發(fā)生在手術時間較長、需多次反復使用止血帶的患者。

6 討論

電動氣壓止血帶的應用有效地控制了術中出血量，確保切口無滲血，達到了術野清晰，方便術者操作，縮短手術時間等目的，并且在應用中安全可靠，操作靈活簡便，是保證無血手術理想的必備器材。但是長時間應用止血帶引起肢體疼痛不適，這種疼痛被描述為燒灼痛[10]、痙攣痛、麻木感，使患者煩躁，頻繁體動 ，難以堅持至手術完成。手顯微外科技術作為一門成熟的外科技術，在斷指再植、斷肢再植、創(chuàng)面缺損皮瓣修復等方面應用廣泛，成功地挽救了肢體功能，減輕受傷致殘等級；但是手顯微外科手術往往手術時間較長，操作精細，對于無血術野、患者配合度要求較高，這就對神經阻滯麻醉的成功率及止血帶的有效使用提出了較其他四肢手術更高的要求，因為即使稍微的體動都會極大影響手術醫(yī)生在顯微鏡下的顯微吻合操作，影響手術進程。術中使用氣壓止血帶雖然只是手術中諸多保障措施中的一個環(huán)節(jié)，但其使用正確與否直接關系到手術的質量和患者安全[11]。

通過本組病例經驗總結、查閱文獻并分析，我們認為止血帶不良反應的主要原因：止血帶的綁扎部位、綁扎操作、充氣壓力、充放氣時間以及因體位改變所致止血帶滑脫等因素。因此，手術室護士必須熟悉電動氣壓止血帶的性能，熟練掌握使用技巧，并規(guī)范操作，針對每個患者制訂個體化的止血帶壓力及針對性的護理措施，科學護理，使止血帶在手術中發(fā)揮有效的作用，減輕甚至杜絕止血帶不良反應，全程順利保障手顯微外科手術的順利進行。

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